Гепаторенальный синдром является одним из серьезных осложнений конечной стадии заболевания печени, и, несмотря на то, что существует множество комплексных медицинских методов лечения, они не всегда эффективны, а при их возникновении наблюдается высокая смертность. При лечении гепаторенального синдрома следует своевременно выявлять, корректировать или избегать любых факторов, ухудшающих печеночную или почечную функцию; дефицит объема крови, вызванный эмезисом, кровотечением или любым другим фактором, который может уменьшить эффективный объем крови, также должен быть быстро скорректирован; лекарств, которые могут быть вредны для системной гемодинамики и функции почек, следует избегать по возможности или тщательно взвешивать при необходимости; большинство пациентов с тяжелыми заболеваниями печени имеют циркуляторные Повторное введение препаратов альбумина или свежей плазмы является эффективным вариантом коррекции гиповолемии. Поскольку этиология HRS сложна, а патогенез до конца не изучен, существует отсутствие направления в лечении. Наиболее эффективным методом лечения HRS является трансплантация живой печени или комбинированная трансплантация печени и почек, но стоимость и ограниченная доступность доноров ограничивают их клиническое применение. Большинство пациентов с печеночной недостаточностью и цирротической декомпенсацией умирают в течение одного месяца после постановки клинического диагноза. Поэтому активное лечение основного заболевания, устранение предрасполагающих факторов и улучшение функции почек остаются в центре внимания лечения, чтобы задержать развитие болезни и продлить жизнь пациентов, а также стремиться к трансплантации печени. Лечение HRS в отделении инфекций больницы Уханьского союза И Цзяньхуа включает профилактическое или базовое лечение HRS, фармакологическое лечение и нефармакологическое лечение. Среди них фармакологическое лечение — это в основном применение вазоактивных препаратов, о которых профессор Сюй Сяоюань расскажет в отдельной статье, а данная статья посвящена профилактике и нефармакологическому лечению ВСР.
I. Профилактика гепаторенального синдрома
Раннее выявление и своевременное и эффективное лечение бактериальных инфекций может помочь уменьшить и остановить высвобождение факторов воспаления и предотвратить гемодинамические нарушения у пациентов, тем самым предотвращая возникновение ВСР.
Предрасполагающими факторами для HRS были признаны инфекция в 48% случаев, желудочно-кишечное кровотечение в 33% и чрезмерное выделение жидкости при лапаротомии в 27%. Наиболее частыми осложняющими или вторичными инфекциями у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, включая печеночную недостаточность и цирротическую декомпенсацию, являются абдоминальные (спонтанный бактериальный перитонит, СБП) и легочные инфекции, а бактериальные инфекции могут встречаться у 50% пациентов с варикозным кровотечением из пищевода при циррозе. Возбудители инфекции преимущественно грамотрицательные (около 60-80%), а антибиотикопрофилактика повышает выживаемость примерно на 10-30%. У цирротических пациентов с историей СБП вероятность реинфекции в течение 1 года составляет 68%, особенно если белок асцита ниже 10 г/л, активность протромбина ниже 45% и функция печени сильно нарушена, что приведет к почечной недостаточности у 33% пациентов. Поэтому следует рассмотреть возможность профилактического применения антибиотиков у пациентов с печеночной недостаточностью и цирротической декомпенсацией, особенно у пациентов с варикозным кровотечением из пищевода и СБП в анамнезе; а раннее распознавание сопутствующих или вторичных бактериальных инфекций и своевременное и разумное антиинфекционное лечение у пациентов с печеночной недостаточностью и цирротической декомпенсацией могут эффективно предотвратить развитие ГРС. Хотя антибиотики могут бороться с инфекцией, они также могут привести к высвобождению эндотоксина из грамотрицательных палочек вследствие лизиса бактерий, что вызывает ухудшение течения болезни. Поэтому выбор антибиотиков с хорошим бактерицидным действием и низким выделением эндотоксина и нефротоксичностью является актуальной задачей.
Что касается профилактики СБП, AASLD рекомендует профилактическое применение хинолоновых антибиотиков при циррозе в сочетании с.
① белок асцита менее 10 г/л.
(ii) предшествующая история СБП.
(iii) Те, у кого было кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
2. профилактика и контроль кровотечений в различных местах У пациентов с печеночной недостаточностью и циррозом нарушены механизмы коагуляции, и некоторые пациенты склонны к многоместным кровотечениям, поскольку часто подвергаются различным инвазивным операциям; в то же время организм находится в состоянии стресса и склонен к желудочно-кишечным кровотечениям. Недостаток объема крови после кровотечения может привести к нарушению хрупкого баланса кровеносной системы, что, в свою очередь, может привести к развитию ВСР. Поэтому профилактика кровотечений при инвазивных процедурах и спонтанных кровотечений из нескольких мест, особенно в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, имеет важное значение для предотвращения развития HRS. Рутинное использование кислотоподавляющих препаратов, включая антагонисты рецепторов H2 или ингибиторы протонной помпы для подавления секреции желудочной кислоты у пациентов с печеночной недостаточностью и циррозом, а также инфузия коагуляционных веществ, включая тромбоциты и холодные осадки перед инвазивными операциями для предотвращения кровотечения являются ключевыми моментами для профилактики и контроля кровотечения.
3, избегать применения нефротоксичных препаратов аминогликозиды, полимиксины, нестероидные противовоспалительные препараты, контрастные вещества и т.д. могут привести к нарушению функции почек, эти препараты могут ингибировать синтез простагландинов, вызывая гипералгезию и нарушение выведения воды и натрия у пациентов с циррозом, должны использоваться с осторожностью в клинической практике.
4, избегать просто большого количества асцита освобождения для большого количества асцита или неподатливых асцита пациентов, нужно большое количество асцита освобождения должны быть основаны на количестве асцита освобождения внутривенного дополнения человеческого альбумина, каждый выпуск 1 литр асцита затем внутривенной инфузии 8 граммов человеческого альбумина для расширения.
5, увеличить объем крови, поддерживать водно-электролитный баланс у пациентов с печеночной недостаточностью и декомпенсацией цирроза, периферическим сосудистым сопротивлением, эффективный объем крови снижен, может возникнуть потенциальный гиповолемический шок. Синкопе обычно клинически возникает у пациентов вследствие постуральной гипотензии, когда перфузионное давление почечных сосудов уже сильно снижено, что в сочетании с электролитными нарушениями и другими факторами может легко спровоцировать ВСР.
Неадекватный эффективный объем крови может быть инициирующим фактором для HRS. Исследования показали, что, несмотря на чрезмерную задержку периферического кровообращения при СПЧ, эффективный объем артериальной крови недостаточен. Почечный кровоток, скорость гломерулярной фильтрации, объем мочи, клиренс креатинина и уровень натрия в моче значительно увеличиваются у пациентов с СПЧ после расширения объема с помощью переливания свежей плазмы. Хотя терапия увеличением объема может улучшить функцию почек, существует риск развития отека легких и усиления дилюционной гипонатриемии, если не увеличить объем мочи, что, в свою очередь, снижает осмоляльность плазмы и влияет на почечный кровоток, еще больше усугубляя ВСР. Терапия увеличением объема не решает принципиально проблемы изменений системного кровообращения и почечной гемодинамики, но она может быть использована в качестве основного лечения ВСР и в сочетании с другими терапевтическими мерами. в сочетании.
II. Нефармакологическое лечение гепаторенального синдрома
Терапия очищения крови может восполнить факторы свертывания, вывести токсины, стабилизировать внутреннюю среду и создать условия для регенерации печени в течение короткого периода времени, одновременно продлевая время ожидания трансплантации печени. Основными методами очистки крови являются гемодиализ, гемофильтрация, непрерывная почечная заместительная терапия (CRRT) и молекулярно-адсорбционная рециркуляционная система (MARS).
Гемодиализ следует рассматривать, если у пациентов с HRS креатинин сыворотки крови >300 мкмоль/л, pH анализа газов артериальной крови <7. 20 или при тяжелой перегрузке объемом жидкости и гиперкалиемии, отеке легких и некорригируемом ацидозе. Обычный гемодиализ не рекомендуется для лечения ГРС из-за наличия серьезных побочных эффектов, таких как гипотония или шок, желудочно-кишечное кровотечение, ДВС-синдром, синдром дисбаланса и неопределенной эффективности. Некоторые исследования показывают, что CRRT может иметь определенную эффективность при ГРС; и переходная терапия системой MARS может быть использована выборочно у некоторых пациентов с острой печеночной недостаточностью или хроническим заболеванием печени, осложненным ГРС, ожидающих трансплантации печени, с относительно хорошей эффективностью и безопасность. Однако для определения наилучшего метода очистки крови необходимы дальнейшие клинические исследования. Важно отметить, что гемопурификационная терапия показана только тем пациентам с HRS, у которых есть вероятность восстановления функции печени или возможность ожидать трансплантации печени или комбинированной трансплантации печени и почек.
CRRT - это ряд методов очистки крови для медленного, непрерывного удаления воды и растворителей, включая непрерывную гемофильтрацию и непрерывный гемодиализ, все из которых имеют эффект удаления токсинов из крови, избытка воды из организма и поддержания водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. По сравнению с обычным гемодиализом, CRRT у пациентов с печеночной недостаточностью не только обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность, постепенную коррекцию гипонатриемии и меньшие колебания внутричерепного давления, но, что более важно, лечение CRRT может устранить воспалительные цитокины, такие как TNF-α и IL-6, которые способствуют прогрессированию HRS и усугублению повреждения печени. Тем не менее, лечение CRRT не улучшает выживаемость пациентов с HRS.
MARS - это модифицированная система очистки крови, в которой диализат, содержащий альбумин, циркулирует и перфузируется для селективного удаления избыточной воды, водорастворимых токсинов и неводорастворимых токсинов, связанных с белками плазмы, включая билирубин, желчные кислоты, оксид азота и воспалительные цитокины, такие как TNF-α, IL-6 и IL-10, через активированный уголь и анионообменные смолы, стабилизируя при этом кровоток. кинетику, снижает внутричерепное давление и полезен для уменьшения воспалительной реакции, способствует регенерации гепатоцитов, улучшает почечное кровообращение и блокирует прогрессирование HRS. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование показало, что лечение MARS пациентов с I типом ГРС не только улучшило клинические и биохимические показатели, но и продлило выживаемость примерно на 20 дней. Несмотря на это, общая выживаемость пациентов с HRS была низкой: 7-дневная выживаемость составляла 37%, а 30-дневная выживаемость - только 25%. Напротив, в другом неконтролируемом исследовании MARS у пациентов с ГРС I типа было выявлено улучшение показателей мочеиспускания, среднего артериального давления, стадии печеночной энцефалопатии и оценки по шкале Чайлд-Пью, при этом пять пациентов выжили после 12 месяцев, и только одному пациенту потребовалась трансплантация печени после 18 месяцев лечения. Таким образом, считается, что MARS может быть использован в качестве адъювантной терапии в сочетании с вазоактивными препаратами и человеческим альбумином у пациентов с печеночной недостаточностью в сочетании с ГРС I типа. Однако на сегодняшний день MARS используется только в качестве переходного метода лечения перед трансплантацией печени и не применяется для клинического лечения вне клинических испытаний. Его эффективность еще предстоит оценить, к тому же он дорогостоящий, поэтому клиническое применение должно быть осторожным.
2. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) - это внутрипеченочный стент, устанавливаемый через яремную вену, соединяющую воротную вену с печеночной веной, который может снизить портальное давление, увеличить почечную перфузию и улучшить функцию почек, и подходит для пациентов с ГРС, имеющих оценку по шкале Child-Pugh <12 и хорошее общее состояние.
Исследования подтвердили улучшение функции почек и продление выживаемости у пациентов с HRS, получающих TIPS, и могут быть использованы у пациентов с HRS, у которых другие методы лечения оказались безуспешными. У пациентов с ГРС I типа, получавших лечение с помощью TIPS, наблюдалось значительное улучшение показателей гломерулярной фильтрации и почечного плазменного потока через 30 дней после операции, что привело к продлению выживаемости у пациентов, которым не могла быть проведена трансплантация печени. Дальнейшее лечение TIPS у пациентов с ГРС I типа клинически более эффективно после того, как фармакологическое лечение улучшило функцию почек. В одном проспективном исследовании 86% пациентов с ГРС I типа продемонстрировали улучшение функции почек через 1 месяц после TIPS, с увеличением объема мочи, значительным снижением сывороточного креатинина и одновременным улучшением скорости гломерулярной фильтрации и почечного плазменного потока, что привело к 71% выживаемости в течение 30 дней. В другом проспективном нерандомизированном исследовании оценивалась долгосрочная выживаемость пациентов с ГРС типа I и II, которым проводилась ТИПС, и было установлено, что выживаемость через 3, 6, 12 и 18 месяцев после ТИПС составила 81%, 71%, 48% и 35% соответственно.
Хотя TIPS для пациентов с HRS может улучшить функцию почек, увеличить клиренс креатинина плазмы и продлить выживаемость, текущее исследование исключает пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией, билирубином >85 мкмоль/л или оценкой по шкале Чайлд-Пью >12. Поэтому применение TIPS у пациентов с печеночной недостаточностью в сочетании с HRS требует дальнейшего изучения, а TIPS может вызывать энцефалопатию портально-телового шунта, сопутствующую эмболию и рестеноз, что ограничивает его клиническое применение.
3. трансплантация печени или комбинированная трансплантация печени и почек в настоящее время рассматривается как функциональное поражение на ранних стадиях HRS, и функция почек может быть обращена вспять при улучшении функции печени. Ключом к успешному лечению HRS является восстановление и обращение вспять основного заболевания печени, однако в большинстве случаев печеночная недостаточность или хроническая болезнь печени в конечной стадии необратима. Поэтому трансплантация печени или комбинированная трансплантация печени и почек в настоящее время признана наиболее эффективным методом лечения ГРС. Пациенты с печеночной недостаточностью в сочетании с ГРС I типа имеют плохой прогноз, средняя выживаемость составляет 2-4 недели; после трансплантации печени выживаемость пациентов значительно улучшается. Одно исследование показало, что 5-летняя выживаемость после трансплантации печени у пациентов с HRS составила 60%, по сравнению с 68% у пациентов без HRS. В недавнем ретроспективном исследовании у 32 пациентов, перенесших трансплантацию печени с предоперационной комбинированной HRS I типа, выживаемость в течение 1 месяца и 1 года составила 71,9% и 65,6% соответственно, а у пациентов с низкими показателями по шкале MELD и без гипонатриемии результаты трансплантации печени были лучше.
Вопрос о том, является ли печеночная недостаточность в сочетании с HRS показанием для комбинированной трансплантации печени и почек, является дискуссионным. Однако, согласно базе данных Сети совместного использования органов США, HRS присутствует у 38% пациентов с комбинированной трансплантацией печени и почек. Ретроспективное контролируемое исследование показало, что 98 пациентов, получивших комбинированную трансплантацию печени и почек (включая 22 пациента с HRS), по сравнению с 88 пациентами с HRS, получившими только трансплантацию печени, имели нестатистически значимую выживаемость 72% и 66% соответственно; те, кому после операции потребовалась заместительная почечная терапия, были ниже. 55% и 89%, соответственно, а среднее время до заместительной почечной терапии составило 2. 5 дня и 9 дней, соответственно. Однако клинических исследований, сравнивающих трансплантацию только печени или комбинированную трансплантацию печени и почки у пациентов с печеночной недостаточностью в сочетании с HRS, не хватает.
Хотя трансплантация печени или комбинированная трансплантация печени/почки в настоящее время признана наиболее эффективным методом лечения ГРС, к сожалению, быстрое прогрессирование пациентов с ГРС, особенно с ГРС I типа, которые умирают до трансплантации, в сочетании с существующими трудностями в поиске доноров и высокой стоимостью процедуры, ограничивают ее клиническое применение.
В заключение следует отметить, что наиболее эффективным методом лечения ГРС остается трансплантация печени или комбинированная трансплантация печени и почек, но из-за короткого срока выживания пациентов с ГРС, сложности поиска доноров и высокой стоимости особенно важно продлить жизнь пациентов с ГРС, ожидающих трансплантации печени или комбинированной трансплантации печени и почек.