Узлы щитовидной железы и рак щитовидной железы — частые и распространенные заболевания эндокринной системы. Распространенность узлов щитовидной железы, полученных при пальпации, составляет 3-7%, а распространенность узлов щитовидной железы, полученных при ультразвуковом исследовании высокого разрешения, составляет 20-76%. Распространенность рака щитовидной железы в узлах щитовидной железы составляет 5-15%.
Определение узла щитовидной железы
Узел щитовидной железы — это рассеянное поражение, вызванное аномальным локальным ростом клеток щитовидной железы. Узел», который пальпируется, но не подтверждается на УЗИ, не может быть диагностирован как узел щитовидной железы. Узлы, которые не прощупываются при физическом обследовании, но случайно обнаруживаются при визуализации, называются «случайными узлами щитовидной железы».
Клиническая картина узловых образований щитовидной железы
У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов. В сочетании с нарушением функции щитовидной железы могут возникать клинические проявления. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы давления, такие как охриплость, чувство давления и затрудненное дыхание/глотание из-за того, что узелки давят на окружающие ткани.
Следующие данные анамнеза и физического обследования являются факторами риска развития рака щитовидной железы.
1. история облучения головы и шеи в детстве или воздействия радиоактивных осадков
2. история системной лучевой терапии.
3. наличие в анамнезе дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ), медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) или множественного эндокринного аденоматоза типа 2 (МЭН2), семейного полипоза, некоторых синдромов рака щитовидной железы (например, синдрома Каудена, синдрома Карни, синдрома Вернера) и рака щитовидной железы. синдром Карни, синдром Вернера, синдром Гарднера и т.д.) с предшествующей или семейной историей заболевания
4. мужчина.
5. быстрый рост узелков.
6. постоянная охриплость, дисфония и исключение патологии голосовых складок (воспаление, полипы и т.д.)
7, с дисфагией или одышкой.
8. Узелки неправильной формы с фиксированными спайками с окружающими тканями.
9. патологическое увеличение лимфатических узлов на шее.
Лабораторные исследования узлов щитовидной железы
У всех пациентов с узлами щитовидной железы необходимо проверить уровень тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови. Исследования показали, что у пациентов с узлами щитовидной железы с уровнем ТТГ ниже нормы процент злокачественных узлов ниже, чем у пациентов с нормальным или повышенным уровнем ТТГ.
Роль ультразвука в оценке узловых образований щитовидной железы
УЗИ высокого разрешения является методом выбора для оценки узлов щитовидной железы. УЗИ шеи следует проводить при подозрении на узлы щитовидной железы при пальпации или когда «узлы щитовидной железы» предполагаются при рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (18F-FDG) позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). УЗИ шеи может подтвердить наличие «узла щитовидной железы», определить его размер, количество, расположение, текстуру (солидная или кистозная), форму, границы, оболочку, кальцификацию, кровоснабжение и связь с окружающими тканями, а также оценить наличие и размер, морфологию и структурные особенности лимфатических узлов в области шеи.
Определенные ультразвуковые признаки могут помочь отличить доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы. Почти все узлы щитовидной железы со следующими двумя типами ультразвуковых изменений являются доброкачественными.
1. чисто кистозные узелки.
2. узелки с множественными мелкими пузырьками, занимающими более 50% объема узелка и имеющими губчатые изменения, в 99,7% случаев являются доброкачественными. Напротив, следующие ультразвуковые признаки говорят о высокой вероятности рака щитовидной железы.
1. солидные гипоэхогенные узелки.
2. обильное кровоснабжение внутри узла (при наличии нормального TSH)
3, неравномерная морфология и края конкреций, отсутствие ореола.
4. микрокальцификаты, точечное диффузное распределение или кластерное распределение кальцификатов.
5. сопутствующие аномальные ультразвуковые изображения шейных лимфатических узлов, такие как округлые лимфатические узлы, неровные или размытые границы, неравномерная внутренняя эхогенность, кальцификаты внутри, плохо демаркированная кожная оболочка, потеря лимфатических порталов или кистозные изменения. Способность выявлять доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы с помощью ультрасонографии связана с клиническим опытом сонографиста.
Лечение доброкачественных узлов щитовидной железы
Большинство доброкачественных узлов щитовидной железы требуют только регулярного наблюдения и никакого специфического лечения. В некоторых случаях возможно хирургическое вмешательство, терапия, подавляющая TSH, терапия радиоактивным йодом (RAI) или 131I, или другие методы лечения.
Хирургическое лечение доброкачественных узлов щитовидной железы.
Хирургическое вмешательство при узлах щитовидной железы может быть рассмотрено в следующих случаях.
1. наличие симптомов локального давления, явно связанных с узлом
2. в сочетании с гипертиреозом, когда медицинское лечение не помогло
3, когда образование расположено за грудиной или в средостении
4. прогрессирующий рост узла, при клиническом рассмотрении предрасположенности к злокачественной опухоли или сочетании факторов высокого риска развития рака щитовидной железы. Относительными показаниями к операции могут считаться те, кто настоятельно требует хирургического вмешательства из-за своей внешности или чрезмерных идеологических проблем, влияющих на их нормальную жизнь.
Нехирургическое лечение доброкачественных узлов щитовидной железы
Принцип терапии подавления TSH заключается в подавлении уровня TSH в сыворотке крови до нижней границы нормы или даже ниже нижней границы нормы путем применения L-T4, чтобы уменьшить размер узлов щитовидной железы путем подавления стимулирующего рост эффекта TSH на клетки щитовидной железы. В йододефицитных районах подавление СТГ может помочь уменьшить размеры узлов, предотвратить появление новых узлов и уменьшить размер узлового зоба; в районах без йодного дефицита подавление СТГ также может уменьшить размеры узлов, но его долгосрочная эффективность неясна, и после прекращения лечения может произойти рост узлов. L) имеет аналогичную эффективность в уменьшении размеров узлов по сравнению с полным подавлением СТГ (СТГ контролируется на уровне < 0,1 мМЕ/л). Побочные эффекты: Длительное подавление TSH может привести к субклиническому гипертиреозу (сниженный TSH при нормальном FT3 и FT4), что может вызвать дискомфорт и некоторые побочные эффекты (например, увеличение частоты сердечных сокращений, фибрилляция предсердий, увеличение левого желудочка, повышение сократимости миокарда, нарушение диастолической функции) и снижение минеральной плотности костной ткани (BMD) у женщин в постменопаузе. В целом, рутинное применение терапии, подавляющей уровень ТТГ при доброкачественных узлах щитовидной железы, не рекомендуется; ее можно рассмотреть у молодых пациентов с мелкоузловым зобом; если она применяется, то следует стремиться к частичному подавлению ТТГ.
131I в основном используется для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы с автономным поглощением и сопутствующим гипертиреозом. Для узлов с вегетативным поглощением, но без гипертиреоза, 131I может быть вариантом лечения. 131I не рекомендуется использовать для узлов щитовидной железы с симптомами сдавления или узлов, расположенных за грудиной. Беременность или кормление грудью является абсолютным противопоказанием к лечению 131I. Эффективность: через 2-3 месяца после лечения 131I узлы с вегетативной функцией постепенно уменьшаются, а объем щитовидной железы уменьшается в среднем на 40%; в случаях с гипертиреозом симптомы, признаки и сопутствующие осложнения гипертиреоза постепенно улучшаются, в то время как узлы уменьшаются, а показатели функции щитовидной железы постепенно приходят в норму. Если гипертиреоз не проходит и узлы не уменьшаются после 4-6 месяцев лечения 131I, следует рассмотреть возможность повторного лечения 131I или других методов лечения, принимая во внимание клиническую картину, соответствующие лабораторные анализы и результаты визуализации нуклидов щитовидной железы. У 10% пациентов развивается гипотиреоз в течение 5 лет после лечения 131I, и частота гипотиреоза постепенно увеличивается со временем. Поэтому рекомендуется проверять функцию щитовидной железы не реже одного раза в год после лечения и незамедлительно проводить заместительную терапию L-T4, если в ходе мониторинга выявлен гипотиреоз.
Другие нехирургические методы лечения доброкачественных узлов щитовидной железы включают чрескожное введение этанола (ЧВЭ) под контролем ультразвука, чрескожную лазерную абляцию (ЧЛА) и радиочастотную абляцию (РЧА). абляция (RFA). ПЭИ эффективна при доброкачественных кистах щитовидной железы и узлах щитовидной железы, содержащих большое количество жидкости, но не при солитарных значительных узлах или многоузловом зобе. Перед началом лечения этими методами необходимо исключить возможность наличия злокачественных узлов.
Обзор DTC
Более 90% случаев рака щитовидной железы составляют РЩЖ, которые происходят из фолликулярного эпителия щитовидной железы и включают в себя в основном ПТК и фолликулярную карциному щитовидной железы (ФТК), а также несколько Hǔrthle-клеточных или эозинофильных опухолей. Большинство РЩЖ прогрессируют медленно и имеют доброкачественное течение с высокой 10-летней выживаемостью, но некоторые гистологические подтипы (гиперклеточный, столбчатоклеточный, диффузно-склерозирующий, солидный подтипы РЩЖ и обширный инфильтративный РЩЖ) склонны к экстратиреоидной инвазии, сосудистой инвазии и отдаленным метастазам, с высокой частотой рецидивов и относительно плохим прогнозом.
Плохо дифференцированный рак щитовидной железы также относится к категории РЩЖ. Эти опухоли встречаются относительно редко и имеют инсулярную, балочную или солидную структуру, но не имеют типичных ядерных признаков ПТК и имеют по крайней мере один из следующих трех морфологических признаков: ядерное искажение, ядерная шизофрения ≥3/10 при большом увеличении и некроз. Клинико-биологическими особенностями этого типа опухоли являются высокая агрессивность, метастатичность и плохой прогноз, что в настоящее время является одной из трудностей в лечении РТК.
Основные варианты лечения ДТК включают: хирургическое лечение, послеоперационную терапию 131I и терапию, подавляющую TSH. Общая тенденция в лечении ДТК - это индивидуальное и комплексное лечение.
Как определить тип тиреоидэктомии для операции ДТК
При определении объема тиреоидэктомии для операции ДТК необходимо учитывать следующие факторы: размер опухоли; наличие или отсутствие инвазии в окружающие ткани; наличие или отсутствие лимфатических узлов и отдаленных метастазов; унифокальный или мультифокальный; история радиационного воздействия в детстве; семейная история рака щитовидной железы или синдрома рака щитовидной железы; пол, патологический подтип и другие факторы риска. Принципы хирургического лечения должны уточняться в зависимости от клинической стадии TNM (cTNM), риска смерти/рецидива опухоли, преимуществ и недостатков различных хирургических процедур и пожеланий пациента, и не должны обобщаться.
Основные виды тиреоидэктомии при ДТК включают тотальную/близкототальную тиреоидэктомию и лобэктомию + перешеек. Тотальная тиреоидэктомия - это удаление всей ткани щитовидной железы, при котором не остается видимой ткани щитовидной железы, а субтотальная тиреоидэктомия - это удаление почти всей видимой ткани щитовидной железы (оставляя <1 г неопухолевой ткани щитовидной железы, например, гортанного нерва в гортани или неопухолевой ткани щитовидной железы в паращитовидных железах).
Тотальная/близко-тотальная тиреоидэктомия дает следующие преимущества пациентам с ДТК.
1. лечение мультифокальных поражений за один прием
2. облегчает послеоперационный мониторинг рецидива и метастазирования опухоли
3. облегчает послеоперационную терапию 131I
4. снизить вероятность рецидива опухоли и повторной операции (особенно у пациентов с ДТК промежуточного и высокого риска), тем самым избегая увеличения частоты серьезных осложнений, связанных с повторной операцией.
5. точная оценка послеоперационного стадирования пациента и стратификация риска.
С другой стороны, постоянный гипотиреоз неизбежно возникнет после тотальной/проксимальной тотальной тиреоидэктомии; кроме того, эта процедура требует более высокого уровня квалификации хирурга и повышенной вероятности нарушения послеоперационной функции паращитовидных желез и/или повреждения возвратного гортанного нерва.
Предполагаемые показания к тотальной/близкототальной тиреоидэктомии при РЩЖ включают.
1. история облучения головы и шеи или радиоактивных осадков в детстве
2, первичные очаги >4 см в максимальном диаметре.
3, множественные очаги карциномы, особенно двусторонние.
4, бедные патологические подтипы, например, гиперклеточный, столбчатоклеточный, диффузно-склерозирующий, солидный подтип ПТК, обширный инфильтративный тип ФТК, гипофракционированный рак щитовидной железы.
5, с имеющимися отдаленными метастазами, требующими послеоперационной терапии 131I.
6, с двусторонними метастазами в лимфатические узлы на шее.
7. экстрагландулярная инвазия (например, инвазия трахеи, пищевода, сонной артерии или средостения).
Относительными показаниями к тотальной/близко-тотальной тиреоидэктомии являются: опухоли с максимальным диаметром от 1 до 4 см, с высокими факторами риска развития рака щитовидной железы или в сочетании с контралатеральными узлами щитовидной железы.
По сравнению с тотальной или почти тотальной тиреоидэктомией, лобэктомия + перешеек более благоприятны для сохранения функции паращитовидной железы, уменьшения повреждения контралатерального возвратного гортанного нерва и сохранения некоторых функций щитовидной железы; однако, эта процедура может пропустить микроскопические поражения в контралатеральной щитовидной железе и не способствует послеоперационному мониторингу с помощью сывороточного ТГ и системной визуализации 131I, и если после операции потребуется терапия 131I, то повторная операция по удалению остатков щитовидной железы.
Таким образом, рекомендуемыми показаниями к лобэктомии щитовидной железы + перешеек являются: одиночный РЩЖ, ограниченный одной долей, с первичной опухолью ≤1 см, низкий риск рецидива, отсутствие в анамнезе детского облучения головы и шеи, отсутствие метастазов в шейные лимфатические узлы или отдаленных метастазов, отсутствие узлов в контралатеральной доле. Относительными показаниями к лобэктомии щитовидной железы + перешеек являются: одиночный РЩЖ, ограниченный одной долей, с первичной опухолью размером ≤4 см, низким риском рецидива, отсутствием узлов в контралатеральной доле; и микроинфильтративный РЩЖ.
Последствия терапии 131I после ДТК
131I является важным инструментом в лечении послеоперационной ДТК. Лечение 131I состоит из двух уровней: во-первых, 131I абляция для остатка щитовидной железы после операции по поводу ДТК (131I абляция для остатка щитовидной железы); во-вторых, 131I абляция для метастазов ДТК, которые невозможно удалить хирургическим путем (131I абляция для остатка щитовидной железы).
Показания к проведению процедуры очищения ногтей 131I
Значение клиренса ногтей 131I после операции ДТК включает.
1. облегчить мониторинг прогрессирования заболевания с помощью сывороточного ТГ и сканирования всего тела 131I (WBS).
2. Это основа для терапии очагового клиренса 131I.
3. для повторного стадирования РТК полезны ВБС и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)/КТ-фьюжн [59] после удаления ногтя.
4, Возможное лечение основных поражений ДТК.
Показания к послеоперационной терапии по очистке ногтей 131I до сих пор остаются спорными, причем основной вопрос сосредоточен на том, есть ли польза от нее у пациентов с низким риском. Объединив рекомендации ATA, реальную ситуацию в Китае и клинический опыт, рекомендуется оценивать состояние пациентов с послеоперационной ДТК в режиме реального времени и селективно назначать терапию по очистке ногтей 131I в соответствии со стадией TNM. В целом, очистку ногтей 131I можно рассматривать для всех ДТК, за исключением тех, у которых раковый очаг <1 см и нет внегландулярной инфильтрации, лимфатических узлов или отдаленных метастазов. Облучение ногтей 131I противопоказано во время беременности, грудного вскармливания, планируемой краткосрочной (6 месяцев) беременности и в случаях, когда невозможно соблюсти инструкции по радиационной защите.
Подготовка к процедуре очищения ногтей 131I
Если у пациента есть показания для лечения по очистке ногтей, но во время предварительной оценки выявлено чрезмерное количество остаточной ткани щитовидной железы, пациенту следует посоветовать сначала провести повторную эксцизию как можно большего количества остаточной ткани щитовидной железы, иначе эффективность очистки ногтей будет гарантирована с меньшей вероятностью. Хотя возможно удаление остаточных долей щитовидной железы, очистка ногтей не рекомендуется в качестве альтернативы хирургическому вмешательству. Если во время предварительной чистки выявлен хирургически резектабельный метастаз ДТК, то в первую очередь также следует провести повторную операцию. Прямая тиреоидэктомия может быть рассмотрена только в том случае, если у пациента есть противопоказания к повторной операции или он отказывается от повторной операции. В случаях плохого общего состояния, сопутствующих тяжелых заболеваний или других злокачественных новообразований высокого риска приоритет должен быть отдан коррекции общего состояния и лечению сопутствующего заболевания, прежде чем рассматривать вопрос об очистке ногтей.
Нормальные фолликулярные эпителиальные клетки щитовидной железы и клетки ЦТД экспрессируют симпортер йодистого натрия (NIS) в своих клеточных мембранах, что позволяет адекватно поглощать 131I в ответ на стимуляцию TSH; поэтому перед чисткой ногтей необходимо повысить уровень TSH в сыворотке крови. Сывороточный TSH >30mU/L значительно увеличивает поглощение 131I опухолевой тканью ДТК. Повышение уровня TSH может быть достигнуто двумя способами.
1. повышение уровня эндогенного ТТГ: воздержитесь от приема L-T4 в течение 4-6 недель после полной/близко-тотальной тиреоидэктомии или (если была начата терапия, подавляющая ТТГ) прекратите прием L-T4 по крайней мере на 2-3 недели, чтобы уровень сывороточного ТТГ поднялся выше 30 мМЕ/л.
2. использование рекомбинантного человеческого ТТГ (rhTSH): внутримышечная инъекция rhTSH 0,9 мг ежедневно в течение двух дней до начала терапии по очистке ногтей без отмены L-T4. rhTSH особенно показан пожилым пациентам с ДТК, пациентам с непереносимостью гипотиреоза и тем, у кого повышение ТТГ не достигает цели после отмены L-T4.
В настоящее время rhTSH одобрен для адъювантной терапии по очистке ногтей во многих странах Европы, США и Азии, а также в Гонконге и Тайване в Китае, но препарат еще не зарегистрирован для продажи в материковом Китае.
Диагностическая нуклидная визуализация всего тела (Dx-WBS) может быть проведена перед процедурой очистки ногтей, и ее роль включает.
1. для помощи в понимании наличия метастазов, поглощающих йод
2. для помощи в расчете лечебной дозы 131I
3. предсказать влияние йодной нагрузки на организм на терапию по очистке ногтей. Однако также было высказано предположение, что Dx-WBS не является необходимым перед очисткой ногтей, поскольку низкая доза 131I, используемая в Dx-WBS, почти полностью поглощается остаточной тканью щитовидной железы, не эффективна для демонстрации метастазов поглощения йода и может вызвать феномен «заикания».
»Ошеломляющий» означает, что низкая доза 131I, используемая в диагностических целях, снижает поглощение нормальной тканью щитовидной железы и метастазами поглощения йода до высокой дозы 131I, используемой впоследствии для лечения. Способы уменьшения явления «заикания» включают: использование низких доз 131I (<5 мКи) и проведение клиренса ногтей в течение 72 часов после диагностической дозы; замену 131I на 123I в качестве диагностической дозы для DxWBS, но 123I трудно и дорого достать.
Эффективность 131I зависит от дозы 131I, поступающей в остаточную ткань щитовидной железы и внутрь очага ДТК. Стабильные ионы йода в организме конкурируют с 131I за проникновение в ткани щитовидной железы и очаги ДТК, поэтому пациенты должны соблюдать диету с низким содержанием йода (<50 мкг/день) в течение по крайней мере 1-2 недель до процедуры очистки ногтей 131I. В период ожидания лечения следует избегать применения йодсодержащих контрастных средств и лекарственных препаратов (например, амиодарона). Следует воздержаться от лечения, если до лечения прозрачного ногтя использовались йодсодержащие контрастные вещества или продукты питания или лекарства, содержащие высокие дозы йода. При наличии возможности можно контролировать уровень йода в моче.
Перед применением очищающего средства для ногтей женщинам детородного возраста следует провести тест на беременность. Пациенты также должны быть проинформированы о цели лечения, выполняемой процедуре, возможных побочных эффектах после лечения и получить инструкции по защите от радиации.
Краткосрочные побочные эффекты от процедуры очищения ногтей 131I
Терапевтические дозы 131I вызывают прямое радиационное повреждение очагов ДТК, остаточной ткани щитовидной железы, соседних тканей и других нормальных тканей и органов, способных поглощать йод, что приводит к радиовоспалительным реакциям различной степени выраженности. Общие побочные эффекты в краткосрочной перспективе (1-15 дней) после лечения включают: слабость, отек шеи и дискомфорт в горле, сухость во рту и даже опухшие слюнные железы, изменение вкуса, непроходимость носослезного канала, дискомфорт в верхней части живота и даже тошноту, а также поражение мочевыводящих путей. Эти симптомы обычно появляются в течение 1-5 дней после обработки ногтей и часто проходят сами по себе без специального лечения. Некоторые исследования показали, что радиационное повреждение слюнных желез можно уменьшить, если употреблять кислые сладости, жевать жвачку без сахара, массировать слюнные железы или регидрировать во время лечения 131I [77,78]. Однако в недавнем проспективном, рандомизированном, двойном слепом, контролируемом исследовании сообщалось, что витамин С, содержащийся в разное время после применения 131I, существенно не изменял поглощенную дозу радиации в слюнных железах. Такие меры, как обильное питье воды, более частое мочеиспускание и прием слабительных средств, могут помочь уменьшить радиационное повреждение брюшной полости и полости таза, однако следует учитывать возможность электролитных нарушений. У пациентов с другими хроническими заболеваниями и/или прогрессирующей ЦТД, стойким гипотиреозом в сочетании с повреждением от 131I после клиренса ногтей, состояние основного заболевания может ухудшиться в краткосрочной перспективе и требует тщательного наблюдения и оперативного лечения. Кроме того, пациенты могут испытывать некоторые психологические изменения, такие как скука, беспокойство, бессонница и страх в краткосрочной перспективе после процедуры очистки ногтей. Это не является прямым результатом повреждения 131I, а скорее является следствием ряда факторов во время проведения лечения (например, изоляция радиационной защиты, постепенное ухудшение гипотиреоза и влияние других заболеваний).
Терапия гормонами щитовидной железы после процедуры очищения ногтей 131I
Начало пероральной терапии тиреоидными гормонами обычно начинается (или продолжается) через 24-72 ч после расчистки ногтей, с обычной дозой L-T4. В случаях, когда до расчистки ногтей остается большое количество тиреоидной ткани, начало терапии L-T4 может быть отложено, а доза L-T4 может быть увеличена постепенно, поскольку 131I, используемый для расчистки ногтей, разрушает тиреоидную ткань и в разной степени высвобождает тиреоидные гормоны в кровь.
Показания к повторному лечению 131I
У некоторых пациентов остатки щитовидной железы не могут быть полностью удалены с помощью одной процедуры. Обычно это связано с высоким уровнем остаточной ткани щитовидной железы до очистки ногтей, или неадекватным поглощением 131I остаточной тканью щитовидной железы и очагами ДТК (в основном из-за наличия большого количества стабильного йода в организме), или неадекватными дозами 131I, используемыми для очистки ногтей, или низкой чувствительностью к излучению 131I. После 4-6 месяцев лечения очищения ногтей можно провести оценку полноты очищения ногтей. Если после стимуляции ТТГ на снимках Dx-WBS не видно ткани щитовидной железы, а уровень аспирации 131I в щитовидную железу составляет <1%, это свидетельствует о полном очищении ногтей от 131I. Анализ сывороточного ТГ и УЗИ щитовидной железы также могут помочь в определении полноты очищения ногтей.
В случаях, когда после первичного очищения ногтя остаются остатки ткани щитовидной железы, может быть проведено повторное очищение ногтя для достижения цели полного очищения ногтя. Доза 131I определяется так же, как и при первом лечении. Однако некоторые исследователи пришли к выводу, что если после первоначального очищения ногтей у таких пациентов не наблюдается аномального экстратиреоидного поглощения 131I на Rx-WBS, если сывороточный ТГ постоянно контролируется на уровне <1 нг/мл при амбулаторном мониторинге, и если нет значительных отклонений при УЗИ шеи, повторное очищение не требуется.
Показания к терапии очагового просветления 131I
Клиренс 131I показан при метастазах РТК (включая местные метастазы в лимфатические узлы и отдаленные метастазы), которые не подлежат хирургической резекции, но имеют поглощение йода. Целью лечения является удаление поражения или частичное облегчение состояния. Эффективность фокальной очистки напрямую связана со степенью поглощения 131I метастазами и продолжительностью удержания 131I в очагах поражения, а также зависит от возраста пациента, размера и расположения метастазов и радиочувствительности очагов поражения к 131I. У молодых пациентов больше шансов на излечение, а небольшие метастазы в мягких тканях и легких легко поддаются клиренсу; метастазы, сформировавшие значительные массы, или костные метастазы с комбинированным разрушением костей часто плохо поддаются клиренсу, даже если поражение явно принимает 131I. Клиренс 131I противопоказан людям пожилого возраста, имеющим другие серьезные сопутствующие заболевания или неспособным переносить предшествующее лечение гипотиреоза. Метастазы, расположенные в критических местах (например, внутричерепные или параспинальные, метастазы внутри дыхательных путей, парагонадальные метастазы и т.д.), которые являются неоперабельными, даже если поражение значительно поглощает 131I, не подходят для очагового клиренса 131I и должны лечиться другими способами.
Проведение и последующее наблюдение за терапией очагового клиренса 131I
Первое лечение очагового клиренса 131I должно быть проведено не менее чем через 3 месяца после клиренса ногтей 131I. Доза 131I для однократного лечения очагового клиренса является спорной. Эмпирическая доза составляет 3,7-7,4 ГБк (100-200 мКи). Существуют еще два метода определения лечебной дозы: расчет дозы на основе верхнего предела переносимости радиации крови и всего тела и расчет дозы на основе количества радиации, необходимого для опухолевого поражения. Проспективных исследований о том, какой из этих трех методов лучше, не существует. Управление периодом перифокального лечения в основном такое же, как и при очистке ногтей. 131I очистка сопровождается Rx-WBS через 2-10 дней для прогнозирования эффективности лечения и необходимости последующих процедур по очистке.
После 6 месяцев лечения фокального клиренса можно провести оценку эффективности. Если лечение эффективно (устойчивое снижение ТГ в сыворотке крови и уменьшение метастазов при визуализации), повторите лечение очагового расщепления с интервалом в 4-8 месяцев между процедурами очагового расщепления. Если ТГ в сыворотке крови продолжает расти после рассасывания очагов, или если визуализация показывает увеличение метастазов, или если ПЭТ с 18F-ФДГ выявляет дополнительные гиперметаболические поражения, то лечение неэффективно и следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии 131I.
Максимальная доза и безопасность повторной терапии 131I
131I-терапия является относительно безопасным методом лечения. До настоящего времени не удалось определить максимальную дозу 131I-терапии (как разовую, так и кумулятивную) с помощью проспективных клинических исследований. Однако ретроспективные статистические анализы показывают, что риск побочных эффектов облучения увеличивается с количеством процедур с использованием 131I и с кумулятивной дозой 131I. Более распространенные побочные эффекты включают хроническое поражение слюнных желез, кариес, непроходимость носослезного канала или желудочно-кишечные реакции. Лечение 131I редко вызывает подавление костного мозга и нарушения функции почек, которые можно своевременно обнаружить путем мониторинга крови и функции почек до и после лечения. нет последовательного заключения о связи между лечением 131I и вторичными опухолями. Нет достаточных доказательств того, что лечение 131I влияет на репродуктивную систему, но женщинам рекомендуется избегать беременности в течение 6-12 месяцев после лечения 131I.
Пациенты с ДТК, получившие лечение 131I после операции, считаются "клинически излеченными", если они соответствуют следующим критериям.
1. Отсутствие клинических признаков наличия опухоли.
2. отсутствие визуализационных признаков наличия опухоли.
3. Поглощение 131I щитовидной железой или внещитовидной тканью не выявляется с помощью Rx-WBS после очистки ногтей.
4, ТГ в сыворотке не измерялся в состоянии подавления TSH и после стимуляции TSH в отсутствие интерференции TgAb (обычно Tg < 1ng/mL).
Адъювантная внешняя лучевая терапия или химиотерапия при ДТК
Роль внешней лучевой терапии в снижении частоты рецидивов после операции и лечения 131I при инвазивном РТК неясна и не рекомендуется для рутинного использования. Внешняя лучевая терапия может быть рассмотрена в следующих ситуациях.
1, с целью местного паллиативного лечения.
2, с остаточными опухолями, видимыми невооруженным глазом, которые не поддаются хирургическому вмешательству или лечению 131I.
3. болезненные костные метастазы.
4, расположенные в критических местах и неоперабельные для хирургического вмешательства или лечения 131I (например, метастазы в позвоночнике, метастазы в центральной нервной системе, метастазы в некоторых средостенных или подсерозных лимфатических узлах, метастазы в тазовой области и т.д.).
ДТК не чувствительна к химиотерапевтическим препаратам. Химиотерапия используется только в качестве паллиативного лечения или как попытка лечения после того, как другие средства не помогли. Доксорубицин (адриамицин) - единственный препарат, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения метастатического рака щитовидной железы. Он более эффективен при метастазах в легких, чем при метастазах в костях или лимфатических узлах.
Почему необходимо длительное наблюдение за пациентами с ДТК?
Хотя большинство пациентов с РТК имеют хороший прогноз и низкий уровень смертности, примерно у 30% пациентов с РТК развиваются рецидивы или метастазы, 2/3 из которых возникают в течение 10 лет после операции, а пациенты с послеоперационными рецидивами и отдаленными метастазами имеют плохой прогноз. Целями долгосрочного наблюдения за пациентами с ДТК являются.
1. наблюдение за теми, кто клинически излечился, для раннего выявления рецидивирующих опухолей и метастазов
2. для больных с рецидивирующей ДТК или выживших с опухолями - динамическое наблюдение за прогрессированием заболевания и эффективностью лечения, а также корректировка схемы лечения
3. мониторинг эффективности супрессивной терапии ТТГ.
4.Динамическое наблюдение за состоянием некоторых сопутствующих заболеваний (например, болезни сердца, другие злокачественные опухоли и т.д.) у пациентов с ДТК.
Значения точки отсечения ТГ, позволяющие предположить выживаемость без болезни у пациентов с РЩЖ, которым была удалена вся щитовидная железа. Общепринято, что значение отсечения ТГ для выживания без болезни у пациентов с РЩЖ, получающих хирургическое лечение и очистку щитовидной железы 131I, составляет 1 нг/мл в состоянии подавления ТТГ, однако существуют значительные разногласия относительно значения отсечения ТГ, стимулированного ТТГ, для прогнозирования остаточных или рецидивирующих опухолей РЩЖ. Было показано, что Tg >2ng/mL после стимуляции TSH (TSH >30mU/L) может быть высокочувствительным показателем наличия раковых клеток, с положительной предсказательной ценностью почти 100% и высокой отрицательной предсказательной ценностью. Если значение точки отсечения ТГ после стимуляции TSH снижается до 1 нг/мл, положительная предсказательная ценность составляет приблизительно 85%; при 0,5 нг/мл положительная предсказательная ценность еще больше снижается, но отрицательная предсказательная ценность может достигать 98%.
Другие элементы, включенные в долгосрочное наблюдение за ЦТД
Долгосрочная безопасность терапии 131I: включая влияние на вторичные опухоли, репродуктивную систему. Однако следует избегать чрезмерного отбора и отсеивания.
Эффективность терапии, направленной на подавление TSH: в том числе достигается ли подавление TSH и побочные эффекты терапии.
Сопутствующие заболевания у пациентов с ДТК: Поскольку некоторые сопутствующие заболевания (например, кардиологические заболевания, другие злокачественные опухоли и т.д.) могут иметь более высокую клиническую актуальность, чем сам ДТК, состояние вышеупомянутых сопутствующих заболеваний также должно динамически наблюдаться во время длительного наблюдения.
Лечение рецидивирующего или метастатического РТК
Рецидивы или метастазы, выявленные во время наблюдения, могут быть остаточными поражениями ЦТК, которые остались после предыдущего лечения, или могут быть результатом повторного возникновения ранее вылеченного ЦТК. Местный рецидив или метастазы могут возникать в остаточной ткани щитовидной железы, мягких тканях шеи и лимфатических узлах, а отдаленные метастазы — в легких, костях, головном и костном мозге. Вариантами лечения рецидивирующих или метастатических поражений являются, в порядке предпочтения, хирургическая резекция (для тех, кого можно вылечить хирургическим путем), терапия 131I (для тех, чьи поражения поддаются поглощению йода), внешняя лучевая терапия, наблюдение при наличии терапии, подавляющей ТТГ (для тех, чьи опухоли не прогрессируют или прогрессируют медленно и протекают бессимптомно, без вовлечения важных областей, таких как центральная нервная система), химиотерапия и новая целевая лекарственная терапия (для тех, у кого болезнь быстро прогрессирует). рефрактерные пациенты с ДТК). В исключительных случаях новая целевая лекарственная терапия может предшествовать наружной радиотерапии. Окончательный план лечения должен учитывать общее состояние пациента, сопутствующие заболевания и предыдущий ответ на лечение.
У некоторых пациентов с полностью очищенной ДТК щитовидной железы уровень ТГ в сыворотке крови (>10ng/mL) остается повышенным при последующем наблюдении, но при визуализации никаких поражений не обнаруживается. У таких пациентов эмпирически может быть проведена терапия 131I в объеме 3,7-7,4 ГБк (100-200 мКи) [124]; если после лечения с помощью Rx-WBS обнаруживаются поражения ДТК или снижение уровня ТГ в сыворотке крови, терапию 131I можно повторить; в противном случае терапию 131I следует прекратить и проводить основную терапию, направленную на подавление ТТГ.
У пациентов с РТК, имеющих отдаленные метастазы, общая выживаемость снижена, однако индивидуальный прогноз зависит от множества факторов, таких как гистологические характеристики первичного очага, количество, размер и распространение метастазов (например, в головной мозг, костный мозг, легкие), возраст на момент диагностики метастазов, сродство метастазов к 18F-ФДГ и 131I, а также ответ на терапию. Даже если выживаемость не улучшается, некоторые виды терапии могут обеспечить значительное облегчение симптомов или замедлить прогрессирование заболевания.