Понятие злокачественной глиомы включает в себя множество различных типов опухолей. Это анапластическая астроцитома AA, глиобластома мультиформная GBM, глиосаркома и злокачественная олигодендроглиома MO. . Вопрос о том, представляют ли эти опухоли гистологический спектр общего клеточного происхождения, остается спорным. При лечении злокачественных глиом точный гистопатологический диагноз более важен, чем дифференциальный анализ биологического поведения, поскольку эти типы опухолей имеют разный прогноз и результаты лечения.
Эпидемиология
Злокачественные астроцитомы являются наиболее распространенным типом первичной внутричерепной опухоли у взрослых. Хотя эти опухоли составляют всего 2% от всех опухолей у взрослых и частота их возникновения составляет всего 5/100 000? лет, они по-прежнему являются 4-й основной причиной смерти от опухолей. Среди злокачественных глиом на долю АА и ГБМ приходится 50% и 20% соответственно. Среди пациентов в возрастной группе >75 лет заболеваемость ГБМ в последнее десятилетие растет экспоненциально. Хотя широкое использование КТ и МРА улучшило выявление пациентов, тенденцию к увеличению заболеваемости по-прежнему трудно интерпретировать.
Семейная история и молекулярная генетика
Большинство пациентов со злокачественной глиомой не имеют семейного происхождения, но в некоторых семьях может проявляться семейный опухолевый синдром, характеризующийся аутосомно-доминантным наследованием, и в этих семьях отмечается высокая частота опухолей рака молочной железы, лейкемии, опухолей мягких тканей и злокачественной глиомы. Это особенно касается астроцитомы и медуллобластомы. Синдром Ли-Фраумени — типичное семейное аутосомное заболевание, при котором у пациентов часто развиваются опухоли мозга, молочной железы, мягких тканей, костей, крови и коры надпочечников. Ученые изучают генетические дефекты для определения низкосортных глиом, АА и даже глиобластом. Генетические дефекты включают гетерозиготную делецию на коротком плече хромосомы 17 и длинном плече хромосомы 19 (ген TP53), связанную с АА, а ГБМ также включает гетерозиготную делецию на хромосоме 10 и мутацию и амплификацию гена рецептора эндотелиального фактора роста; эта мутация в рецепторе эндотелиального фактора роста была подтверждена по крайней мере у одной трети пациентов с ГБМ. Такое быстрое и нерегулярное деление клеток часто приводит к распространению мутировавших генов, что в свою очередь приводит к нарушению цикла роста клетки.
Гистопатология и классификация
Давно признано, что агрессивный рост злокачественных глиом ограничивает эффективность хирургического и местного лечения. Инвазивный рост не ограничивается распространением внутренней сонной артерии или позвоночной артерии с одной стороны, но часто распространяется вдоль пути спинномозговой жидкости; кроме того, биопсии, взятые из областей, не относящихся ко всем аномалиям МР, могут выявить опухолевые клетки при культивировании образца in vitro, несмотря на нормальную гистопатологию. При существующих технических средствах визуализация и гистологические исследования все еще не позволяют четко оценить реальные границы опухоли.
Была организована группа невропатологов для переклассификации глиом, и в 1979 году была опубликована классификация ВОЗ, которая в последние годы несколько раз пересматривалась и является наиболее широко используемой классификацией. Четыре класса астроцитарных опухолей по классификации ВОЗ включают волосатоклеточные астроцитомы (класс 1), низкосортные базальноклеточные опухоли (класс 2), мезенхимальные астроцитомы (класс 3) и ГБМ (класс 4). Опухоли класса 2 могут иметь ядерную анизотропию; опухоли класса 3 могут иметь ядерную анизотропию и ядерную шванноматозную фазу; а опухоли класса 4 имеют ядерную анизотропию, ядерную шванноматозную фазу и эндотелиальную пролиферацию или некроз. Глиосаркома долгое время считалась подтипом ГБМ, и мезенхимальный компонент глиосаркомы демонстрирует выраженную злокачественность. Вызывает ли ГБМ злокачественность в окружающей соединительной ткани, или это связано с гипофракционированием клеток-предшественников, содержащих глиальные и мезенхимальные компоненты, что приводит к злокачественности, остается неясным. Глиосаркома — редкая опухоль с клинико-биологическим поведением, сходным с ГБМ, за исключением несколько более высокой частоты метастазирования за пределы центральной нервной системы. Болезнь не реагирует на радиотерапию или химиотерапию. Точную частоту возникновения злокачественных олигодендроглиальных клеточных опухолей (МО) оценить сложно. Олигодендроглиомы составляют менее 10% внутричерепных опухолей и часто содержат аномальные астроглиальные компоненты, но нет уверенности в том, что эти мезенхимальные клетки представляют мезенхимальный компонент опухоли. Клеточная дифференцировка МО низкая, а их публикация и биологическое поведение схожи с ГБМ. Рецидивирующие олигодендроглиомы с вероятностью 50-75% являются мезенхимальными и с вероятностью 15% развиваются в ГБМ.52 МО имеет самую высокую чувствительность к химиотерапии и радиотерапии по сравнению с АА, ГБМ и глиосаркомой.
Диагноз
Общими клиническими проявлениями глиомы являются головная боль, очаговый неврологический дефицит и судороги. Признаки зависят от расположения опухоли. Однако вторжение опухолевых клеток в важные функциональные зоны коры головного мозга не обязательно приводит к потере функции или снижению потенциала. Глиомы могут быть очень большими и бессимптомными, но они также могут быть маленькими и проявляться неврологическим дефицитом. Взрослые с постоянными головными болями, первыми припадками или неврологическими нарушениями требуют визуализации, особенно МРТ.
Если раньше основным методом нейровизуализации были пленка черепа, ангиография и КТ, то теперь предпочтение отдается МРТ. fMRI (функциональная МРТ) может быть использована для определения расположения центральной борозды и зрительной коры, в дополнение к более высокому разрешению для выявления более мелких поражений. Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) также может быть использована для выявления опухолей, инсультов, старых травм, радиационного некроза, инфекций и рассеянного склероза. МРТ, как и другие методы визуализации, имеет ограничения при диагностике опухолей черепа. Однако в настоящее время МРТ является лучшим методом диагностики и предоперационной оценки.
В дополнение к МРТ в некоторых случаях могут быть полезны другие визуализирующие исследования; ФДГ-ПЭТ может выявить высокую скорость метаболизма в злокачественных глиомах; этот признак можно использовать для дифференциации опухолей, рецидива опухоли и радиационного некроза; КТ может выявить кальцификаты в опухоли и острые внутричерепные гематомы.
Лечение
Хирургия
Цель хирургического вмешательства при злокачественных глиомах тройная: получение патологического диагноза, уменьшение занимающего эффекта и снижение риска развития опухоли. Поскольку визуализация не может точно определить тип и степень опухоли, перед определением вариантов лечения и оценкой прогноза необходимо получить образец опухоли. После хирургического удаления опухоли уменьшение местного эффекта заполняемости может улучшить неврологические симптомы, уменьшить гормональную зависимость и даже предотвратить раннюю смерть. Важность уменьшения заполненности опухоли хорошо известна. Конечно, до сих пор существуют споры относительно влияния хирургического вмешательства на выживаемость.
Многие технологические приложения и разработки повысили безопасность резекции повреждений. Развитие методов функционального картирования позволило хирургам максимизировать степень иссечения поражения без повреждения функциональной коры головного мозга. Методы функционального картирования важны для выявления функциональных областей коры головного мозга, таких как речевые, моторные, сенсорные и другие области, во время операции. Использование методов интраоперационной навигации позволяет хирургу интраоперационно определить границы и анатомические ориентиры опухоли, что значительно улучшает возможности нейрохирурга по удалению глубоких поражений. Новые методы, такие как интраоперационная КТ или МРТ, сегодня используются для того, чтобы помочь нейрохирургическим больницам более эффективно и полностью резецировать визуализируемые аномалии в тканях.
Только биопсия может быть проведена, когда поражение расположено в области, которую трудно удалить хирургическим путем, когда краниотомия крайне рискованна или когда выживаемость пациента прогнозируется как короткая на основе заболеваемости. Хирург может получить гистологический диагноз с помощью точной стереотаксической пункции без общей анестезии при небольших затратах и с минимальным хирургическим риском.
Лучевая терапия
Тремя наиболее важными факторами, влияющими на прогноз злокачественных глиом, являются наличие или отсутствие лучевой терапии, возраст пациента и клинический статус пациента. Из этих трех видов терапии радиотерапия — единственный, который может быть модулирован врачом. Анализируя общую дозу лучевой терапии, класс опухоли, тип и размер радиационных частиц, продолжительность лучевой терапии и то, сочетается ли она с химиотерапией, высоковольтной терапией, криотерапией и интрастромальной брахитерапией, можно ожидать, что результат лучевой терапии улучшит прогноз пациента. Во многих медицинских центрах лечение АА, МО, ГБМ и глиосаркомы проводится относительно одинаково. Большинство пациентов лечатся с помощью биопсии с последующим иссечением и радиотерапией, что может привести к синхронизации цикла деления клеток после радиотерапии при АА и МО, что делает последующую химиотерапию более чувствительной.
Химиотерапия
Химиотерапия также влияет на прогрессирование злокачественной глиомы и выживаемость пациентов. Химиотерапия в настоящее время используется как вариант лечения с ограниченной эффективностью для рецидивирующих пациентов, которые не подходят для дальнейшей лучевой терапии, а также как радикальная комбинированная терапия для молодых пациентов, которые все еще находятся в хорошем состоянии здоровья.
Алкилирующие агенты в настоящее время являются основными агентами, используемыми в химиотерапии. Они показали свою эффективность при лечении различных типов опухолей. Эффективность лечения в основном определяется изменением размеров опухоли при визуализации. Эффективность каразоламида составляет примерно 40%. Эти ранние исследования использовались в качестве золотого стандарта для оценки эффективности применения новых режимов химиотерапии. Механизм устойчивости опухоли к химиотерапевтическим препаратам является многофакторным. Попадание лекарств в центральную нервную систему является серьезной клинической проблемой. Барьер между кровью и мозгом кажется непреодолимым препятствием. Именно более мелкие, растворимые в липидах и структурно неизмененные молекулы способны пересекать гематоэнцефалический барьер.
В настоящее время изучаются новые варианты лечения злокачественных глиом. Критически важным становится то, как быстро новые варианты лечения могут быть переведены из стадии лабораторных исследований в клиническое применение. Отсутствие рандомизированных контролируемых проспективных клинических исследований, позволяющих судить об эффективности лечения, замедлило внедрение этих новых терапевтических методов. Пациентов с этим заболеванием следует принимать в более крупные учреждения комплексного лечения, чтобы новые варианты лечения можно было быстро и эффективно проверить в клинике и, таким образом, использовать в более широком спектре условий.