Дистония кардии [Концепция 】 Дистония кардии — это состояние, при котором отсутствует перистальтическое движение пищевода во время глотания, а мышцы сфинктера кардии не расслабляются должным образом, что затрудняет проглатывание пищи. Встречается в основном в возрасте 20-50 лет и несколько чаще у женщин. Этиология и патология 】 Принято считать, что причиной данного заболевания является дегенерация, уменьшение или отсутствие ганглиев в мышечном слое пищевода, а также потеря нормальной пропульсии пищевода. Нижний пищеводный сфинктер и кардия не могут расслабиться, в результате чего пища остается в пищеводе. В конечном итоге пищевод расширяется, гипертрофируется, удлиняется и изгибается, в нем застаивается пища, которая хронически стимулирует слизистую оболочку пищевода, что приводит к ее застою, воспалению и даже изъязвлению. Некоторые из них могут стать раковыми. Хирургия, Вторая народная больница Чаоху, Рен Жунэн 【 Клинические проявления 】 1. Затруднение при глотании, ощущение тяжести или непроходимости за грудиной. 2. Затруднение глотания может быть тяжелым или легким, часто сопровождается срыгиванием и рвотой непереваренной пищей. 3. Потеря веса и анемия. 4. 5. При осмотре специалистом положительных признаков может не быть, при сочетании с респираторными осложнениями имеются соответствующие признаки. Диагностические моменты 】 1. По данным анамнеза и исследования бариевой пищи пищевод расширен и увеличен, нижний конец клювовидной формы может быть подтвержден диагноз. 2. Эзофагоскопия позволяет исключить рак. Дифференциальный диагноз 】 1. Опухоль пищевода; 2. Эзофагит. Принципы лечения 】 1.Нехирургическое лечение: при небольшой продолжительности заболевания и легкой форме: (1) диета: небольшие порции пищи, жевание, отказ от стимулирующей диеты; (2) симптоматическое лечение: седативные, спазмолитические средства; (3) дилатационная терапия: дилатация с помощью зонда, баллонная дилатация. 2. Хирургическое лечение: (1) миотомия нижнего отдела кардии пищевода (трансабдоминальная, трансторакальная или торакоскопическая); (2) миотомия нижнего отдела кардии пищевода с антирефлюксной операцией, подходит для дуоденально-желудочного рефлюкса или повышенной кислотности желудка; (3) резекция кардии и нижнего отдела пищевода и пищеводно-желудочный анастомоз, подходит для чрезмерного расширения пищевода, серьезной гиперплазии миофиброзного слоя мышц, или рецидива мышечного слоя после миотомии. Хиатальная грыжа пищевода и рефлюкс-эзофагит 【 Клинические признаки 】 1, изжога, повышенная кислотность, ретростернальная боль, дисфагия и дисфагия; 2, эпигастральный дискомфорт, стеснение; 3, недостаточность питания, рвота с кровью и аспирационная пневмония могут быть обнаружены на поздней стадии. Вспомогательные исследования 】 (1) рентгенологическое исследование бариевой пищи и пленка; (2) эзофагоскопия; (3) манометрия пищевода и мониторинг PH. Диагностические моменты 】 В соответствии с клиническими особенностями, исследованием бариевой пищи, эзофагоскопией в сочетании с результатами манометрии пищевода и измерения PH можно четко определить диагноз хиатальной грыжи пищевода и рефлюкс-оэзофагита, которые могут сосуществовать, а могут протекать раздельно. Дифференциальный диагноз 】 1, ишемическая болезнь сердца. Пептическая язва. Брадикардия кардии. Опухоль пищевода. Принцип лечения 】 1, нехирургическое лечение: (1) низкокалорийная диета: небольшие порции пищи, отказ от табака, алкоголя, кофе, снижение веса; (2) за 2 ~ 3 ч до сна не есть, спать с приподнятой на 15 ~ 20 см головой; (3) доступные ацидуляторы, морфолин, цизаприд и др. 2, surgical treatment: (1) operation: anti-reflux surgery; (2) indications for surgery: ① gastro-oesophageal reflux complications, such as bleeding, stenosis, ulcers, pulmonary complications, etc.; ② ineffective medication for a long time, the symptoms are not relieved; ③ infants and children with reflux complications; ④ no matter whether there are no symptoms of type Ⅱ (para-esophageal hernia) hiatal hernia; ⑤ Barrett’s esophagus; ⑥ combined with the upper esophagus; (3) the use of acid, morpholine, cipro, etc.; ⑥ the combination of the upper esophagus and the upper esophagus. ⑤ пищевод Барретта; ⑥ сочетание с другими поражениями в верхней части брюшной полости. (3) Резекция кардии и нижней части пищевода и наложение эзофагогастрального анастомоза подходят для тех, у кого наблюдается чрезмерное расширение пищевода, выраженная фиброзная гиперплазия muscularis propria или рецидив после миотомии. Терапевтические критерии 】 1. излечение: симптомы исчезают, рефлюкс отсутствует, можно заниматься обычной работой и общественной деятельностью; 2. улучшение: симптомы уменьшаются, периодически возникает дисфагия и кислотный рефлюкс, или жгучая боль за грудиной, но можно заниматься общей работой и общественной деятельностью; 3. неэффективность: симптомы остаются такими же, как и раньше, что сказывается на жизни и работе. Доброкачественные опухоли пищевода 【Клинические особенности 】 1. Доброкачественные опухоли пищевода в зависимости от источника возникновения ткани можно разделить на интралюминальные (полипы и папилломы), подслизистые (гемангиомы и гранулоклеточные миобластомы) и интермуральные. На долю гладкомышечной опухоли пищевода приходится около 3/4～4/5; 2. Симптомы и признаки в основном зависят от анатомического расположения и размеров опухоли. Опухоли больших размеров могут в той или иной степени перекрывать просвет пищевода, что приводит к таким симптомам, как дисфагия, рвота и истощение. Вспомогательное обследование 】 (1) рентгенография с бариевой мукой и пленкой; (2) эзофагоскопия, если слизистая в норме, биопсия не рекомендуется, чтобы не повлиять на будущее хирургическое удаление. Диагностические моменты 】 Рентгеновская эзофагография показала, что поражение представляет собой гладкий дефект наполнения, деструкции слизистой оболочки нет. Эзофагоскопия показала, что внепросветное образование сдавливает стенку пищевода, но слизистая оболочка пищевода нормальная и интактная. Дифференциальный диагноз 】 1. Опухоль средостения. Нормальные левый главный бронх и дуга аорты создают следы давления в пищеводе. Рак пищевода. Принцип лечения 】 1. Опухоли слизистой оболочки подлежат хирургической резекции. 2. 2. Внеслизистые опухоли, такие как опухоль гладкой мускулатуры пищевода, могут быть удалены с помощью телевизионной торакоскопии или торакотомии. 3. при огромной доброкачественной опухоли пищевода с обширным поражением слизистой оболочки и дегенерацией мышечного слоя следует выполнить частичную эзофагэктомию и реконструкцию пищевода. Рак пищевода 【 Клинические проявления 】 1. Ранняя стадия рака пищевода — чувство удушья, жжения за грудиной и ощущение инородного тела в пищеводе; 2. Типичные симптомы — прогрессирующая дисфагия; 3. Рвота, постоянные боли в груди и спине, охриплость. 4. На поздней стадии наблюдается истощение, значительная потеря веса, анемия и увеличение надключичных лимфатических узлов; 5. Вовлечение гортанного нерва может привести к параличу голосовых связок, а вовлечение шейных симпатических нервов — к синдрому Горнера; Классификация 】 1. Анатомические сегменты пищевода в клинике следующие: (1) Шейный сегмент: от входа в пищевод до верхнего края стернальной ножки у входа в грудную клетку. (2) Торакальный сегмент: подразделяется на верхний, средний и нижний сегменты. Верхний грудной сегмент — от верхнего входа в грудную клетку до плоскости бифуркации трахеи; средний грудной сегмент — от плоскости бифуркации трахеи до верхней половины полной длины кардии; нижний грудной сегмент — от плоскости бифуркации трахеи до нижней половины полной длины кардии. Средний грудной отдел — от плоскости бифуркации трахеи до верхней половины полной длины кардии; нижний грудной отдел — от плоскости бифуркации трахеи до нижней половины полной длины кардии. Рак пищевода чаще встречается в среднем грудном сегменте, затем в нижнем и реже в верхнем. На ранних стадиях рак пищевода в основном ограничивается поверхностью слизистой оболочки (carcinoma in situ), и явного образования не видно. Невооруженным глазом видны затеки, эрозии, бляшки или сосочки. По патологической картине она может быть разделена на четыре типа: медуллярный тип, микотический зонтичный тип, язвенный тип и тип сужения. 4. Гистологическая классификация: (1) Сквамозно-клеточная карцинома: наиболее распространенная. (2) Аденокарцинома: встречается реже, может быть разделена на простую аденокарциному, аденосквамозную карциному, мукоэпидермоидную карциному и аденоидно-кистозную карциному. (3) Недифференцированная карцинома: встречается реже, но обладает высокой степенью злокачественности. Большинство раковых опухолей верхнего и среднего отделов пищевода представляют собой плоскоклеточную карциному, а большинство раковых опухолей нижнего отдела пищевода — аденокарциному. Распространение и метастазирование рака пищевода: (1) Распространение в пределах стенки пищевода: рак клеток эпителия, расположенных рядом с раком пищевода или карциномой in situ, является одним из путей поверхностного распространения рака. Раковые клетки часто не инфильтрируют лимфатические сосуды в подслизистом слое lamina propria пищевода. (2) Прямое проникновение в соседние органы. Рак верхнего отдела пищевода может проникать в гортань, трахею и мягкие ткани шеи, даже проникать в бронхи и формировать бронхо-эзофагеальный свищ; он также может проникать в грудной проток, непарную вену, легочную хилеру и ткани легкого, а часть его может проникать в аорту, формируя пищеводно-аортальный свищ, что может привести к кровотечению и далеко идущим последствиям. Рак нижнего отдела пищевода часто может вовлекать кардию и перикард. (3) Лимфатическое метастазирование встречается относительно часто, составляя около 2/3 случаев. Рак средней части пищевода часто метастазирует в параэзофагеальные или хилярные лимфатические узлы, а также может метастазировать в лимфатические узлы на шее, вокруг кардии и рядом с левой желудочной артерией. Рак нижнего отдела пищевода часто метастазирует в параэзофагеальные лимфатические узлы, парацентральные лимфатические узлы, парацентральные лимфатические узлы левой желудочной артерии и брюшной полости, иногда — в верхнее средостение и шейные лимфатические узлы. Лимфатические метастазы распространяются на перегородку, брюшную полость, трахею и паратрахею, хиларную и парабронхиальную зоны. (4) Гематогенное метастазирование наиболее часто встречается у пациентов с прогрессирующим заболеванием. Наиболее часто встречаются метастазы в печень (около 1/4) и легкие (около 1/5), другие органы в порядке убывания: кости, почки, надпочечники, плевра, сальник, поджелудочная железа, сердце, легкие, щитовидная железа и головной мозг. Вспомогательные исследования 】 (1) Рентгеноскопия с бариевой мукой и рентгенограммы должны охватывать всю длину пищевода и желудка; на ранней стадии можно увидеть, что складки слизистой оболочки пищевода неупорядочены, шероховаты или прерывисты. Небольшие дефекты наполнения. Ограниченная ригидность стенки с прерыванием перистальтики. Небольшие тени ниш. В средней и поздней стадиях наблюдаются выраженные неравномерные стенозы и дефекты наполнения, стенка ригидна. (2) Пищеводное и гастроскопическое исследование, цитологическая биопсия. Диагностические моменты 】 1. Ранняя диагностика основывается на клинических проявлениях, рентгенографии с бариевой смесью и цитологическом исследовании пищевода и других комплексных анализах; 2. Средняя и поздняя стадии в основном основываются на рентгеновской эзофагографии и типичных клинических симптомах для подтверждения диагноза, может не проводиться эзофагоскопия и цитологическое исследование. Дифференциальный диагноз 】 1. Эзофагит. Доброкачественная опухоль пищевода, например, опухоль гладкой мускулатуры пищевода. Доброкачественная опухоль пищевода, например, опухоль гладкой мускулатуры пищевода. 3. Дистрофия кардии. Доброкачественный стеноз пищевода. Принципы лечения 】 1. Нехирургическое лечение: (1) установка металлического стента в пищевод, применяется для пациентов с раком пищевода ниже грудного сегмента, который невозможно или неудобно подвергнуть хирургической резекции или осложнен пищеводно-трахеальными (или бронхиальными) свищами; (2) радиотерапия, применяется в основном при раке шейки пищевода, адъювантной радиотерапии до или после хирургического лечения, а также при раке пищевода, который невозможно подвергнуть хирургической резекции. (2) Радиотерапия применяется в основном для пациентов с раком пищевода в области шеи, адъювантной радиотерапии до или после хирургического лечения, а также для пациентов, которым невозможно выполнить хирургическую резекцию. (1) Для пациентов с поражением 0, Ⅰ, Ⅱ и частично Ⅲ стадий хирургическое лечение следует проводить, если позволяет общее состояние пациента. (3) Противопоказания к операции: ① Клинические и рентгеновские снимки показывают, что опухоль обширна или захватывает соседние важные органы, такие как трахея, легкие, средостение или сердце, и не может быть резецирована хирургическим путем; ② Имеются признаки отдаленного метастазирования, например в кости, печень, легкие, кровавый асцит в брюшной полости или метастазы в других частях; ③ Имеется серьезная сердечно-легочная недостаточность, и больной не может позволить себе операцию; ④ Имеется тяжелое злокачественное заболевание. Хирургические методы лечения рака пищевода 】 1. Радикальная резекция пищевода, рака поджелудочной железы и реконструкция пищевода являются предпочтительными хирургическими методами, при этом для реконструкции пищевода следует по возможности использовать желудок, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывать на шее или груди. 2. Рак пищевода ранней стадии можно лечить без вскрытия грудной клетки, при этом пищевод следует тупо отделить или внутренне реверсировать через шейный и брюшной разрез, а затем наложить пищеводно-желудочный анастомоз на шее. Редукционные операции, такие как установка эндолюминального металлического стента в пищевод, гастростомия и т.д., применимы при распространенном раке пищевода и кардии, при которых невозможно выполнить радикальную операцию и имеется явное препятствие для приема пищи.