Узлы щитовидной железы являются распространенным клиническим состоянием. Эпидемиологические исследования показали, что 5% женщин и 1% мужчин, проживающих в районах, не испытывающих дефицита йода, имеют пальпируемые узлы щитовидной железы.
В 1996 году Американская тиреоидная ассоциация (АТА) опубликовала рекомендации по лечению узлов щитовидной железы и рака щитовидной железы, а за последнее десятилетие появилось гораздо больше новых данных, касающихся диагностики и лечения узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы. В ответ на это АТА назначила рабочую группу для анализа существующих стратегий клинического лечения этих двух заболеваний и разработки новых клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.
Узел щитовидной железы — это изолированное, пальпируемое поражение в щитовидной железе, которое можно отличить от окружающей ткани щитовидной железы с помощью ультразвука. Некоторые пальпируемые поражения не имеют соответствующих аномалий визуализации, в то время как другие непальпируемые узлы щитовидной железы легко обнаруживаются при ультразвуковом исследовании или других видах визуализации, позволяющих выявить анатомические структуры. Непальпируемые узлы имеют такую же вероятность быть злокачественными, как и пальпируемые узлы такого же размера.
В целом, следует оценивать только узлы диаметром >1 см, поскольку они могут быть злокачественными. Уровень тиреотропного гормона (TSH) в сыворотке крови следует проверять при подозрительных результатах УЗИ, если у пациента есть история облучения головы и шеи или положительная семейная история рака щитовидной железы, также при диаметре 1 см.
Если уровень ТТГ низкий, необходимо провести радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы определить, является ли узел функциональным, изофункциональным («теплым») или нефункциональным. Функциональные узелки редко бывают злокачественными, поэтому цитологическая оценка таких узелков не требуется.
Если сывороточный ТТГ не подавлен, следует провести диагностическое УЗИ щитовидной железы, которое поможет прояснить такие вопросы, как наличие узла, соответствующего пальпируемому поражению, составляет ли кистозная часть узла >50%, и расположен ли узел кзади от щитовидной железы.
Последние два условия могут снизить точность тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA). ФНК рекомендуется даже при повышенном уровне ТТГ, поскольку частота злокачественных образований в нормальной ткани щитовидной железы аналогична частоте образования узлов в ткани, вовлеченной в тиреоидит Хашимото. Уровень тиреоглобулина в сыворотке крови повышен при большинстве заболеваний щитовидной железы, и этот показатель не является ни чувствительным, ни специфичным для рака щитовидной железы. Сывороточный кальцитонин является значимым показателем, и рутинное тестирование сывороточного кальцитонина может улучшить общую выживаемость пациентов с гиперплазией паращитовидных клеток и медуллярным раком щитовидной железы за счет раннего выявления.
Кальцитонин сыворотки крови >100 пг/мл в отсутствие стимуляции предполагает возможность медуллярного рака щитовидной железы.
FNA является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы. Традиционно биопсии FNA делятся на четыре категории: безрезультатные, злокачественные, неопределенные (или подозрительные на неоплазию) и доброкачественные. Неопределенная означает, что биопсия не соответствует имеющимся специфическим диагностическим критериям и требуется повторная биопсия под ультразвуковым наведением. Некоторые кистозные узелки, которые остаются недиагностированными на основании цитологических данных при повторных биопсиях, скорее всего, будут диагностированы как злокачественные во время операции.
Риск развития злокачественной опухоли при множественных узлах щитовидной железы такой же, как и при изолированных узлах. Для определения морфологии множественных узлов следует провести ультразвуковое исследование. Если биопсия только «доминирующего» узла или самого крупного узла проводится путем аспирации иглой, рак щитовидной железы может быть пропущен.
Если УЗИ показывает солидный узелок с микрокальцификатами, гипоэхогенностью и обильным кровоснабжением между узелками, это может указывать на то, что узелок злокачественный. Даже если узел щитовидной железы диагностирован как доброкачественный, пациент нуждается в наблюдении, поскольку частота ложноотрицательных результатов ФНА может достигать 5%, а это небольшое, но не ничтожное количество пациентов.
Доброкачественные узелки становятся меньше в диаметре, а злокачественные увеличиваются в размерах, хотя и медленно. Рост узла сам по себе не является признаком злокачественности, но является показанием для повторной биопсии. Начальное лечение дифференцированного рака щитовидной железы Основными целями лечения дифференцированного рака щитовидной железы являются:
1. удаление первичной опухоли, любой ткани, распространившейся за пределы оболочки щитовидной железы, и пораженных шейных лимфатических узлов.
2. снизить частоту инвалидности, связанной с лечением и болезнью.
3. обеспечить точное стадирование опухоли.
4. облегчает проведение радиотерапии 131I в соответствующее время после операции.
5. облегчить точный мониторинг рецидива заболевания врачом в долгосрочной перспективе после операции.
6. помочь свести к минимуму риск рецидива и метастазирования опухоли.
Стандартное патологоанатомическое исследование показывает, что от 20% до 50% пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (особенно папиллярной карциномой) имеют поражение шейных лимфатических узлов, даже если первичная опухоль небольшая или ограничена щитовидной железой.
Послеоперационное УЗИ позволяет обнаружить подозрительные лимфатические узлы на шее у 20-31% пациентов, в результате чего план хирургического вмешательства может быть изменен. Точное стадирование опухоли необходимо как для определения прогноза, так и для направления лечения, однако, в отличие от других опухолей, наличие метастазов не означает, что первичный очаг дифференцированного рака щитовидной железы не может быть удален. Метастазы чувствительны к радиотерапии 131I, поэтому даже при наличии метастазов первичная опухоль щитовидной железы и все окружающие ткани, которые могут быть вовлечены в процесс, должны быть удалены во время первичного лечения.
Варианты хирургического лечения рака щитовидной железы включают лобэктомию, субтотальную тиреоидэктомию [удаление большей части видимой ткани щитовидной железы с небольшим количеством ткани (около 1 г) вокруг области, где возвратный гортанный нерв входит в крикотиреоидную мышцу] и тотальную тиреоидэктомию (удаление всей видимой ткани щитовидной железы). Субтотальная тиреоидэктомия с сохранением задней ткани щитовидной железы (>1 г) на стороне поражения не подходит для лечения рака щитовидной железы.
Субтотальная или тотальная тиреоидэктомия рекомендуется, если
(i) опухоль имеет диаметр >1 см;
(ii) наличие узла щитовидной железы, контралатерального опухоли;
(iii) местные или дистальные метастазы;
④Пациенты с историей радиотерапии головы и шеи;
⑤ История дифференцированного рака щитовидной железы у родственников первой степени родства пациента. У пожилых пациентов (>45 лет) частота рецидивов выше, поэтому им также рекомендуется использовать вышеуказанную процедуру. Местные метастазы в лимфатических узлах присутствуют на момент постановки диагноза у 20-90% пациентов с папиллярным раком щитовидной железы, но в меньшей степени у пациентов с другими типами опухолей. Двустороннее иссечение центрального (зона VI) лимфатического узла может улучшить выживаемость и снизить частоту рецидивов в лимфатических узлах. Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена, если доля щитовидной железы удаляется из-за неустановленного диагноза или если недиагностическая биопсия подтверждает злокачественное поражение. Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена у пациентов с множественным раком щитовидной железы для обеспечения полного удаления поражения и подготовки к радиотерапии 131I.
Американский объединенный комитет по раку (AJCC)/Международный союз против рака (UICC) TNM стадирование
Послеоперационное стадирование рака щитовидной железы может быть использовано для:
(i) определить индивидуальный прогноз пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы;
(ii) направлять послеоперационную адъювантную терапию, включая радиотерапию 131I и терапию, подавляющую TSH, для снижения частоты рецидивов и смертности пациентов;
(iii) Определить сроки и частоту последующего наблюдения и обеспечить более интенсивное наблюдение за пациентами с высоким риском;
(iv) помочь пациентам лучше общаться со своими врачами. Система классификации AJCC/UICC, основанная на параметрах TNM, применима ко всем типам опухолей, включая рак щитовидной железы, поскольку она обеспечивает эффективный и удобный способ описания степени распространения опухоли (табл. 1). Эта схема классификации также учитывает ряд предикторов исхода, наиболее значимыми из которых являются наличие отдаленных метастазов, возраст пациента и степень распространения опухоли.
Система стадирования TNM для дифференцированного рака щитовидной железы определяет
T1 Диаметр опухоли ≤2 см
T2 Диаметр первичной опухоли 2-4 см
T3 Первичная опухоль >4 см в диаметре, ограниченная щитовидной железой или с небольшим распространением за пределы щитовидной железы
T4a Опухоль распространяется за пределы оболочки щитовидной железы и инвазирует подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или гортанный нерв
T4b Опухоль вторгается в превертебральную фасцию или охватывает сонную артерию или сосуды средостения TX Первичная опухоль неизвестного размера, но не выходит за пределы щитовидной железы
N0 Отсутствие метастазов в лимфатических узлах
N1a Метастазы опухоли в зону VI [претрахеальные, паратрахеальные и передние гортанные (дельфийские) лимфатические узлы].
N1b Метастазы опухоли в односторонние, двусторонние, контралатеральные шейные или верхние средостенные лимфатические узлы NX Лимфатические узлы не оцениваются интраоперационно
M0 Отсутствие отдаленных метастазов
M1 с отдаленными метастазами
MX Оценка отдаленных метастазов не проводилась
Для пациентов с уровнем 2 нг/мл следует провести визуализацию шеи и грудной клетки, например, УЗИ шеи и тонкую (5-7 мм) спиральную компьютерную томографию грудной клетки, для поиска метастазов. Хотя внутривенный йод может помочь выявить метастазы, усиленного сканирования с йодом следует избегать, если в течение нескольких месяцев после обследования планируется терапия радиоактивным йодом. Если результаты сканирования отрицательные, хирургическое лечение может вылечить заболевание, но после операции следует рассмотреть возможность проведения эмпирической радиойодтерапии (100-200 мКи). Существует мало исследований химиотерапии для пациентов с распространенным йод-резистентным дифференцированным раком щитовидной железы. Доксорубицин в умеренных дозах (60-75 мг/м2 каждые 3 недели) эффективен более чем у 40% пациентов (в основном частично эффективен или стабилизируется), но продолжительность его эффекта неясна.
OUTLOOK
Хирургия и радиойодтерапия, описанные в данном руководстве, позволяют вылечить большинство пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, но есть небольшое количество пациентов, чьи опухоли быстро растут, дают обширные метастазы и даже представляют угрозу для жизни, и для которых может быть показано экспериментальное лечение. Современное понимание молекулярного и цитологического патогенеза рака щитовидной железы привело к клинической оценке различных целевых методов лечения, включая ингибирование онкогенов, регуляцию роста или апоптоза, ингибирование ангиогенеза, иммуномодуляцию и генную терапию.