[Обзор].
Субтрохантериальный перелом бедренной кости, большинство авторов определяют этот перелом как перелом, возникающий между верхней границей меньшего трохантера и стенозом бедренной кости. Линия перелома иногда продолжается проксимально к большому трохантеру и дистально ниже стеноза в верхней трети бедра; по некоторым данным, частота переломов бедра составляет 10-30 %. Осложнения при неоперативном лечении высоки, поэтому в большинстве случаев рекомендуется хирургическое лечение.
[Анатомия, анатомия и физиология].
Субтрохантериальный отдел бедренной кости — это область высокой концентрации механического напряжения с высоким давлением в медиальной коре и высоким напряжением в латеральной коре, и эта область состоит из кортикальной кости, которая при переломе в основном подвергается коммитированию, поэтому заживление перелома происходит медленно и легко может привести к несращению. После перелома проксимальный конец перелома вызывает типичную деформацию абдукции, флексии и наружной ротации, а медиальный конец бедренной кости тянется медиально под действием сильной приводящей мышцы из-за прикрепления приводящей мышцы. Нагрузка на внутренний фиксатор концентрируется, что делает его склонным к переломам и разрушению.
[Этиология и патогенез
У пожилых людей большинство переломов являются типичными низкоэнергетическими травмами и составляют лишь 25% переломов, в то время как у молодых они часто возникают в результате высокоэнергетических травм, таких как автомобильные аварии, падения и падения, которые чреваты комбинированными переломами шейки бедра и других конечностей.
Диагностические точки]
Обзор диагностических точек
По сути, это то же самое, что и межвертельный перелом, и его можно диагностировать с помощью рентгеновского снимка.
Типизация и стадирование
1. Постановка по Зейнсгеймеру Зейнсгеймер предложил пять типов в зависимости от количества блоков перелома, расположения и формы линии перелома (рис. 1).
Тип I: перелом без смещения или со смещением <2 мм. Тип II: перелом со смещением в виде двух блоков перелома. Далее он делится на 3 подтипа: поперечный перелом IIA под малой коарктацией; спиральный перелом IIB с малой коарктацией в дистальном блоке перелома. IIC спиральный перелом с малой коарктацией в дистальном блоке перелома. Тип III: имеются три блока перелома, т.е. в дополнение к субтрохантериальному перелому IIIA имеется еще небольшой трохантериальный перелом, а IIIB имеет блок перелома в форме бабочки в середине субтрохантериального перелома. Тип IV: коммитированный перелом с 4 блоками перелома или более. Тип V: субтрохантерный перелом с межтрохантерным переломом. Рисунок 1 Тип субтрохантериального перелома перелома Зейнсгеймера 2. Рассел и Тейлор предложили классификацию, основанную на непрерывности меньшего трохантера и заднем продолжении линии перелома к большему трохантеру с вовлечением пириформной ямки - двух факторах, влияющих на лечение. Тип I: линия перелома не распространяется кзади на грушевидную ямку. При переломах типа IA масса перелома и линия перелома простираются от меньшего трохантера вниз до области перешейка бедренной кости, и в этой области могут быть разной степени сросшиеся костные фрагменты, включая двусторонние фрагменты кортикальной кости; при переломах типа IB множественные линии перелома и фрагменты включены в область от меньшего трохантера до узкой части. При переломах типа II линия перелома простирается проксимально до большого трохантера и грушевидной ямки; при переломах типа IIA линия перелома простирается от меньшего трохантера до грушевидной ямки через перешеек бедра, но нет сильной комминуции меньшего трохантера или больших фрагментов перелома; при переломах типа IIB линия перелома продолжается до грушевидной ямки, наряду со значительной комминуцией медиальной коры бедренной кости и потерей непрерывности малого трохантера. Осложнения 1, инверсия бедра Инверсия бедра является наиболее распространенным осложнением субтрохантериального перелома. Первопричиной является растяжение перелома бедренной кости мышцей-абдуктором и неправильная точка входа костномозгового штифта. Ключ к профилактике лежит в 1-м точном введении точки входа костномозгового штифта. Из-за проксимальной флексии, абдукции и наружной ротации перелома трудно точно выбрать точку входа грушевидной ямки и анатомическую ось бедренной кости для открытия костномозгового штифта, что должно быть подтверждено в двух плоскостях наблюдения C-arm во фронтальном и боковом положении. Существует два способа уменьшить эту трудность. Первый - медиализация туловища. Второй - введение штифта Серла в шейку бедра для интернализации проксимального конца перелома. Вторая причина - неполная медиальная кортикальная структура бедренной кости. В случае чрезкожной репозиции необходимо провести костную пластику для восстановления медиальной целостности бедренной кости, а в случае непрямой репозиции интраоперационно следует обратить внимание на измерение силовой линии между передней верхней подвздошной остью и 1-м и 2-м пальцами стопы через середину надколенника, что обычно считается приемлемым при инверсии бедра <10°. 2, перелом не заживает Перелом не заживает из-за сбоя внутренней фиксации и перелома, перелом и сбой внутренней фиксации происходит в следующих трех случаях. (1) Проксимальный фиксирующий гвоздь неправильно фиксируется, особенно при заднелатеральных переломах бедра, проксимальный конец перелома смещается вперед, и проксимальный фиксирующий гвоздь входит в головку бедра между задними линиями перелома шейки бедра, и такой фиксации следует избегать. Правильное размещение проксимального фиксирующего гвоздя требует рентгеноскопического наблюдения за положением фиксирующего гвоздя в головке бедренной кости. Проксимальный фиксирующий гвоздь должен располагаться в нижней средней трети головки бедра во фронтальном положении и в центре в боковом положении. Наш опыт показывает, что при фиксации головки бедренной кости, если 2 винта не параллельны во фронтальном и латеральном положениях, один из фиксирующих гвоздей должен быть неправильно зафиксирован, поэтому его следует тщательно осмотреть и исправить. (2) Когда костный штифт не динамизирован должным образом, статическая фиксация может предотвратить вращение и укорочение конечности, а перелом не заживает, чтобы удалить дистальный фиксирующий гвоздь, особенно у лиц с остеопорозом, что должно увеличить напряжение проксимального фиксирующего гвоздя, что приведет к перелому проксимального фиксирующего гвоздя и не срастанию перелома. Поэтому не рекомендуется питать перелом до его заживления, а дистальный фиксирующий гвоздь может быть удален до извлечения интрамедуллярного штифта после заживления перелома, чтобы улучшить качество костного рубца. (3) Перелом интрамедуллярного штифта, перелом интрамедуллярного гвоздя в основном происходит в проксимальном фиксирующем отверстии, а также на линии перелома, что вызвано отсутствием регулярного осмотра до заживления перелома и ранним полным ношением веса пациентом, и лечение незаживающего перелома должно заключаться в повторной внутренней фиксации и костной пластике. Обзор лечения 1, принципы лечения Выбор лечения субтрохантерического перелома бедренной кости зависит от многих факторов, в целом, неоперативное лечение вытяжения должно строго контролироваться по показаниям, в настоящее время, метод непрямой репозиции и интрамедуллярной фиксации в основном рекомендуется вместо ранее принятого метода анатомической репозиции и реконструкции медиальной опоры, последняя угловая пластина или DHS фиксация субтрохантериального перелома с разрушенной медиальной структурой, что требует разреза и репозиции и костной пластики для реконструкции медиальной структуры. Травма большая и кровотечение высокое. Напротив, закрытое вправление с фиксацией медуллярным штифтом позволяет избежать предыдущего разреза и реконструкции медиальной структуры, уменьшить кровотечение, уменьшить травму, не требуется костная пластика, ускорить заживление перелома, хорошее качество костного струпа, уменьшить силовое плечо внутренней фиксации по сравнению с DHS, уменьшение нагрузки на внутреннюю фиксацию, закрытая редукция не мешает кровотоку костного конца для обеспечения нормального заживления перелома В то же время, благодаря эластичной фиксации интрамедуллярного штифта, качество костного струпа может предотвратить осложнения после боковой фиксации пластины. 2, нехирургический метод вытяжения кости Лечение субтрохантериальных переломов с использованием метода вытяжения, результаты лечения сообщается непоследовательным, Waddell использовать нехирургическое лечение, чтобы достичь удовлетворительных результатов только 36% ~ 50%. Только для неоперабельных или открытых переломов, метод лечения тяги и меры предосторожности такие же, как для межлопаточных переломов, но время заживления больше, чем для межлопаточных переломов. 3. Хирургическое лечение (1) Особенности внутренней фиксации: К широко используемым цефалическим интрамедуллярным гвоздям относятся реконструктивный интрамедуллярный гвоздь, γ-гвоздь и гвоздь DHS. Реконструктивный интрамедуллярный гвоздь - это интрамедуллярный гвоздь 2-го поколения, который состоит из интрамедуллярного гвоздя из нержавеющей стали без скользящей канавки и двух проксимальных и двух дистальных блокирующих винтов. Проксимальный блокирующий винт имеет частичную резьбу, что обеспечивает скольжение и компрессию в шейке бедра, а дистальный блокирующий гвоздь представляет собой винт с полной резьбой, который вставляется поперечно для фиксации дистальной части бедра, предотвращая тем самым ротацию и укорочение. Реконструктивное гвоздевое соединение дало отличные клинические результаты при субтрохантериальных переломах с минимальным не срастанием, и в настоящее время это распространенный метод лечения высоких субтрохантериальных переломов (рис. 2). Гвоздь γ в последние годы также используется в качестве нового альтернативного метода лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. Гвоздь γ был разработан путем сочетания скользящего бедренного винта с интрамедуллярной техникой введения гвоздя, который является прочным интрамедуллярным гвоздем, а поскольку гвоздь γ находится ближе к медиальной стороне, чем стандартная скользящая компрессионная пластина бедренного винта, вес пациента передается ближе к позвоночнику бедра, чем при скользящем компрессионном бедренном винте, что повышает механическую прочность установки. Также с механической точки зрения, при субтрохантериальных переломах бедренной кости с медиальной кортикальной комминуцией, гамма-гвоздь позволяет избежать необходимости анатомической реконструкции перелома и поэтому является полезным при лечении ретроградных межтрохантериальных переломов или субтрохантериальных переломов бедренной кости. Существуют также следующие осложнения: 1-й продольный перелом во время введения интрамедуллярного гвоздя γ - этот перелом, вызванный медикаментозным путем, является основным интраоперационным осложнением. Он разработан с вальгусным изгибом на 10° на проксимальном конце гвоздя γ, хотя и обходит грушевидную ямку и обеспечивает доступ с ее латеральной стороны, Этот неанатомической формы интрамедуллярный штифт в костномозговой полости бедренной кости может увеличить напряжение в костномозговой полости бедренного стержня и привести к трехточечной нагрузке и, таким образом, к потенциальному риску перелома, чтобы предотвратить медикаментозные переломы, проксимальная костномозговая полость бедренной кости должна быть расширена, по крайней мере, на 2 мм по сравнению с выбранным интрамедуллярным гвоздем, и, кроме того, насильственное забивание в нее должно быть абсолютно запрещено. Интрамедуллярный гвоздь должен вводиться вручную; 2-й натяжной винт вывихивается в головке бедра, шейке, что вызвано смещением натяжного винта наружу или передне-задним смещением; 3-й интрамедуллярный гвоздь дистальнее места установки блокирующего винта и перелом на хвосте штифта, механическая нагрузка передается вниз по γ-гвоздю и концентрируется на хвосте гвоздя, расположенного в бедренном стволе, что может привести к перелому бедренного ствола на дистальном конце интрамедуллярного гвоздя из-за концентрации напряжения. Для предотвращения переломов дистальнее интрамедуллярного гвоздя Staper рекомендует использовать для лечения субтрохантериальных переломов бедренной кости удлиненные γ-гвозди длиной 300-360 мм, которые стали важным методом фиксации при лечении сложных переломов проксимального отдела бедренной кости благодаря механическим преимуществам γ-гвоздя.