Прежде чем пациенту будет проведена операция по замене сердечного клапана, хирург спросит мнение пациента и членов его семьи о типе клапана, который будет использоваться. Сами пациенты не обладают достаточными знаниями в этой области и часто оказываются в растерянности, когда их спрашивают об этом неожиданно. Выбранный тип клапана все же может повлиять на качество выживания пациента после операции. В идеале клапан должен быть как можно более прочным, служить как можно дольше и не создавать пациенту никаких других проблем. Однако ни один современный протез клапана пока не способен удовлетворить это идеальное требование. Человеческая кровь течет по кровеносным сосудам и сердцу, контактируя с эндотелиальными клетками кровеносных сосудов, которые не свертываются. Как только кровь вступает в контакт практически с любым инородным телом, кроме эндотелиальных клеток, активируется процесс свертывания крови и образуется тромб. Протезные клапаны являются искусственными, и при имплантации в сердце они, безусловно, являются инородными телами, которые должны активировать процесс свертывания крови. Когда образуется тромб, он может блокировать движение створок протезного клапана, что приводит к механическому разрушению клапана, или же он может быть смыт с клапана потоком крови и попасть в кровоток, закупорив кровеносный сосуд в другом месте тела (в медицине это называется эмболией). Решением этой проблемы является прием антикоагулянтных препаратов, снижающих способность крови к свертыванию. В настоящее время существует два типа протезных клапанов, официально одобренных для широкомасштабного клинического использования, в зависимости от материалов, из которых они изготовлены: механические и биологические клапаны. Механический клапан изготавливается из углеродных материалов, металлов и синтетических тканей. Он имеет несколько преимуществ. Первое заключается в том, что она прочная, то есть долговечная и не будет повреждена в результате износа. Работая при моделировании на испытательном стенде, механическая заслонка может выдержать более 100 лет износа. Второе — относительно большая геометрическая площадь отверстия механических клапанов с малым отверстием (19 мм и ниже), особенно нового поколения, применение которых у некоторых пациентов с небольшими корнями аорты нелегко заменить. Третье — это низкая высота механического клапана, которая подходит для некоторых специфических ситуаций. Клинические данные показали, что частота тромбоза клапана ниже при использовании билифлетных клапанов, чем при использовании механических клапанов с наклонным диском. Однако механические клапаны требуют от пациентов пожизненной антикоагуляционной терапии и не должны использоваться у пациентов с противопоказаниями к антикоагуляционной терапии. Антикоагуляция связана с риском фатальных осложнений в виде кровотечений. Частота кровотечений выше в китайской популяции хань. Кроме того, у пациентов, которым были имплантированы механические клапаны, возникали проблемы с беременностью и прохождением других процедур, что требовало поэтапной терапии варфарином с заменой гепарина, но многие местные больницы не имеют опыта лечения этого состояния в настоящее время. У пациенток женского пола также могут возникнуть проблемы с усилением менструаций. Хотя врачи подчеркивают важность стандартизации антикоагуляционной терапии, а пациенты делают то, что им говорят, в целом определенный процент пациентов все равно умирает или становится инвалидами из-за осложнений антикоагуляционной терапии. Еще одной проблемой является невальвулярная структурная дисфункция протезного клапана, которая означает, что протезный клапан механически поврежден. Это происходит из-за разрастания тканей вокруг имплантированного протеза клапана, что мешает движению створок клапана, заставляя их ненормально открываться и закрываться. Дисфункция протеза механического клапана является одной из основных причин, по которым пациентам с клапанами проводится повторная операция. Биологические клапаны изготавливаются из перикардиальных или аортальных клапанов других животных с некоторым количеством искусственных стентов и ткани. Они подразделяются на бесстентные биопротезные клапаны и стентные биопротезные клапаны. Этот тип биологического клапана не является биологически активным, что означает, что он не метаболически мертв в организме и не будет самостоятельно обновляться, восстанавливаться или расти. Говоря простыми словами, биопротезный клапан в организме подобен изделию из тонкой кожи, которое работает в хороших условиях. После того как биологический лоскут имплантируется в тело на длительное время (обычно около шести месяцев), его поверхность покрывается отложениями тканей, таких как фибрин и эндотелий сосудов, как будто на него нанесли слой краски, что обусловлено природой материала, использованного для его изготовления. Таким образом, его поверхность не вступает в контакт с кровью, что позволяет избежать реакции свертывания, которая ее активизирует. По этим причинам преимущество биопротезного лоскута заключается в том, что он требует антикоагуляции только в течение шести месяцев после процедуры и не требует постоянной антикоагуляционной терапии в дальнейшем. Особо следует отметить, что пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий после имплантации биопротеза клапана должны получать антикоагуляционную терапию. Руководство Американской ассоциации сердца рекомендует обязательную антикоагуляцию варфарином у пациентов без заболевания клапанов, у которых просто сохраняется фибрилляция предсердий. Это справедливо только для фибрилляции предсердий, не говоря уже о том, что у вас протезирован клапан. Конечно, очевидным недостатком биопротезного клапана является то, что он не очень долговечен и со временем может разрушаться, что в медицине называется обезображиванием. Разрушение стентированных биопротезов происходит на пятый год для митрального клапана, на восьмой год для аортального клапана, а после десятого года скорость разрушения возрастает настолько быстро, что это влияет на показатели выживаемости. Долговечность биопротеза связана с несколькими факторами: первый — величина силы, действующей на клапан. Чем выше давление и чем больше клапан, тем больше общая сила воздействия на клапан и тем раньше он будет поврежден. Именно поэтому биопротезные клапаны разрушаются быстрее в митральной позиции, чем в аортальной. Второе — это быстрота сердечного ритма. Это хорошо понятно; при постоянном общем количестве операций чем больше операций клапана в единицу времени, тем меньше общее время операции. Третье — обмен кальция в крови. Либо высокий уровень обмена кальция в крови, либо аномальный обмен кальция в крови могут ускорить кальцификацию биологических клапанов. В детском возрасте, когда кости находятся в фазе роста, обмен кальция в крови активен, поэтому при использовании биопротеза клапана у детей и подростков клапан подвержен повреждениям. В январе 2012 года журнал Circulation, ведущий журнал в области сердечно-сосудистых заболеваний, опубликовал статью, в которой сравнивались 1113 пациентов с сахарным диабетом II типа с равным количеством подобранных пациентов (которые в остальном были одинаковыми или схожими по возрасту и полу) после имплантации биопротезного клапана для долгосрочных Результаты последующего наблюдения. Через 7 лет после имплантации клапана вероятность предотвращения разрушения клапана составила 73,2% у пациентов с диабетом и 95,4% у пациентов без диабета. Вероятность разрушения клапана выше у пациентов с диабетом с высоким уровнем инсулина, быстрой глюкозы или гликозилированного гемоглобина. В настоящее время существуют авторитетные клинические доказательства того, что беременность не ускоряет разрушение биологических клапанов. Присущая биоматериалу неоднородность также является фактором долговечности клапана, и ее трудно полностью избежать. Например, в случае с бычьим перикардом разброс в качестве перикарда у отдельных животных таков, что если этот разброс не уменьшить в процессе отбора, долговечность конечного клапана будет под угрозой. Однородность искусственных материалов намного лучше, чем биологических. Биологические клапаны можно заменить на новые только в случае их поломки. Риск повторной операции также является фактором, который необходимо учитывать. При повреждении любого из клапанов после использования биопротеза (не в раннем послеоперационном периоде), как правило, необходимо одновременно заменить весь биопротезный клапан в сердце, если нет очень четких технических причин для проведения операции. Хирургические риски, связанные с повторной заменой двух или трех протезов клапанов, будь то в нашей стране или за рубежом, значительны. Поэтому стоит учитывать этот фактор, если ожидается, что пациенту потребуется два или три протезированных клапана, если продолжительность его жизни еще велика. Стентированные биопротезные клапаны меньшего диаметра, которые имеют меньшую площадь эффективного отверстия, чем новые механические клапаны того же диаметра, не дают хороших гемодинамических результатов после имплантации, поэтому только некоторые производители выпускают биопротезные клапаны диаметром 19 мм, а наименьший диаметр протезного клапана в продукции большинства производителей составляет 21 мм. Преимущество бесстентного биопротезного клапана заключается в том, что площадь эффективного отверстия клапана относительно велика. У него есть четыре проблемы: во-первых, сложная хирургическая техника, во-вторых, он слишком дорог, в-третьих, коммерчески доступные в настоящее время бесстентированные биопротезы могут использоваться только в позиции аортального клапана, и, в-четвертых, повторная операция после разрушения клапана сложна и рискованна. Такие клапаны следует использовать в основном у пожилых пациентов с маленькими корнями аорты. По этим причинам врачи обычно советуют пациентам сделать выбор в пользу биопротезирования клапана при наличии пожилого возраста (особенно старше 65 лет), синусового ритма, одноклапанного заболевания, хорошего финансового положения, противопоказаний к антикоагуляционной терапии и отсутствии сочетания хронической почечной недостаточности. Биопротезирование клапана также может быть рассмотрено у пациентов женского пола, которые хотят иметь детей после операции. Врачи больше поддерживают вариант механического клапана, если пациент молод, имеет стойкую предоперационную фибрилляцию предсердий, множественные поражения клапанов и небольшой корень аорты.