Паническое расстройство: Паническое расстройство — это острое тревожное расстройство, характеризующееся повторяющимися и значительными вегетативными симптомами, такими как учащенное сердцебиение, потливость и тремор, сопровождающееся сильным чувством близкой смерти или потери контроля и страхом перед печальными последствиями (паническими атаками). Паническая атака — это внезапное переживание паники, часто начинающееся как самоощущение пациента: чувство паники, чувство потери контроля, чувство безумия, чувство коллапса, чувство, что смерть неминуема, панические атаки и призывы о помощи, сопровождающиеся тяжелой вегетативной дисфункцией, с быстрым началом и прекращением. Панические атаки обычно проявляются, когда пациент занимается своими повседневными делами, например, читает книгу, ест, гуляет, проводит совещание или занимается домашними делами, как вдруг он испытывает сильное чувство страха, как будто он вот-вот умрет. Эта нервозность делает пациента невыносимым. В то же время пациент ощущает учащенное сердцебиение, как будто сердце вот-вот выпрыгнет; стеснение в груди и чувство давления в передней части грудной клетки; или затрудненное дыхание и закупорку горла, как будто он не может дышать и вот-вот умрет от удушья. В результате пациент может кричать, звать на помощь или выбегать на улицу, хватаясь за голову, а некоторые испытывают гипервентиляцию, головокружение, гиперемию лица, повышенную потливость, шаткость походки, тремор, онемение рук и ног, желудочно-кишечный дискомфорт и другие вегетативные симптомы, а также двигательное беспокойство. Такой приступ, обычно длящийся 5-20 минут, непродолжителен и может быть снят самостоятельно. После облегчения пациенту кажется, что все нормально, но вскоре может наступить внезапный рецидив. 1. Предвестниковая тревога Большинство пациентов в промежутке между повторными паническими атаками часто испытывают тревогу по поводу возникновения нового приступа, а также могут проявлять симптомы гиперактивности вегетативных нервов. 2. Поведение, направленное на поиск помощи и избегание Во время панической атаки сильный страх становится невыносимым, и пациент часто немедленно обращается за неотложной помощью. В промежутке между приступами 60% пациентов активно избегают некоторых видов деятельности из-за страха не получить помощь во время приступа, например, отказываются выходить на улицу в одиночку, не посещают людные места, не путешествуют на машине и т.д., или выходят на улицу в сопровождении других людей. 3. Борьба с паническими атаками Не боритесь с паникой. Борьба с паническими атаками может усугубить ситуацию. Важно подчеркнуть, что не следует бороться с приступами паники в стрессовой ситуации, а также намеренно пытаться их подавить или прогнать. Хотя для преодоления паники мы должны принимать позитивные, а не негативные меры (об этом речь пойдет ниже), это не означает, что мы должны бороться с ней. Противостоять симптомам, не убегать Уступать первым симптомам паники или пытаться убежать от них — это эквивалентно тому, что вы говорите себе, что не можете справиться с ситуацией. В большинстве случаев это приведет лишь к усилению паники. Более полезной будет такая позиция: «О, эти чувства возвращаются, но мое тело может противостоять этим реакциям, и я могу их контролировать. Я успешно преодолевал это раньше, так будет и в этот раз». Будьте открытыми и принимающими Когда вы пытаетесь бороться с паникой, на самом деле вы только заставляете себя нервничать еще больше. Давайте думать по-другому и позволим возникающим симптомам (таким как учащенное сердцебиение, стеснение в груди, потные руки и ноги, мутные глаза и т.д.) возникать и исчезать по мере их появления, что, в свою очередь, поможет вам преодолеть панику очень быстро и легко. Ключ к преодолению паники — не паниковать и не тревожиться, какими бы необычными или дискомфортными ни были эти физические ощущения, а просто спокойно сосредоточиться на физических изменениях. Вместо того чтобы пугаться и бороться с этим, примиритесь со своими симптомами и скажите себе, что это безопасно. Например, скажите себе: «Это пройдет», «Просто позвольте своему телу пройти через изменения» или «Я уже проходил через это раньше и справился, так что и сейчас будет то же самое! » . В следующем разделе мы перечислим некоторые позитивные утверждения, помогающие справиться с ситуацией. Паническая атака — это не сердечный приступ. «Паническая атака» — это форма тревожного расстройства, и ее типичные симптомы следующие Одновременно пациент ощущает учащенное сердцебиение, как будто сердце вот-вот выпрыгнет изо рта, стеснение в груди, боль в груди, одышку и чувство удушья при закупоренном горле. В результате пациент кричит, зовет на помощь или выбегает на улицу. Некоторые из них сопровождаются выраженными вегетативными симптомами, такими как гипервентиляция, головокружение, повышенное потоотделение, гиперемия или бледность лица, тремор, онемение рук и ног, желудочно-кишечный дискомфорт. (2) Приступ возникает внезапно, достигает пика в течение 10 минут и обычно не превышает одного часа. Человек находится в сознании во время приступа и может вспомнить его после. Хотя эти приступы кратковременны, обычно длятся 5-10 минут и редко более часа, они могут пройти самостоятельно и оставаться нормальными, но вскоре могут внезапно повториться. Приступы у пациентов частые, не менее трех за месяц, или за первым типичным приступом следует тревога по поводу повторного приступа, часто длящаяся более месяца. (3) Большинство пациентов активно избегают таких видов деятельности, как выход на улицу в одиночку, посещение людных мест, поездки в автомобиле и т.д., или просят сопровождать их, когда они выходят на улицу (когда у них также есть фобия площадей), потому что они боятся не получить помощь во время приступа. Пациенты с паническими атаками могут также иметь депрессивные симптомы, а некоторые из них могут иметь суицидальные наклонности. Существует множество причин возникновения этого психологического заболевания, основная из которых связана с особенностями личности человека, например, стремление к абсолютному совершенству и абсолютной безопасности, из-за чего отношение к некоторым вещам сводится к боязни всего на свете. Чрезмерная чувствительность и озабоченность собственным здоровьем. В настоящее время для лечения панических атак используются следующие методы: (1) Когнитивно-поведенческая терапия: делайте то, чего вы боитесь. Паническая атака, психологическое ощущение, является очень легким заболеванием в его истинном смысле. Чем больше вы не решаетесь выйти на улицу, тем больше вы выходите, чем больше вы боитесь, что упадете в обморок, если что-то сделаете, тем больше вы это делаете, чем больше вы хотите пойти в больницу на обследование, тем больше вы не хотите обследоваться, и вы обнаружите, что ваши тревоги оказываются такими излишними. (2) Беговая терапия: пациенту предписывается постепенный регулярный бег. В целом, беговая терапия имеет более медленное начало и более высокий процент отсева, чем медикаментозное лечение, но сравнима с ним по эффективности. В частности, трудно заставить пациента начать регулярно бегать в первые 4 недели, и программа упражнений может выполняться только в компании родственников. (3) Лекарства эффективны при паническом расстройстве. Для пациентов с нечастыми и ограниченными приступами может быть полезно краткосрочное лечение противотревожными препаратами. Например, алпразолам обладает хорошим противопаническим действием и эффективен при депрессии легкой и средней степени тяжести. Для людей с тяжелой сопутствующей тревогой может быть использован клонидин. Поскольку паническое расстройство является эпизодическим расстройством, лечение должно быть прекращено после 3-4 месяцев контроля симптомов, но такой длительный период лечения может снова повлиять на отмену лекарств, поскольку быстрая отмена может вызвать рикошетную тревогу. 5. Типичные проявления (1) Паническая атака обычно проявляется, когда пациент занимается повседневными делами, такими как чтение, еда, прогулка, встреча или ведение домашнего хозяйства, когда он или она внезапно чувствует учащенное сердцебиение, как будто сердце вот-вот выпрыгнет изо рта; стеснение в груди, боль в груди и ощущение давления в груди; или затрудненное дыхание, с перекрытым горлом, как будто он или она не может дышать и вот-вот задохнется. Также возникает сильное чувство страха, как будто человек умирает или вот-вот потеряет рассудок. Эта нервозность невыносима для пациента. Они кричат и зовут на помощь. В некоторых случаях наблюдаются гипервентиляция, головокружение, ощущение нереальности происходящего, повышенная потливость, гиперемия или бледность лица, шаткость походки, тремор, онемение рук и ног, желудочно-кишечный дискомфорт и другие симптомы вегетативной возбудимости, а также двигательное возбуждение. Эти эпизоды кратковременны, обычно длятся 5-20 минут и редко более часа. Симптомы могут пройти сами по себе, или приступ может закончиться зевотой, мочеиспусканием или засыпанием. (2) Предвосхищение тревоги Большинство пациентов испытывают тревогу по поводу повторного приступа в промежутке после рецидивирующей панической атаки, а также могут испытывать некоторые симптомы гиперактивности вегетативных нервов и страх не получить помощь при приступе. (3) Поиск помощи и поведение избегания Во время панической атаки сильный страх невыносим, и пациенты часто сразу же обращаются за неотложной помощью. В промежутке между приступами 60% пациентов активно избегают некоторых видов деятельности из-за страха не получить помощь во время приступа, например, не хотят выходить на улицу в одиночку, не хотят посещать многолюдные места, не хотят путешествовать на машине и т.д., или просят других людей сопровождать их, когда они выходят на улицу; то есть, вторичная квадральная фобия. Клинические проявления панического расстройства связаны с повторяющимися, иногда непредсказуемыми, приступами тревоги или паники, которые возникают внезапно, вызывают сильное беспокойство и длятся несколько минут или более. За панической атакой следует постоянный страх возникновения новой атаки. Симптомы Внезапная одышка, головокружение или легкая головная боль, обморок, тремор или дрожь, ощущение нереальности происходящего, сухость во рту, трудности с концентрацией мыслей или речи, затуманенное зрение, стеснение в груди, боль в груди, ощущение давления или боли в груди или затрудненное дыхание, запершило в горле, как будто не можете дышать, неминуемое удушье, учащенное сердцебиение, сердце сильно бьется, как будто сердце вот-вот выпрыгнет изо рта; онемение рук и ног, ощущение удушья, потливость, приливы жара или озноб, настоятельная потребность в пище. Тошнота, мышечное напряжение, страх смерти, потеря контроля над собой или безумие. Также присутствует сильное чувство страха, как будто человек вот-вот умрет или потеряет рассудок. Эта нервозность делает пациента невыносимым. В результате некоторые люди кричат о помощи, некоторые испытывают гипервентиляцию, головокружение, чувство нереальности происходящего, повышенное потоотделение, гиперемию или бледность лица, шаткость походки, тремор, онемение рук и ног, желудочно-кишечный дискомфорт и другие симптомы вегетативной возбудимости, а также двигательное возбуждение. При панической атаке человек обычно отчаянно пытается выбраться из ситуации с определенной функцией в надежде, что паника прекратится, или ищет помощи, чтобы предотвратить коллапс, сердечный приступ или безумие. Эти приступы внезапные, осознанные и короткие, обычно длятся от 5 до 20 минут (пик в течение 10 минут) и редко длятся более 1 часа, и могут разрешиться сами по себе; они могут закончиться зевотой или мочеиспусканием и сном. После приступа пациент чувствует себя как обычно и может вспомнить приступ, но вскоре может внезапно возникнуть новый приступ. Тревога ожидания Большинство пациентов в промежутках между повторными паническими атаками часто беспокоятся о том, что у них может случиться новый приступ, и поэтому нервничают и тревожатся. Следует отличать это состояние от генерализованной тревоги. Поведение, связанное с поиском помощи и избеганием Во время панического приступа пациент подавлен сильным страхом и часто немедленно просит о неотложной помощи В промежутках между приступами 60% пациентов активно избегают деятельности, например, не хотят выходить на улицу одни, не хотят посещать людные места, не хотят ездить на машине и т.д., или хотят, чтобы их сопровождали, когда они выходят на улицу; т.е. вторичная агорафобия Панические атаки иногда (не всегда) Они могут привести к квадрафобическому избеганию определенных ситуаций, в которых трудно или неловко спрятаться, или в которых не сразу можно получить помощь от других людей. Таким образом, существует два типа: паническое расстройство с агорафобией и паническое расстройство без агорафобии Случайные панические атаки (т.е. панические атаки, которые не являются достаточно частыми для постановки диагноза панического расстройства) могут возникать и при других психических расстройствах, в частности, при других тревожных расстройствах. 7. Осложнения Случаи панического расстройства часто сопровождаются депрессивными симптомами Суицидальные тенденции таких пациентов повышают необходимость клинического внимания. Диагноз расстройства часто ставится внезапно, без очевидных провоцирующих факторов, с разнообразными вегетативными симптомами, среди которых наиболее выражены сердцебиение, стеснение дыхания, головокружение и потливость; симптомы развиваются резко в течение короткого периода времени и достигают пика, сопровождаясь интенсивным страхом; продолжительность короткая, а затем проходит сама по себе Прерывистые периоды могут быть свободны от какого-либо дискомфорта, за исключением предвосхищающей тревоги страха повторного возникновения. Интервалы могут быть длинными или короткими, часто повторяющимися. Частые эпизоды в сочетании с предвосхищающей тревогой могут быть легко ошибочно диагностированы как генерализованное тревожное расстройство (GAD) и во многих случаях вторичны по отношению к агорафобии. Диагноз панических атак основывается на наличии не менее трех эпизодов в течение месяца, каждый из которых не превышает 2 часов, согласно диагностическим критериям МКБ-10, и отсутствии симптомов в промежутке между эпизодами, за исключением страха перед новыми эпизодами. (1) В контексте приступа отсутствует реальная опасность. (2) Приступ не ограничивается известной или предсказуемой ситуацией (см. специфические фобии или социальные фобии). (3) В промежутках между паническими атаками нет особого беспокойства (хотя часто присутствует страх перед следующей панической атакой). (4) Не является результатом физической усталости физическое заболевание (например, гипертиреоз) или злоупотребление психоактивными веществами. По крайней мере, одна паническая атака и стойкий страх ее повторения или осложнений, или атака, приведшая к значительным изменениям в поведении, длящаяся не менее одного месяца. Диагноз панического расстройства может быть поставлен только после исключения этих расстройств. Помимо генерализованного тревожного расстройства и депрессивного расстройства, психиатрические расстройства, которые необходимо дифференцировать, включают шизофрению, деперсонализационное расстройство, соматоформные расстройства и т.д. Медицинские расстройства, которые необходимо дифференцировать, включают гипертиреоз, гиперпаратиреоз, аритмию, недостаточность коронарных артерий, феохромоцитому, гипогликемию, истинное головокружение, симптомы отмены наркотиков и алкоголя. Пролапс митрального клапана также связан с внезапным учащенным сердцебиением, болью в груди, одышкой, усталостью и даже обмороком, но без головокружения, потливости, тремора, жара или озноба, ощущения деперсонализации, близкой смерти или потери контроля и т.д. Эхокардиография может помочь дифференцировать эти два заболевания, но некоторые исследования показали, что они могут сочетаться; считается, что паническое расстройство может привести к пролапсу митрального клапана. Если паническое расстройство контролируется, пролапс митрального клапана может исчезнуть. Диагностика расстройства начинается с обычного медицинского обследования, чтобы исключить физические заболевания как причину симптомов тревоги (например, болезни сердца, гипертиреоз). В таблице 1 дана краткая характеристика панических атак и сердечных приступов. Панические атаки могут возникать при других фобиях, таких как социальная фобия (при разговоре с группой людей) или при специфических фобиях (например, при виде пауков). При этих фобиях панические атаки могут быть предсказаны и возникают только при определенных стимулах или ситуациях, поэтому диагноз панического расстройства не может быть поставлен, только непредсказуемые панические атаки могут привести к диагнозу панического расстройства. Повторяющиеся панические атаки и страх их повторения могут также возникать во время депрессивного расстройства. У некоторых пациентов депрессия может быть вторичной по отношению к паническому расстройству (т.е. переживание панического расстройства вызывает у человека депрессию). Важно помнить, что панические атаки относительно кратковременны и что пациенты, которые описывают себя как «паникующих весь день», клинически представляют скорее очень тревожное настроение, чем панические атаки. Не существует специфических лабораторных тестов для этого расстройства Другие вспомогательные средства У пациентов с тревожными расстройствами снижены альфа-ритмы ЭЭГ и альфа-активность в диапазоне высоких частот; это говорит о том, что тревожные пациенты часто находятся в состоянии повышенной бдительности. 9. Лечение Цель — как можно раньше купировать панические атаки, чтобы предотвратить их повторение и вызвать квадратный ужас. (1) Раннее лечение При купировании начальной панической атаки объясните пациенту, что физические симптомы, вызванные тревогой, могут показаться пугающими, но на самом деле они безвредны, и объясните, что «страх пациента потерять контроль или умереть» — это когнитивное нарушение, вызванное тревогой, которое может привести к порочному кругу тревоги и тем самым предотвратить дальнейшее развитие панического расстройства. Проконсультируйте о важности поведения избегания Избегание места, где возникает паническое расстройство, может привести к квадратному страху. (2) Можно использовать следующие лекарственные средства: ① Трициклические антидепрессанты: Некоторые антидепрессанты обладают противопаническим эффектом при применении в высоких дозах. Поэтому они часто используются в качестве препаратов первой линии. Прометазин чаще всего применяется в дозах 50-300 мг в день: можно начать с небольшой дозы 10 мг или 25 мг и постепенно увеличивать суточную дозу по крайней мере до 150 мг для большинства пациентов. Можно также использовать кломипрамин (хлорпромазин) (25-200 мг в день). Для тех, кто не переносит антихолинергические побочные эффекты, вместо него можно использовать дексипрамин (нортриптилин). У пожилых людей, склонных к гипотонии, можно использовать нортриптилин. Амитриптилин похож на бензодиазепины в уменьшении панических атак и редко вызывает зависимость или синдром отмены. Однако у него более медленное начало действия и больше побочных эффектов, а начальным эффектом амитриптилина при паническом расстройстве является повышенный уровень возбуждения, включая тревогу, бессонницу и симпатическое возбуждение. Приблизительно у 2/3 пациентов, эффективно лечившихся бензодиазепинами или амитриптилином, через 6 недель после прекращения приема препарата возникает рецидив, требующий дальнейшего лечения. (ii) Ингибиторы 5-гидрокситриптамина: могут использоваться в качестве препаратов первой линии, особенно у пациентов с непереносимостью побочных эффектов трициклических препаратов; могут быть предпочтительны у пациентов с сопутствующими обсессивно-компульсивными симптомами или социальной фобией. Обычно используемые препараты включают: пароксетин (20-60 мг/день), флуоксетин (5-20 мг/день), сертралин (50-150 мг/день) и флувоксамин (150 мг/день) Утренние SSRI (например, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин) SNRI (венлафаксин и его пролонгированный выпуск) и новые антидепрессанты, такие как NaSSA (миртазапин), также могут контролировать панику. Симптомы панических атак также можно контролировать с помощью новейших антидепрессантов, таких как NaSSA (миртазапин), которые так же эффективны, как и амитриптилин. Этот препарат не обладает антихолинергическими и сердечно-сосудистыми побочными эффектами амитриптилина, но его специфические побочные эффекты могут сделать непереносимым для некоторых пациентов прекращение его приема. Ингибиторы моноаминоксидазы: Для тех, кто не переносит другие антидепрессанты; у кого комбинированная атипичная депрессия или социальная фобия, препаратами первого выбора могут быть широко используемые препараты: фенелзин (15-60-90 мг/сут) и транилципромин (10-80 мг/сут), принимаемые утром. (4) Высокоэффективные бензодиазепины: для тех, кто не переносит различные антидепрессанты; в случаях, когда ярко выражена предвосхищающая тревога или фобическое избегание, а также в случаях, когда требуется быстрый результат, можно отдать предпочтение бензодиазепинам. Обычно используются следующие препараты: алпразолам и клоназепам. Бензодиазепины должны применяться в высоких дозах в течение нескольких месяцев для купирования панических атак, но это может привести к зависимости и реакциям отмены. Обычным препаратом является алпразолам, который в терапевтических дозах является более мощным, чем диазепам, и менее седативным. Для купирования панических атак обычно требуется 6 мг в день (сравнимо с 60 мг диазепама). ⑤ Другие препараты: венлафаксин (50-75 мг/сут) и нефазодон (200-600 мг/сут) можно попробовать пациентам, у которых другие препараты не принесли успеха. Поскольку болезнь склонна к рецидивам, различные периоды лечения не должны быть короче шести месяцев; в некоторых случаях для достижения полной ремиссии требуется поддерживающее лечение в течение 3-5 лет. (3) После купирования панических атак с помощью лекарств часто требуется психологическое лечение, чтобы устранить предвосхищающую тревогу и фобическое избегание. (1) Поддерживающая психотерапия: объясните пациенту природу заболевания, чтобы уменьшить его психическую нагрузку, поощряйте пациента придерживаться плана лечения, организуйте участие таких же пациентов в групповой терапии, чтобы помочь друг другу, что может дать лучшие результаты. ② Когнитивно-поведенческая терапия: Когнитивная терапия — это специализированное лечение, проводимое клиническим психологом или психиатром. Краткосрочный эффект когнитивной терапии сопоставим с эффектом медикаментозного лечения и имеет низкий процент рецидивов. Однако это лечение требует специализированной помощи, занимает много времени и должно предшествовать медикаментозному лечению. У пациентов с хронической гипервентиляцией в межприступный период и острой гипервентиляцией во время спонтанных или индуцированных панических атак может возникнуть гипокарбия и алкалоз, которые могут уменьшить мозговой кровоток и вызвать головокружение, спутанность сознания и деперсонализацию. Использование противопанических препаратов для купирования панических атак или поведенческих тренингов по дыханию, чтобы научить пациентов регулировать частоту дыхания и не гипервентилировать, может привести к значительному уменьшению панических атак ④ Экспозиционная терапия: воздействие на пациентов соматическими ощущениями во время панических атак с помощью медитации для снятия страха, вызывающего различные вегетативные реакции. Для пациентов с фобическим избегающим поведением или вторичным квадратным ужасом целесообразно применять живую экспозицию, чтобы пациент мог постепенно адаптироваться к ситуации, вызывающей страх. ⑤ Релаксационная тренировка: можно сокращать и расслаблять мышцы головы и лица, верхних конечностей, груди и живота, а также нижних конечностей в порядке сверху вниз, чтобы уменьшить тревогу. Пациенты также могут изучать оздоровительный цигун, расслабляя мышцы всего тела, регулируя дыхание и удерживая ум в даньтяне для устранения отвлекающих мыслей. (6) Когнитивная реконструкция: дать разумные объяснения соматическим ощущениям и эмоциональным переживаниям в начале заболевания, чтобы пациент понял, что эти ощущения и переживания доброкачественны и не наносят серьезного ущерба здоровью. Прогноз Заболевание обычно начинается в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, с последующим пиком в возрасте 35-40 лет. Бывало, что заболевание возникало в детстве, причем в некоторых случаях оно полностью разрешалось в течение нескольких недель, а у тех, у кого заболевание длилось более шести месяцев, как правило, переходило в хроническое колеблющееся течение. Пациенты, у которых нет равнинного террора, лучше поддаются лечению. Прогноз плохой у тех, кто страдает вторичными фобиями. Около 7% случаев имеют в анамнезе попытки самоубийства, а более половины пациентов имеют сочетание больших депрессивных эпизодов, что повышает риск самоубийства и заслуживает особого внимания. На самом деле, профилактика психических заболеваний является не только важным вопросом медицинской науки, но и важной частью социального и культурного развития и общественного благосостояния. Статистика Считается, что распространенность панического расстройства в течение жизни составляет около 2-4%. Крупное эпидемиологическое исследование взрослых в США в 1980-х годах показало, что распространенность панического расстройства в течение жизни составляет около 1,5%, распространенность панических атак в течение жизни — 3,6%, и что 9%-10% людей испытывали панические атаки. В Китае информация об этом отсутствует. В большинстве случаев панические расстройства развиваются в раннем взрослом возрасте, между 15 и 40 годами, при этом средний возраст начала заболевания составляет 25 лет. Однако расстройство может встречаться во всех возрастных группах. Его возникновение не связано с социально-экономическим статусом.