Аннотация: Цель: изучить роль комбинированных интервенционных процедур в лечении застарелого тромбоза глубоких вен. МЕТОДЫ: Ретроспективно проанализированы клинические данные 12 конечностей 12 пациентов со старым тромбозом глубоких вен с января 2006 года по сентябрь 2006 года. Продолжительность заболевания составляла 4 месяца — 3 года. Старый тромб был удален из разреза бедренной вены, а через щель между разрывом тромба и стенкой вены в месте удаления были проведены направляющая проволока и катетер, тупым путем отделившие тромб от щели в стенке вены до нижней полой вены. Дистальный конец разреза расширяется таким же образом, и обеспечивается удовлетворительный объем крови. Была сформирована сосудистая заплата, а разрез бедренной вены был расширен. Результаты: все 12 пациентов были вскрыты, послеоперационное лечение проводилось с использованием высокоэластичных чулок и фармакологических препаратов. Средний срок послеоперационного наблюдения составил 4 месяца. Заключение: Интервенционная комбинированная хирургия является новым методом лечения старого тромбоза глубоких вен. У многих пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) постепенно развивается старый тромбоз из-за отсутствия своевременного лечения или незавершенного катетерного тромболизиса, а формирование старого тромбоза часто сопровождается обструкцией венозного рефлюкса и нарушением функции клапанов, что значительно снижает качество жизни пациентов. С января 2006 года по сентябрь 2006 года авторы провели лечение 12 случаев посттромбозного синдрома (ПТС) с использованием комбинации внутриполостных и внеполостных операций и добились удовлетворительных результатов. Результаты представлены ниже. Клинические данные Среди 12 пациентов с ПТС в этой группе было 9 мужчин и 3 женщины. Их возраст составлял 32-74 года. В 8 случаях поражение затрагивало левую нижнюю конечность, в 4 случаях — правую нижнюю конечность. У 12 пациентов в основном наблюдался отек и слабость пораженной конечности, которая значительно ухудшалась после ходьбы. В 12 случаях в основном присутствовал отек и слабость пораженной конечности, которая значительно ухудшалась после ходьбы. Все пациенты этой группы прошли предоперационное УЗИ глубоких вен и каскадную и катетерную ретроградную контрастную ангиографию глубоких вен. Наружная подвздошная вена и бедренная вена были полностью окклюзированы в 11 случаях, и только бедренная вена была окклюзирована в одном случае. Двенадцать пациентов имели проходимую нижнюю полую вену, и ни одному из них не был установлен фильтр нижней полой вены. Диагноз был ясен во всех случаях. Хирургический подход: Процедура проводилась под DSA. Паховый разрез был сделан для обнажения глубокой бедренной вены, и вена была исследована после разреза. У 11 пациентов литой тромб был удален из места разреза, и направляющая проволока 0,35 Loach была проведена вниз по течению через зазор между разрывом тромба и стенкой вены в месте зачистки, и тромб был тупо отделен от зазора между стенкой вены и нижней полой веной с помощью направляющей проволоки под DSA. Дистальный конец разреза по возможности очищается от тромба, а баллонная дилатация дистального конца также выполняется под ДСА. Это делалось до тех пор, пока кровоток не становился удовлетворительным. У одного пациента с 3-летним ПТС глубокая вена при слиянии с подкожной веной была почти полностью окклюзирована при паховом разрезе длиной около 4 см. У 12 пациентов количество крови, вытекающей из проксимального и дистального концов разреза, было удовлетворительным. Затем тромбированный конец разреза фиксировался к передней стенке вены, а разрез бедренной вены оформлялся искусственной сосудистой заплатой. У всех пациентов ангиограмма показала восстановление кровотока. Послеоперационная антикоагуляционная и тромболитическая терапия и высокоэластичные чулки были назначены всем пациентам. Эффективность хирургического вмешательства и последующее наблюдение: У всех 12 пациентов наблюдалось значительное улучшение клинических симптомов через 3-7 дней после операции. У всех 12 пациентов не было рестеноза или вторичного тромбоза. Обсуждение: Консервативное лечение синдрома после тромбоза глубоких вен часто не очень эффективно, и традиционное хирургическое лечение обычно представляет собой надлобковую диверсию подкожной вены, которая является ограниченным вариантом для пациентов с ПТС: (i) поражение ограничено окклюзией подвздошной вены на одной конечности; (ii) дистальная поверхностная бедренная вена в основном проходима; (iii) подвздошно-бедренная вена на здоровой стороне проходима, включая нижнюю полую вену; (iv) подкожная вена на здоровой стороне проходима и внутренний диаметр подкожной вены более 4 мм. Кроме того, процедура в большей степени зависит от хирургической техники и подхода оператора, а также подвержена вторичному тромбозу из-за низкого дренажа подкожной вены и ее уязвимости к внешней компрессии. Развитие комбинированных внутри- и внесосудистых методик сегодня предлагает новые идеи и методы для пациентов с ПТС. По мнению автора, для пациентов с полной окклюзией главного ствола и четким диагнозом ПТС, хирургическое исследование может быть выполнено непосредственно под ДСА путем удаления тромба из инвагинации, а затем введения направляющей mudskipper под наблюдением ДСА и замены супержесткой направляющей на баллонную дилатацию и формирование через катетер. Такой же подход применяется на дистальном конце разреза. По мнению автора, поздний длинносегментный старый тромб может быть сформирован с помощью баллонной дилатации между тромбом и стенкой вены из-за слабой эластичности тромба и компенсаторной дилатации стенки вены, а также для поддержания беспрепятственного кровотока и определенного перфузионного давления после ангиопластики. Пациенту рекомендуется рано вставать с постели с помощью высокоэластичного чулка или эластичного бинта для поддержания давления внутривенного потока. Продолжающееся послеоперационное медикаментозное лечение и физиотерапия могут дать значительный эффект. Благодаря хорошей податливости и поддержке мягкого наконечника направляющей mudskipper, использование направляющей mudskipper для тупого разделения промежутка между стенкой вены и тромбом при ДСА у пациентов с протяженными окклюзиями является относительно безопасным и успешным. У пациентов с ограниченным стенозом подвздошной вены и значительной ретракцией после баллонной дилатации стентирование стеноза следует проводить интраоперационно, а катетер вводить ретроградно в дистальную часть стеноза путем пункции со здоровой стороны, с непрерывным послеоперационным введением тромболитических препаратов через катетер для предотвращения вторичного тромбоза после извлечения. Катетер оставляют на месте в течение 3-5 дней. При необходимости продолжительность катетеризации может быть увеличена. В заключение следует отметить, что лечение синдрома после тромбоза глубоких вен должно начинаться с определения места венозного стеноза и обструкции. По мнению автора, при старом тромбозе ниже N-бедренной вены операция не требуется, поскольку венозный рефлюкс в нижних конечностях может быть решен путем вскрытия магистральных вен выше места впадения подкожной вены и вскрытия компенсаторных вен нижних конечностей. Это можно облегчить с помощью соответствующих лекарств и консервативного лечения с использованием высокоэластичных чулок. Для пациентов с окклюзией ствола и вовлечением отверстия подкожной вены требуется комбинированная внутри- и внеполостная операция для открытия магистральных сосудов с целью восстановления венозного возврата к нижней конечности, а пациентам с вовлечением сливающейся части подкожной вены требуется реконструкция подкожной вены. В данной группе случаев этот метод был использован для достижения более удовлетворительных результатов. Автор считает, что диапазон показаний только к хирургическому вмешательству или только к интервенции при ПТС относительно невелик и что оба метода имеют свои ограничения. Комбинация этих двух методов может быть использована для эффективной интеграции сильных сторон каждого подхода. Поэтому комбинированная интра- и экстракавитарная хирургия предлагает новый подход к лечению пациентов с ПТС.