С развитием технологий трансплантации органов аллогенная трансплантация почки стала важным методом лечения почечной недостаточности в конечной стадии. Согласно проведенному в июле 2011 года общенациональному опросу о физическом и психическом здоровье реципиентов трансплантатов, текущем управлении здравоохранением в центрах трансплантации и группах поддержки социальной реабилитации, в ходе индивидуального исследования физического и психического здоровья пациентов после трансплантации почки/печени было опрошено в общей сложности 392 реципиента трансплантатов, в том числе 151 трансплантат печени (38,52%) и 241 трансплантат почки (61,48%). 61.48%). Что касается посттрансплантационного лечения и повседневной жизни, то основное беспокойство реципиентов вызывали посттрансплантационные осложнения (29,1%), при этом чаще всего упоминалась инфекция, на долю которой пришлось 9,4% от общего числа. Инфекция является не только серьезным осложнением после трансплантации почки, но и основной причиной смерти реципиентов почечного трансплантата. 70% пациентов имеют хотя бы одну инфекцию в течение одного года после операции, что напрямую влияет на долгосрочное выживание человека и почки. Поэтому вопрос о том, как предотвратить и лечить посттрансплантационную инфекцию, имеет большое клиническое значение.
A. Время возникновения инфекции после трансплантации почки и место ее распространения
Из-за применения иммуносупрессивных препаратов реципиенты почечного трансплантата находятся в состоянии длительной иммуносупрессии, что снижает устойчивость организма к экзогенным инфекционным факторам и повышает вероятность развития оппортунистической инфекции. Время возникновения инфекций после трансплантации почки имеет определенную закономерность: инфекции возникают в первый месяц после трансплантации почки в основном в следующих случаях.
(i) у реципиента трансплантата уже была инфекция до пересадки органа, и она сохраняется до конца трансплантации;
(ii) Иммуносупрессия усугубляет существующую инфекцию;
(iii) заражение донорского органа патогенными микроорганизмами, приводящее к инфицированию сосудистого шва;
(iv) Нозокомиальные инфекции, вызванные различными катетерами, оставленными на месте.
Инфекции возникают в течение второго-шестого месяцев после трансплантации и обычно вызываются вирусами с иммуномодулирующими функциями, такими как вирус простого герпеса и цитомегаловирус, особенно вирусная пневмония. Распространенными причинами вирусной пневмонии являются.
(1) Вирус в пересаженной почке донора.
(2) Передача через переливание крови пациентом, которому потребовалось переливание крови по таким причинам, как травма и кровопотеря.
(3) Вирусное заражение по другим причинам после выписки из больницы.
(4) Инфекции, возникающие более чем через 6 месяцев после трансплантации почки, в большинстве случаев являются инфекциями сообщества, поскольку большинство пересаженных органов хорошо себя чувствуют, а инфекции в основном являются респираторными инфекциями, вызванными респираторными вирусами и пневмококками.
Из 10 инфекций, которые развивались у пациентов более 6 месяцев в нашей больнице, самая длительная инфекция развилась через 11 лет после трансплантации почки при легочной инфекции, также были пациенты с инфекциями, развившимися через 3 и 6 лет. Поэтому ясно, что инфекции могут возникнуть в любое время у пациентов после трансплантации. Наиболее распространенными очагами инфекции после трансплантации почки являются дыхательная система, мочевыделительная система и полость рта, причем лидирующее положение занимают инфекции легких.
Возбудители посттрансплантационной инфекции
К основным возбудителям посттрансплантационной инфекции относятся бактерии, вирусы, грибы, простейшие и смешанные инфекции. Критериями для различения инфекций являются.
(1) Бактериальная инфекция: температура выше 38°C в течение более 24 часов, при этом другие причины лихорадки можно исключить, а лечение антибиотиками эффективно.
(2) Цитомегаловирусная инфекция: температура тела ≥38℃ в течение более 72 часов, кашель, стеснение в груди, цианоз или одышка, рентгенограмма грудной клетки с интерстициальной пневмонией, нарушение функции печени и почек (исключить инфекционный гепатит и лекарственное поражение печени).
(3) Грибковые инфекции: Инфекции, вызванные грибковой инвазией кожи и ее придатков, являются поверхностными грибковыми инфекциями; если при дальнейшей инвазии в органы и ткани образуются очаги инфекции, то инфекция является системной или системной. Конечно, посттрансплантационный туберкулез, Pneumocystis carinii, жгутиковые инфекции, вирус простого герпеса, вирус гриппа, вирус опоясывающего герпеса и вирус гепатита В также не являются редкостью.
Профилактика посттрансплантационных инфекций
Пациенты с почечной трансплантацией подвержены высокому риску оппортунистических инфекций. Хотя эти условно-патогенные бактерии не могут вызывать заболевания у нормальных людей, они могут вызывать заболевания у людей с ослабленным иммунитетом. Вы также с большей вероятностью можете заразиться возбудителями от кого-то другого. Также во время пересадки почки пациенты подвергаются риску заражения патогенными микроорганизмами при переливании крови и от доноров. Однако это случается нечасто, потому что доноры должны пройти специальные тесты, прежде чем они смогут стать донорами. После пересадки почки ваша иммунная система частично «отключается» лекарствами, и риск заражения значительно выше, поэтому важно сделать все возможное, чтобы избежать инфекции: держаться подальше от пациентов, избегать контакта с детьми (особенно с теми, у кого насморк) и чаще мыть руки каждый день. Давайте посмотрим правде в глаза: инфекции встречаются повсюду, и большинство людей заражаются ими один или два раза в год. Однако реципиенты почечного трансплантата отличаются от населения в целом, поскольку у вас есть особые характеристики. Вирусные инфекции чаще возникают после пересадки почки. Вирусы имеют более простую структуру, чем бактерии, и не выживают в воздухе так долго, как бактерии, а могут размножаться только внутри клеток и попадать в организм через кровь или другие жидкости организма, вызывая инфекцию. Иногда после того, как вирус вызвал инфекцию, он не исчезает, а проникает в определенные части тела и становится дремлющим (покоящимся, неактивным) или затаивается, ожидая подходящего момента (например, когда ваша иммунная система подавлена), чтобы снова ожить. Существует множество способов, с помощью которых врач проверит вас на наличие вирусной инфекции. Весна и осень — это сезоны, когда грипп является наиболее распространенным заболеванием. Для пациентов, перенесших трансплантацию, грипп является распространенным респираторным заболеванием, и вирус гриппа может распространяться при кашле, чихании или прикосновении к предметам, к которым прикасался пациент. Поэтому во время эпидемии гриппа важно часто мыть руки. Заболевание, вызванное гриппом, может быть легким или тяжелым и может привести к серьезным осложнениям у пожилых людей и у людей с ослабленным иммунитетом. Вирусы гриппа постоянно мутируют, чтобы обойти иммунную систему, поэтому человек может быть инфицирован вирусами гриппа на протяжении всей своей жизни.
Вирусная инфекция CMV (или цитомегаловирус, как мы часто ее называем) является одной из распространенных инфекций в течение шести месяцев после трансплантации почки, а также самой агрессивной! Вирус может передаваться при тесном контакте и вызывать серьезные заболевания у людей, подверженных риску заражения, наиболее распространенным и серьезным из которых является цитомегаловирусная пневмония. Чтобы предотвратить возникновение инфекции, обратите внимание на следующие моменты в вашей повседневной жизни.
① Регулярное наблюдение и анализ уровня циклоспорина, такролимуса и примахина в крови и иммунной функции во избежание иммуносупрессии;
②Регулярно принимайте 0,9 г перорального ванкомицина (валганцикловира) один раз в день в течение 6 месяцев после операции, чтобы предотвратить возникновение инфекции CVM;
Лучше всего избегать посещения общественных мест и мест скопления людей, чтобы избежать вероятности заражения, и не забывать надевать маску, выходя на улицу;
④ Не допускайте травм, даже небольшие раны следует воспринимать серьезно и своевременно лечить, чтобы избежать распространения инфекции;
⑤ Не держите домашнюю птицу или домашних животных;
(6) Обращайте внимание на гигиену и срок годности продуктов питания, избегайте употребления негигиеничных и просроченных продуктов;
(7) Не делитесь предметами домашнего обихода, такими как зубные щетки, бритвы и т.д;
(8) Избегать контактов с пациентами, уделять внимание гигиене и развивать хорошие бытовые и санитарные привычки;
⑨ Уделяйте внимание теплу, увеличивайте и уменьшайте одежду во время холода и тепла, предотвращайте простуду и грипп, запрещайте курение и алкоголь;
⑩ Жилые помещения следует часто протирать дезинфицирующим средством, а утром и вечером дезинфицировать помещение ультрафиолетовым светом.
Лечение инфекции после трансплантации почки
При отсутствии явного возбудителя обычно используется лестничная терапия антибиотиками, т.е. сочетание антибактериальных препаратов + противовирусных препаратов + противогрибковых препаратов, и как можно раньше пациентам проводятся патогенетические и серологические тесты (восьмой вирус). Если возбудитель идентифицирован как бактерия, необходимо провести тест на лекарственную чувствительность в соответствии с идентифицированной бактерией, а затем принимать чувствительные антибиотики в соответствии с результатами теста на лекарственную чувствительность; если возбудитель идентифицирован как вирус, следует использовать соответствующие эффективные противовирусные препараты, например, цитомегаловирусную инфекцию следует лечить антицитомегаловирусным препаратом сильного действия Ванцивин, заболеваемость ЦМВ при использовании лечения Ванцивином составляет 2,2% (заболеваемость ЦМВ в историческом контроле составляет 20%). Инфекцию вируса простого герпеса следует лечить ацикловиром, сильным противогерпесным препаратом. В нашей больнице вирус простого герпеса был обнаружен в 18 случаях из 27 вирусных инфекций, а цитомегаловирус — в 9, что говорит о том, что эти две вирусные инфекции встречаются чаще и являются ключевыми для профилактики и лечения. Благодаря своему сильному действию на вирус простого герпеса и цитомегаловирус, ванкомицин широко используется в нашей больнице. Поскольку ЦМВ может вызывать отторжение и имеет высокий уровень смертности из-за повреждения различных органов-мишеней, ему необходимо уделять первостепенное внимание в клинической практике.