Как и принципы лечения других солидных опухолей, хирургическое лечение рака пищевода должно достигать точного стадирования, уменьшения местного рецидива, продления выживаемости пациентов и улучшения качества их жизни путем радикальной хирургической резекции. Поэтому при рассмотрении хирургического подхода более важно сделать разумный выбор в сочетании с современным состоянием хирургического лечения, в дополнение к возможности резекции самой опухоли, для достижения терапевтических целей.
Значение депульпации
Как и при других солидных опухолях, при хирургическом лечении рака пищевода необходимо добиться точного стадирования, уменьшить количество местных рецидивов, продлить выживаемость пациентов и улучшить качество их жизни путем радикальной хирургической резекции. Поэтому при рассмотрении хирургического подхода, помимо возможности резекции самой опухоли, более важно сделать обоснованный выбор в сочетании с современным состоянием хирургического лечения для достижения терапевтических целей.
Большое количество клинических исследований показало, что ценность диссекции лимфатических узлов при раке пищевода отражается в следующих аспектах.
1. повышается точность хирургического патологического стадирования. В частности, 7-е издание UICC (Международного союза борьбы с раком) в 2009 году предложило классификацию N в зависимости от количества метастатических лимфатических узлов, поэтому для обеспечения точности стадирования необходимо очистить более 12 лимфатических узлов.
2. улучшилось понимание картины лимфатического метастазирования рака пищевода. Наиболее частыми группами метастатических лимфатических узлов при раке грудного отдела пищевода являются шейно-грудной узел ларингеальной ретролатеральной нервной цепи, верхний, средний и нижний пристеночный пищевод и кардия-левая желудочная артерия-абдоминальная артерия.
3. улучшается радикальность процедуры, уменьшается количество местных рецидивов после операции и улучшается долгосрочная выживаемость пациента. Сравнивая результаты диссекции лимфатических узлов и обычной эзофагэктомии, легко обнаружить, что частота местных рецидивов после двух- или трехпольной диссекции лимфатических узлов обычно не превышает 20%, тогда как после обычной операции она может достигать 30%-40%; 5-летняя выживаемость пациентов после трехпольной диссекции может достигать 40%-50%, тогда как после обычной операции она редко превышает 30%.
Фокус очистки
Лимфатические сосуды в подслизистой оболочке пищевода проходят продольно, в то время как лимфатические сосуды, оттекающие латерально к параэзофагеальным лимфатическим узлам, берут начало в пластинке преддверия и редко сообщаются друг с другом.
Метастазы в лимфатические узлы при ранней стадии рака пищевода, иннервирующего подслизистый слой, редко располагаются в непосредственной близости от опухолевого поражения, но чаще обнаруживаются в лимфатических узлах цепочки гортанных нервов у шейно-грудного перехода и в лимфатических узлах левой кардио-гастральной артерии у желудочно-пищеводного перехода.
Пути
Левосторонний грудной подход не позволяет очистить лимфатические узлы верхнего параэзофагеального и шейно-грудного перехода из-за обструкции дуги аорты и левых общих сонных и подключичных артерий. Тройной разрез при правом переднем грудном подходе также затрудняет полное удаление лимфатических узлов в верхнем средостении, особенно слева от трахеи, из-за ограничений переднебокового грудного разреза.
Напротив, правый задний наружный грудной разрез обеспечивает наилучшее обнажение верхних средостенных лимфатических узлов, а срединный эпигастральный разрез также помогает полностью удалить парапанкреатические лимфатические узлы вокруг ножки диафрагмы, поэтому подход Ivor-Lewis или McKeown через правый задний наружный грудной разрез в основном рекомендуется для системного иссечения лимфатических узлов в Китае и за рубежом.
В последние годы многие отделения в Китае и за рубежом начали экспериментировать с торако-лапароскопической или медиастиноскопической эзофагэктомией. Цель минимально инвазивной хирургии — уменьшить влияние хирургической травмы на функциональный статус пациента, и один из принципов заключается в том, что она должна достигать результатов, аналогичных результатам открытой хирургии. Хотя в настоящее время люмпэктомия не является столь же полной, как открытая операция, переход на люмпэктомию в отделениях, где люмпэктомия ранее выполнялась через левую сторону грудной клетки, может помочь улучшить тщательность иссечения лимфатических узлов, поскольку люмпэктомия обычно выполняется через правую сторону грудной клетки, что облегчает иссечение лимфатических узлов в средостении.
Область применения диссекции лимфатических узлов
Клинические исследования по диссекции лимфатических узлов при раке пищевода начались в 1980-х годах, при этом объем операции расширился от нижнего и среднего средостения и верхней части живота (традиционная двухпольная диссекция) до шейно-грудного перехода верхнего средостения (расширенная двухпольная диссекция) и позже до шеи (трехпольная диссекция), при этом в течение этого времени было много споров об объеме диссекции.
Хотя строгие проспективные рандомизированные контролируемые клинические исследования все еще отсутствуют, бесспорно, что чем больше объем диссекции, тем лучше хирургический результат, но вместе с ним возрастают хирургические риски, особенно частота шейного анастомотического свища, повреждения возвратного нерва гортани и респираторных осложнений после трехпольной диссекции, что влияет на восстановление пациента и послеоперационное качество жизни.
Поэтому рациональный выбор метода иссечения лимфатических узлов для обеспечения эффективности и снижения негативных последствий операции является ключевым вопросом, требующим решения.
В последние годы в стране и за рубежом были проведены некоторые исследования «селективного трехпольного клиренса», направленные на пациентов с высоким риском метастазирования шейных лимфатических узлов и позволяющие избежать травмы, вызванной ненужным расширением операции. Noguchi et al. попытались ввести понятие «sentinel lymph nodes», т.е. только дополнительная шейная дебридментация для случаев с интраоперационными метастазами в верхнем и среднем средостении; в последние годы мы достигли определенных результатов, выполняя селективную трехпольную дебридментацию под ультразвуковым наведением. Все это — новые тенденции, возникшие для обеспечения радикальности хирургического вмешательства при одновременном снижении риска операции и более рациональном лечении.
Влияние на прогноз
Метастазы в лимфатических узлах являются независимым прогностическим фактором, влияющим на долгосрочную выживаемость пациентов с раком пищевода после операции. Новое стадирование N-стадии отражается в уточнении метастазов в местные лимфатические узлы на классы N1, N2 и N3 в зависимости от количества метастазов.
Результаты нашей группы больных также показали, что 5-летняя выживаемость пациентов с различным количеством метастазов в лимфатических узлах значительно отличалась: 48%, 32%, 12% и 0% для пациентов с pN0, pN1, pN2 и pN3 соответственно; выживаемость пациентов без метастазов в лимфатических узлах, с одной группой метастазов в лимфатических узлах и двумя или более группами метастазов в лимфатических узлах также значительно отличалась: 48%, 38% и 11% соответственно, а 5-летняя выживаемость пациентов с метастазами в лимфатических узлах в одном поле, двух полях и трех полях была чрезвычайно различной. Разница в 5-летней выживаемости между пациентами с метастатическими лимфоузлами и пациентами с метастатическими лимфоузлами в одном, двух и трех полях была чрезвычайно значительной (34,2% против 12,1% против 0, P < 0,001).
Протяженность метастатических узлов лучше отражала степень прогрессирования опухоли, чем количество метастазов.
Это позволяет предположить, что обширные метастазы в лимфатических узлах указывают на то, что заболевание перешло из локального в системное и что хирургическая резекция в качестве местного лечения уже не является удовлетворительной, особенно в случаях с несколькими группами или даже несколькими полями поражения лимфатических узлов. Прогноз крайне неблагоприятен для больных с метастазами во всех трех областях: шея, грудь и брюшная полость.
Ввиду того, что трехпольное удаление является пределом хирургии рака пищевода, повышение точности предоперационной N-стадии и проведение на этой основе эффективной индукционной терапии, возможно, после снижения степени опухоли до хирургической резекции, является способом улучшения исхода местно-прогрессирующего рака пищевода.
В целом, иссечение лимфатических узлов является важным инструментом в хирургическом лечении рака пищевода. В недавно опубликованных «Рекомендациях по стандартизированной диагностике и лечению рака пищевода в Китае» говорится, что показаниями к операции при сквамозном раке пищевода грудного сегмента должны быть заболевания с метастазами не более чем в шести лимфатических узлах (N0-2); в то время как в новой системе стадирования заболевания стадия IIIC и выше четко указана как противопоказание к операции, особенно для больных с множественными группами, множественными полями и метастазами в нескольких лимфатических узлах (N3).
В то же время в Руководстве четко указано, что диссекция лимфатических узлов повышает точность стадирования, продлевает местный контроль над опухолью и улучшает показатели излечения, но неограниченное расширение хирургического вмешательства контрпродуктивно в местнораспространенных случаях с обширными метастазами в лимфатических узлах. Выбор стандартизированной и обоснованной диссекции лимфатических узлов в соответствии с анатомическими и биологическими характеристиками опухоли при раке пищевода является ключом к улучшению исхода рака пищевода.