В последние годы, благодаря постоянному прогрессу технологии трехмерной маркировки, технология катетерной абляции фибрилляции предсердий постепенно совершенствовалась и постепенно распространялась на низовые больницы, а не только на крупные центры аритмии. Однако из-за того, что механизм фибрилляции предсердий до сих пор неясен, процент успешных результатов абляции остается низким, а частота рецидивов относительно высокой, особенно в случае персистирующей фибрилляции предсердий, а однократный успех абляции составляет менее 50%, что значительно ограничивает дальнейшее развитие этой технологии. Дальнейшее развитие. Вопрос о том, как еще больше повысить успешность катетерной абляции и снизить частоту рецидивов, является актуальным для электрофизиологов. В настоящее время стратегия абляции при пароксизмальной МА четко определена и заключается в полной изоляции легочных вен и абляции триггерных очагов вне легочных вен, в то время как при персистирующей МА единой стратегии абляции не существует, но независимо от стратегии абляции результаты оказываются сходными, т.е. процент успеха абляции одинаково низок. Последнее исследование, опубликованное в журнале New England Journal, свидетельствует о том, что, за исключением изоляции легочной вены, добавление дополнительных линий абляции или абляция CAF-потенциалов не только не увеличивает дополнительную частоту успеха, но скорее повышает частоту постпроцедурных предсердных тахикардий. И хотя этот вывод был поставлен под сомнение несколькими сторонами, он, по крайней мере, дает нам намек на то, что катетерная абляция персистирующей МА до сих пор остается большой проблемой, не имеющей единого мнения. Нет единой стратегии абляции, нет единого метода оценки, и какой бы метод абляции вы ни использовали, результаты все равно будут менее оптимальными. Основной принцип медицинской катетерной абляции при МА заключается в имитации хирургической процедуры «лабиринт» для устранения МА. Принцип лабиринтной процедуры заключается в создании пути, позволяющего импульсам от синусового узла достигать АВ-узла для приведения в движение желудочков. Процедура позволяет избежать складывания предсердий, сохранить синхронизацию и передаточную функцию предсердий после процедуры, а также исключить риск тромбоза. Классическая лабиринтная процедура прошла путь от I до III типа. Процедура включает резекцию левой и правой ушных раковин, четыре разреза по периферии легочных вен, стенки правого предсердия (от корня верхней полой вены до межпредсердной борозды задней стенки синусового узла), межпредсердной перегородки (вершина предсердия до овальной ямки), вершины предсердия между правой и левой ушными раковинами (разрез выполняется через передний край корня верхней полой вены и вокруг легочных вен) и рассечение ограничивающих гребней. Лабиринтная процедура III типа была модифицирована по сравнению с процедурой I типа двумя способами: не производился разрез верхушки правого предсердия, а вокруг четырех отверстий легочных вен выполнялся чашеобразный разрез. Эти модификации позволили уменьшить протяженность разреза, избежать повреждения артерии синусового узла и уменьшить объем изоляции левого предсердия, что позволило добиться лучшей реакции на вариабельность сердечного ритма и восстановления функции предсердий, а также снизить потребность в постоянном кардиостимуляторе. Cox et al. с 1989 по 1999 г. выполнили лабиринтную операцию 306 пациентам с фибрилляцией предсердий, при этом смертность в целом по группе составила 3,3%, а срок наблюдения за 265 пациентами составил от 3 до 11,5 лет (в среднем 3,7±2,9 года), из них у 95% фибрилляция была полностью устранена, а остальные 5% смогли контролировать фибрилляцию предсердий с помощью антиаритмических препаратов без рецидивов. Полное устранение фибрилляции предсердий в этой группе позволило утвердить классическую лабиринтную процедуру в качестве золотого стандарта хирургического лечения фибрилляции предсердий. Процедура Wolf Mini-maze была предложена доктором медицины Рэндаллом Вольфом в США в 2002 г. и показана как при изолированной фибрилляции предсердий, так и при пароксизмальной фибрилляции предсердий. Процедура включает четыре основных этапа: двустороннюю изоляцию легочной вены, линейную абляцию левого предсердия, частичную денервацию эпикарда и резекцию левого предсердия. Процедура позволяет избежать традиционного срединного вскрытия грудной клетки, что менее инвазивно и более безопасно; сердце сокращается без необходимости экстракорпорального кровообращения; процедура проводится под прямым зрением, что делает маршрут абляции четким и точным и позволяет избежать таких осложнений, как стеноз легочной вены, а также избежать радиоактивного повреждения, связанного с длительным рентгеновским облучением. По данным д-ра Вольфа, частота излечения от фибрилляции предсердий через 6 месяцев достигла 91,3%, а применение антиаритмических препаратов и антикоагулянтов было исключено. Общая частота излечения в течение 2 лет составила 80%, при этом послеоперационных инсультов не было. Успешность как классической лабиринтной, так и малоинвазивной хирургической абляции значительно выше, чем медицинской катетерной абляции. Опыт хирургии показал, что катетерная абляция персистирующей фибрилляции предсердий неизбежно менее успешна, если выполняется только изоляция легочной вены. Так в чем же причина низкой частоты успеха медицинской катетерной абляции? Это реальность, с которой мы должны смириться. Во-первых, при радиочастотной абляции трудно добиться трансмурального повреждения в каждой точке абляции, в результате чего у 80% пациентов с рецидивирующей фибрилляцией предсердий обнаруживается восстановление потенциала конкретной легочной вены, а во-вторых, трудно добиться полного двунаправленного блока и достоверного двунаправленного блока против каждой линии абляции за ограниченное время, что нивелирует дополнительный эффект от этих дополнительных линий абляции. Таким образом, катетерная абляция является недостатком, присущим персистирующей МА, который может быть устранен хирургической абляцией, и появилась стратегия комбинированной медико-хирургической или гибридной абляции.