Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из самых распространенных сердечных аритмий. Согласно данным, опубликованным в 2004 году, распространенность фибрилляции предсердий в Китае составляет 0,77% среди населения в возрасте от 30 до 85 лет, при этом у людей старше 80 лет она составляет более 30%. Тромбоэмболические осложнения являются основной причиной смерти и инвалидности при фибрилляции предсердий, при этом инсульт является наиболее частой формой. У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий ежегодная частота ишемического инсульта (около 5%) в два-семь раз выше, чем у пациентов без фибрилляции предсердий. Профилактика новых и повторных инсультов должна быть основным компонентом комплексной стратегии ведения пациентов с фибрилляцией предсердий. Растущее число исследований подтверждает, что надлежащее применение антикоагулянтов у пациентов с повышенным риском инсульта может помочь значительно снизить частоту ишемического инсульта, однако большинство пациентов с МА в Китае не получают антикоагулянтную терапию [1,2]. Повышение осведомленности об опасности МА и ее осложнений и улучшение профилактики тромбоэмболических осложнений (особенно инсульта) важны для улучшения прогноза пациентов и снижения связанного с ними социально-экономического и семейного бремени. В настоящее время в клинической практике используется ряд пероральных антикоагулянтов, таких как варфарин, дабигатран, ривароксабан и апиксабан. Для продвижения и стандартизации антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий и снижения частоты тромбоэмболических осложнений при ишемическом инсульте Китайское общество сердечно-сосудистых заболеваний, Китайское общество электрофизиологии сердца и кардиостимуляции, Комитет по сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям Китайского геронтологического общества, Секция сердечного ритма Китайского общества биомедицинской инженерии, Комитет по доказательной медицине Китайской медицинской ассоциации и Альянс по аритмии (Китай) организовали консенсус среди китайских экспертов. Этот экспертный консенсус был разработан Китайской ассоциацией врачей и Альянсом по аритмии (Китай).
1. стратификация риска инсульта и тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий и принципы антикоагуляционной терапии
Соответствующая антикоагуляционная терапия является эффективной мерой профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий, но в то же время она повышает риск геморрагических осложнений. Поэтому, прежде чем определить, подходит ли пациент для антикоагуляции, следует оценить соотношение пользы и риска и начинать антикоагуляцию только в том случае, если польза от предотвращения тромбоэмболических событий явно перевешивает риск геморрагических осложнений. Уровень риска ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий тесно связан с их исходными характеристиками, и стратификация риска пациентов на основе исходных характеристик является основополагающей для разработки соответствующей стратегии антикоагуляции [7]. Система оценки CHADS2 в настоящее время является наиболее широко используемым инструментом клинической оценки и оценивается, как показано в таблице 1 [8]. По мере увеличения балла по шкале CHADS2 у пациентов с фибрилляцией предсердий прогрессивно повышается риск развития ишемического инсульта в будущем. Если нет противопоказаний, всем пациентам с фибрилляцией предсердий с баллом CHADS2 ≥2 следует проводить длительную пероральную антикоагуляцию. Пациенты с 1 баллом по шкале CHADS2 могут лечиться аспирином (100 мг-300 мг, ежедневно), а некоторым из них может быть назначена оральная антикоагуляция, в то время как пациенты с 0 баллом по шкале CHADS2 обычно не нуждаются в антикоагуляции.
Большинство пациентов с фибрилляцией предсердий в Китае не получают антикоагулянты, хотя существуют убедительные доказательства того, что стандартизированная антикоагуляция для пациентов с фибрилляцией предсердий с повышенным риском тромбоэмболических событий может значительно улучшить их прогноз. В отличие от этого, большинство пациентов, принимающих варфарин, не подвергаются систематическому контролю международного нормализованного отношения (МНО) или имеют неэффективно низкое МНО (1,3-1,5). Причины такой ситуации многообразны, среди которых, вероятно, основными являются недостаточная осведомленность врачей об опасности тромбоэмболических осложнений и чрезмерное беспокойство по поводу повышенного риска кровотечений, связанного с традиционной антикоагулянтной терапией варфарином. На самом деле, преимущества антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий значительно перевешивают риски осложнений, связанных с антикоагуляционной терапией, при условии соблюдения соответствующих рекомендаций, правильного понимания показаний и необходимого контроля коагуляции.
2. Антикоагуляция у пациентов с фибрилляцией предсердий
(1) Использование варфарина для антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий
Варфарин широко используется в клинической практике уже более 60 лет и играет важную роль в профилактике ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Препарат оказывает антикоагулянтный эффект, снижая синтез факторов свертывания крови II, VII, IX и X, среди прочих. Полный антикоагулянтный эффект может быть достигнут только при ингибировании всех витамин К-зависимых факторов свертывания крови, поэтому максимальная эффективность варфарина в основном достигается после 4-5 дней непрерывного приема, а антикоагулянтный эффект полностью исчезает только через 5-7 дней после прекращения приема препарата.
(2) Данные исследований
К настоящему времени несколько рандомизированных клинических исследований продемонстрировали роль варфарина в первичной и вторичной профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, показав, что длительное лечение варфарином пациентов с фибрилляцией предсердий умеренного и высокого риска эффективно снижает риск ишемического инсульта при тщательном контроле МНО и значительно эффективнее, чем плацебо, аспирин и аспирин в сочетании с клопидогрелем [9-11]. Мета-анализ доступных исследований [12] показал, что лечение варфарином снижает относительный риск инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий на 64% и абсолютный риск инсульта на 2,7% в год. Лечение варфарином с поправкой на дозу снижало относительный риск ишемического инсульта на 67%, если учитывался только ишемический инсульт, при этом польза в профилактике первичного инсульта была такой же, как и в профилактике повторного инсульта. Лечение варфарином привело к значительному снижению смертности от всех причин на 26% и низкой частоте внутричерепных кровоизлияний. Этот мета-анализ также показал, что прерывание терапии варфарином или неадекватная интенсивность антикоагуляции у пациентов с фибрилляцией предсердий значительно повышали риск инсульта.
(3) Режим дозирования
Хотя руководства, например, США, рекомендуют начальную дозу варфарина 5 мг/сут-10 мг/сут [13], доза варфарина, необходимая для достижения целевого INR в нашей популяции, может быть ниже, чем у пациентов в Европе и США из-за этнических и весовых различий, поэтому лечение варфарином следует начинать с более низкой дозы (например, 1,5 мг/сут-3,0 мг/сут). Если INR не достигается при начальной дозе, INR можно постепенно увеличивать в диапазоне 1,0мг/сут-1,5мг/сут и проверять постоянно, пока он не достигнет целевого значения. Особые группы населения (например, пожилые, ослабленные, плохо питающиеся, страдающие сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, недавно перенесшие хирургическое вмешательство или принимающие препараты, усиливающие действие варфарина) должны начинать прием с более низкой дозы (например, <1,5 мг/сут).
Во время курса терапии варфарином следует регулярно контролировать МНО и соответствующим образом корректировать дозу варфарина, чтобы поддерживать МНО в пределах от 2,0 до 3,0. Хотя приведенные выше целевые значения МНО в основном получены на основе результатов клинических исследований в Европе и США, нет никаких оснований полагать, что китайским пациентам необходимо принимать более низкие целевые значения МНО. Если INR не достигает указанного выше диапазона, препарат может оказаться неэффективным в предотвращении тромбоэмболических событий из-за недостаточного антикоагулянтного эффекта. Некоторые авторы считают, что для терапии варфарином у пожилых пациентов целесообразно использовать более низкое целевое значение МНО (1,8-2,5), однако доказательств этой точки зрения в крупных клинических исследованиях недостаточно. Когортные исследования показывают, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих лечение варфарином, риск инсульта увеличивается в 2 раза при значении МНО в диапазоне 1,5-2,0. Поэтому данный консенсус рекомендует пожилым пациентам принимать те же целевые значения МНО, что и в общей популяции взрослых (2,0-3,0).
Частота мониторинга МНО должна зависеть от конкретного пациента. INR следует проверять не реже одного раза в 3-5 дней в течение начального периода лечения варфарином, а затем каждые 4 недели, когда INR достигнет целевого значения и доза варфарина станет относительно постоянной. Если пациент находится на терапии варфарином и принимает лекарства или имеет другие медицинские состояния, которые могут повлиять на действие варфарина, частота тестирования должна быть увеличена, а доза варфарина скорректирована по мере необходимости. Препараты, обычно используемые для усиления антикоагулянтного эффекта варфарина, включают: антитромбоцитарные средства, НПВС, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, прометазин, циметидин и др. Некоторые противомикробные препараты широкого спектра действия могут усиливать действие варфарина за счет снижения синтеза витамина К. К распространенным препаратам, снижающим антикоагулянтный эффект варфарина, относятся: фенобарбитал, фенитоин натрия, витамин К, эстрогены, кислотопонижающие, слабительные, рифампицин, клотианидин, спиронолактон и др. Некоторые травы (например, сальвия, женьшень, ангелика, гинкго) могут оказывать значительное влияние на антикоагулянтное действие варфарина, поэтому при сопутствующей травяной терапии следует проводить мониторинг. Некоторые продукты питания (например, грейпфрут, манго, чеснок, имбирь, лук, ламинария, цветная капуста, капуста, морковь и т.д.) также могут усиливать или ослаблять антикоагулянтный эффект варфарина, поэтому во время приема препарата следует контролировать его состояние.
(4) Лечение повышенного МНО или осложнений кровотечения
Если INR выше целевого значения или если во время лечения варфарином возникают осложнения кровотечения, пациент должен быть проактивно пролечен. См. Таблицу 2 для конкретного управления.
(5) Противопоказания
Терапия варфарином временно противопоказана в следующих ситуациях.
Периоперационная (включая офтальмологическую и оральную хирургию) или травматическая травма.
Значительная печеночная или почечная недостаточность.
Умеренная или тяжелая гипертензия (артериальное давление ≥ 160/100 мм рт. ст.).
Нарушения свертываемости крови с тенденцией к кровотечениям.
Активная пептическая язва.
Беременность.
Другие нарушения кровообращения.
(6) Ограничения
Несмотря на положительный антикоагулянтный эффект варфарина, у препарата есть некоторые ограничения. Во-первых, степень воздействия на механизмы свертывания крови при применении варфарина значительно и непредсказуемо различается у разных людей, что приводит к широкому диапазону вариабельности эффективной дозы. Во-вторых, антикоагулянтный эффект препарата чувствителен к различным продуктам питания и лекарствам, что требует частого мониторинга коагуляции и своевременной корректировки дозы при приеме, что может повлиять на соблюдение пациентом режима длительной терапии. Создание надежной клиники фибрилляции предсердий или клиники антикоагуляции с опытными специалистами для систематического ведения пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагуляционную терапию, может помочь в определенной степени преодолеть ее ограничения.
(7) Оценка риска кровотечения при применении пероральных антикоагулянтов
Антикоагулянтная терапия может повысить риск развития осложнений кровотечения у пациентов, поэтому следует внимательно отнестись к оценке риска кровотечения у пациента до и во время лечения и определить соответствующий план лечения на основании результатов этой оценки. В настоящее время в клинической практике используется ряд методов оценки, из которых наиболее простой и надежной считается балльная система HAS-BLED. Пациенты, набравшие от 0 до 2 баллов, считаются имеющими низкий риск кровотечения, в то время как оценка ≥3 баллов указывает на повышенный риск кровотечения.
Важно отметить, что у пациентов с повышенным риском кровотечений часто повышен риск тромбоэмболических событий, и эти пациенты могут иметь большую статическую пользу от антикоагуляции. Поэтому антикоагуляция должна проводиться до тех пор, пока у пациента есть показания к антикоагуляции (оценка по шкале CHADS2 ≥2), а повышенная оценка по шкале HAS-BLED не должна считаться противопоказанием к антикоагуляции. Следует позаботиться о выявлении и коррекции обратимых факторов, повышающих риск кровотечения у таких пациентов, и необходим дальнейший интенсивный мониторинг. Начальная доза терапии варфарином должна быть ниже (1,0 мг/сут-1,5 мг/сут), а частота мониторинга параметров коагуляции должна быть увеличена. INR необходимо проверять каждые 1-2 дня при начале терапии варфарином или во время корректировки дозы, а также каждые 2 недели после того, как INR достигнет нормы.
2. немедленное тестирование МНО и самоконтроль пациента
Контроль МНО по мере необходимости является важной гарантией безопасной и эффективной антикоагуляционной терапии для пациентов с фибрилляцией предсердий. В настоящее время анализ МНО для пациентов с фибрилляцией предсердий в Китае в основном проводится в центральной лаборатории больницы. Хотя эта модель может обеспечить качество мониторинга, она имеет такие ограничения, как более сложный процесс, более длительное время ожидания и необходимость использования образцов венозной крови, что в определенной степени влияет на комплаентность пациентов. Недавно в Китае был введен тест в пункте оказания медицинской помощи (POCT). Он прост в использовании и требует лишь капли крови из пальца для мгновенного сообщения результатов теста, значительно упрощая процесс тестирования для антикоагуляционной терапии и способствуя быстрому амбулаторному и экстренному тестированию INR, а также домашнему мониторингу пациентов. Клинические исследования показали, что домашний самоконтроль с помощью технологии POCT одинаково эффективен у пациентов, принимающих варфарин, по сравнению с ежемесячным высококачественным клиническим тестированием [14].
Стандартизированные методы POCT необходимы для обеспечения надежности результатов тестирования, поэтому важно обеспечить необходимую техническую подготовку пользователей оборудования POCT для обеспечения стандартизации методов. Если обнаружены аномально высокие или низкие результаты POCT, рекомендуется провести забор венозной крови в центральной лаборатории больницы для анализа результатов и внесения необходимых корректировок в схему антикоагуляции.
Опыт Европы и США показал, что создание специализированных клиник по лечению фибрилляции предсердий или клиник антикоагуляции является эффективной мерой для улучшения охвата антикоагуляцией и профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. В настоящее время некоторые крупные больницы в Китае предприняли полезные попытки и исследования в этом направлении и достигли лучших результатов, которые стоит продвигать в крупных и средних больницах Китая.
(3) Роль аспирина в профилактике тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий
Значение аспирина в профилактике тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий было спорным. Хотя некоторые авторы предположили, что терапия аспирином может рассматриваться для лиц с низким риском тромбоза (оценка по шкале CHADS2 0-1), доказательств этого предположения недостаточно. Недавнее крупное когортное исследование, включавшее 132 372 пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий, показало, что аспирин, как отдельно, так и в комбинации с варфарином, не обладает значительной антитромботической эффективностью, но повышает риск кровотечений [15]. Таким образом, роль аспирина в профилактике тромботических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий еще предстоит изучить.
(4) Новые пероральные антикоагулянты
Новые антикоагулянты могут специфически блокировать критическое звено в водопаде коагуляции, обеспечивая эффективность антикоагуляции и значительно снижая риск кровотечения. Новые антикоагулянты, находящиеся в разработке или уже представленные на рынке, включают прямые ингибиторы тромбина, ингибиторы фактора Xa, ингибиторы фактора IX, ингибиторы тканевого фактора и новые антагонисты витамина К. Новые пероральные антикоагулянты не требуют регулярного контроля свертываемости крови во время лечения, что облегчает пациентам длительное лечение.
①Дабигатран этексилат
Прямой ингибитор тромбина дабигатранат воздействует на тромбин (т.е. фактор IIa), оказывая антикоагулянтный эффект [16, 17]. Исследование RE-LY (Randomized evaluation of long term anticoagulant therapy) предоставило клинические доказательства использования дабигатраната в долгосрочной антикоагулянтной терапии пациентов с фибрилляцией предсердий [18]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности двух доз дабигатрана у пациентов с фибрилляцией предсердий и его сравнение с варфарином. В исследование было включено 18 113 пациентов с подтвержденной ЭКГ фибрилляцией предсердий в течение 6 месяцев до начала исследования, средний балл по шкале CHADS2 составил 2,1. Пациенты были рандомизированы в три группы, получавшие дабигатранат 110 мг в сутки, 150 мг в сутки и варфарин, причем доза варфарина корректировалась в зависимости от значений МНО (целевой показатель 2,0-3,0), а среднее время наблюдения составило 2,0 года. лет. Результаты исследования показали, что частота возникновения первичной конечной точки эффективности (инсульт или тромбоз сосудов) составила 1,53%, 1,11% и 1,69% в группах дабигатраната 110 мг в сутки, 150 мг в сутки и варфарина соответственно. Частота первичной конечной точки безопасности (крупное кровотечение) была выше в группе варфарина, чем в группе дабигатраната 110 мг (p=0,003), но статистической разницы в частоте крупных кровотечений между группами дабигатрана 150 мг и варфарина не было (p=0,31). Что касается вторичной конечной точки - частоты возникновения инсульта, то в группе дабигатраната 150 мг этот показатель был ниже, чем в группе варфарина (p<0,001), однако в группе 110 мг не было отмечено снижения частоты возникновения инсульта по сравнению с группой варфарина (p=0,41). Это исследование показывает, что дабигатранат (150 мг в сутки) был более эффективен, чем варфарин, у пациентов с фибрилляцией предсердий, при этом частота осложнений кровотечения была сходной с группой, получавшей варфарин; осложнения кровотечения уменьшились при дозе дабигатраната 110 мг в сутки, а его эффективность была сходной с эффективностью группы, получавшей варфарин.
Рутинный мониторинг коагуляции не требуется во время лечения дабигатранатом, но снижение дозы и мониторинг необходимы для пожилых людей (≥75 лет), со сниженной функцией почек, немощных и имеющих другие факторы риска кровотечений, чтобы избежать серьезных кровотечений[19,20].
② Ривароксабан
Исследование ROCKET-AF (ривароксабан - однократное ежедневное пероральное прямое ингибирование фактора Xa по сравнению с витамином К) показало значительную антикоагулянтную эффективность за счет мощного ингибирования как свободного, так и связанного фактора Xa и протромбинового комплекса. antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation) оценивали эффективность ривароксабана в предотвращении тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий [25]. Исследование было рандомизированным, двойным слепым, с двойным моделированием и событийным дизайном, целью которого было продемонстрировать, что ривароксабан не менее эффективен, чем варфарин, в предотвращении инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. В исследование было включено 14 264 испытуемых с историей инсульта, транзиторной ишемической атаки или эмболии кровообращения или наличием как минимум 2 независимых факторов риска инсульта (включая хроническую сердечную недостаточность, гипертонию, возраст ≥75 лет и диабет) у пациентов с фибрилляцией предсердий. Субъекты были случайным образом распределены в группу ривароксабана (20 мг в сутки) или в группу варфарина (доза варфарина корректировалась в соответствии с INR [целевое значение 2,0-3,0]) и наблюдались до конца исследования, когда произошло в общей сложности 405 событий первичной конечной точки. Результаты показали снижение частоты первичной конечной точки эффективности (инсульт и эмболические события, не связанные с ЦНС) на 21% в группе ривароксабана по сравнению с пациентами в группе варфарина со скорректированной дозой (p<0,001); снижение частоты сосудистой смерти, инсульта и эмболии, не связанной с ЦНС, на 14% в группе ривароксабана (p=0,034), а также значительное снижение частоты геморрагического инсульта и эмболических событий, не связанных с ЦНС. Частота геморрагического инсульта и эмболических событий, не связанных с ЦНС, значительно снизилась. Что касается конечных точек безопасности, частота основных кровотечений и клинически значимых не основных кровотечений в группе ривароксабана была сопоставима с таковой в группе варфарина (p=0,442). У пациентов, получавших ривароксабан, на 33% снизилась частота внутричерепных кровоизлияний (p=0,019), на 31% снизилась частота кровоизлияний в критические органы (p=0,007) и на 50% снизилась смертность от кровотечений (p=0,003). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ривароксабан не менее эффективен, чем варфарин, или даже лучше, чем варфарин, в предотвращении тромбоэмболических событий у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и имеет лучший профиль безопасности.
(iii) апиксабан
Исследование AVERROES (апиксабан против ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсультов у пациентов с МА, которым не подошел или не подходит витамин K антагонистов) показали, что апиксабан был более эффективен, чем аспирин, в предотвращении инсульта и системных тромбоэмболических событий у пациентов, не подходящих для лечения варфарином, без увеличения риска серьезных кровотечений [26]. В общей сложности 5599 пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели по крайней мере один фактор риска инсульта и не подходили для лечения варфарином, были рандомизированы к приему апиксабана (5 мг, через день) или аспирина (81-324 мг/день) со средним периодом наблюдения 1,1 года. Частота возникновения первичной конечной точки (инсульт и эмболия сосудов) составила 1,6% в год в группе апиксабана, что значительно ниже, чем в группе аспирина (3,7% в год, p<0,001). Частота крупных кровотечений была одинаковой в группах апиксабана и аспирина (1,4% против 1,2% в год, соответственно, p=0,57). Исследование ARISTOTLE (Apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation) было прекращено досрочно, поскольку промежуточный анализ показал значительно большую пользу в группе апиксабана, чем в группе аспирина. Первичной целью было продемонстрировать, что апиксабан не менее эффективен, чем варфарин, в предотвращении первичной комбинированной конечной точки (ишемический или геморрагический инсульт и циркуляторная эмболия), а вторичной целью было исследовать, является ли апиксабан более эффективным, чем варфарин, в предотвращении комбинированной конечной точки - ишемического или геморрагического инсульта, циркуляторной эмболии и смерти от всех причин. В общей сложности 18 201 пациент с фибрилляцией предсердий с факторами риска инсульта были рандомизированы в группу лечения апиксабаном (5 мг, прием внутрь, некоторые пациенты применяли дозу 2,5 мг, прием внутрь) или в группу лечения варфарином с коррекцией дозы (целевые значения МНО 2,0-3,0) на минимальный период лечения 12 месяцев. После среднего периода наблюдения в 1,8 года апиксабан снизил риск первичной комбинированной конечной точки на 21% (p<0,001), риск тяжелого кровотечения на 31% (p<0,001), смертность от всех причин на 11% (p=0,047), геморрагического инсульта на 49% (p<0,001) и внутричерепного кровоизлияния на 58% (p<0,001) по сравнению с группой варфарина. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что апиксабан эффективнее снижает частоту инсульта или тромбоза сосудов и риск геморрагических событий, а также снижает смертность от всех причин по сравнению с корректированными дозами варфарина.
Клиническое применение новых пероральных антикоагулянтов, несомненно, предлагает безопасный и эффективный новый вариант профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Однако, поскольку эти препараты доступны лишь в течение короткого периода времени, постмаркетинговый мониторинг безопасности и клинический опыт их применения все еще нуждаются в укреплении. Кроме того, клинические данные о новых пероральных антикоагулянтах получены в основном на пациентах с неклапанной фибрилляцией предсердий, а ценность их применения у пациентов с клапанной фибрилляцией предсердий и после протезирования клапанов и ремонта клапанов еще предстоит изучить, и для антикоагуляции у этих пациентов по-прежнему должен использоваться варфарин с коррекцией дозы. В Китае (особенно в экономически слаборазвитых районах) все еще имеется большое количество пациентов с вальгусной фибрилляцией предсердий, и варфарин остается клинически важным и широко используемым препаратом. На данном этапе новые оральные антикоагулянты показаны в основном пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий.
3. Антикоагуляция в особых группах населения
Современные данные об антикоагуляции в особых группах населения получены в основном в результате клинических испытаний варфарина, а крупных клинических исследований новых оральных антикоагулянтов в этой области нет. Ссылаясь на Европейские рекомендации по лечению фибрилляции предсердий 2010 года [7], даются следующие рекомендации по антикоагуляции в особых группах населения.
(1) Периоперационная антикоагуляция
Пациентам с фибрилляцией предсердий, получающим варфарин, необходимо временно прекратить его прием перед операцией или интервенционными процедурами и в качестве переходного лечения использовать гепарин. При проведении неэкстренных процедур варфарин обычно необходимо отменить примерно за 5 дней до процедуры (около 5 полупериодов), чтобы снизить МНО до уровня ниже 1,5. Если МНО >1,5, но пациенту требуется ранняя операция, можно дать небольшую пероральную дозу (1-2 мг) витамина К, чтобы нормализовать МНО как можно скорее. Антикоагуляция в периоперационный период у пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих механический клапан сердца или другие факторы риска тромбообразования, является спорной, но общепризнано, что варфарин следует отменить и использовать переходную антикоагуляцию низкомолекулярным гепарином или нормальным гепарином.
(2) Стабильная стенокардия и заболевание периферических артерий
Оптимальная стратегия антикоагуляции для пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании со стабильной стенокардией, атеросклеротическим заболеванием сонных артерий или заболеванием периферических артерий еще предстоит обсудить. Хотя некоторые авторы рекомендуют таким пациентам сочетать антитромбоцитарные средства (в частности, аспирин) с варфарином, имеющиеся исследования показывают, что добавление аспирина к терапии варфарином не приводит к дальнейшему снижению частоты инсульта и инфаркта миокарда, но значительно повышает риск кровотечений. Варфарин для вторичной профилактики у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца по крайней мере так же эффективен, как аспирин, поэтому таким пациентам рекомендуется только варфарин.
(3) Острые коронарные синдромы и/или чрескожные коронарные вмешательства
Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин плюс клопидогрель; 4 недели для голых металлических стентов и 6-12 месяцев для стентов с лекарственным покрытием) у пациентов с нестабильной стенокардией и после коронарного стентирования значительно снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. При сочетании этих состояний у пациентов с фибрилляцией предсердий добавление двойной антитромбоцитарной терапии к терапии варфарином также может снизить частоту тромбоэмболических событий. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что краткосрочное (например, 4 недели) добавление варфарина не увеличивает риск кровотечений по сравнению с двойной антитромбоцитарной терапией, с приемлемым соотношением польза/риск, но безопасность долгосрочной тройной антитромботической терапии еще предстоит доказать. Пациенты с фибрилляцией предсердий, у которых установлен голый металлический стент, могут получать тройную антитромботическую терапию в течение короткого периода времени (4 недели), затем варфарин и антитромбоцитарный препарат (аспирин или клопидогрель), а через 12 месяцев, если состояние пациента стабильное, антикоагуляция только варфарином, как у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. После установки стентов с лекарственным покрытием следует проводить более длительную тройную антитромботическую терапию (≥3 месяцев для стентов с сиролимусом, эверолимусом и такролимусом и не менее 6 месяцев для стентов с паклитакселом), затем варфарин плюс клопидогрель (75 мг/день) или аспирин (75-100 мг/день) в сочетании с ингибитором протонной помпы или антагонистом H2-рецепторов, если необходимо. Только антикоагуляция варфарином может быть использована через 12 месяцев, если заболевание стабильно.
При отсутствии противопоказаний пациенты с инфарктом миокарда без подъема ST должны получать двойную антитромбоцитарную терапию аспирином в сочетании с клопидогрелем. Сопутствующая антикоагуляция также показана, если пациент страдает фибрилляцией предсердий и имеет умеренный или высокий риск инсульта. В острой фазе могут использоваться аспирин, клопидогрель, обычный или низкомолекулярный гепарин или бивалирудин и/или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, после чего проводится тройная антитромботическая терапия (варфарин, аспирин и клопидогрель) в течение не менее 3-6 месяцев. Если у пациента низкий риск кровотечения и высокий риск тромбоэмболии, можно использовать варфарин с клопидогрелем (75 мг/день) или аспирин (75-100 мг/день плюс протектор слизистой желудка) в течение 12 месяцев. После этого для длительного лечения следует использовать только варфарин.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST необходимо лечить комбинацией аспирина, клопидогреля и гепарина. Если у пациента высокая тромботическая нагрузка, можно временно назначить бивалирудин или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Поскольку такая комбинированная антитромботическая терапия может значительно повысить риск кровотечения, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa или бивалирудин не следует применять в плановом порядке при МНО > 2. Принципы средне- и долгосрочной антитромботической терапии у таких пациентов такие же, как и при инфаркте миокарда с не-ST-элевацией.
(4) Острый ишемический инсульт
На сегодняшний день существует мало исследований, посвященных антитромботической терапии в острой фазе ишемического инсульта. Острый инсульт часто является первым проявлением у пациентов с фибрилляцией предсердий, а риск повторного инсульта наиболее высок в первые 2 недели после кардиогенного инсульта. Однако антикоагуляция в острой фазе инсульта повышает риск внутричерепного кровоизлияния или постинфарктного кровотечения и поэтому не рекомендуется для пациентов с ишемическим инсультом в течение 2 недель после начала заболевания. Антитромботическую терапию следует начинать через 2 недели от начала заболевания, если нет противопоказаний, а принципы лечения такие же, как у пациентов с общей фибрилляцией предсердий.
(5) Трепетание предсердий
Ретроспективные исследования показали, что пациенты с трепетанием предсердий имеют такой же риск тромбоэмболических осложнений, как и пациенты с фибрилляцией предсердий, и поэтому должны вестись по тем же принципам антитромботической терапии, что и пациенты с фибрилляцией предсердий.
(6) Реанимация при фибрилляции предсердий
У пациентов с фибрилляцией предсердий продолжительностью >48 часов или неизвестной продолжительности рекомендуется проведение транспищеводного ультразвукового исследования на наличие тромба в левом предсердии или ушной раковине до того, как будет предложена элективная кардиоверсия. Если транспищеводное ультразвуковое исследование недоступно, необходимо проводить антитромботическую терапию варфарином с коррекцией дозы (МНО 2,0-3,0) в течение не менее 3 недель. Поскольку после реанимации часто наблюдается дисфункция левого предсердия (заикание предсердий), у пациентов значительно возрастает риск внутрипредсердного тромбоза, и им следует продолжать антикоагуляцию в течение примерно 4 недель после реанимации. Пациенты с эпизодом фибрилляции предсердий <48 часов могут быть переведены на прямую кардиоверсию с одновременным назначением общего гепарина для тромбопрофилактики. Оральную антикоагуляцию следует начинать после кардиоверсии и продолжать в течение всей жизни у пациентов с высокими факторами риска инсульта, но не проводить ее в плановом порядке у пациентов без высоких факторов риска тромбоэмболии. Кардиоверсия должна быть проведена немедленно, если фибрилляция предсердий продолжается >48 часов и связана с гемодинамической нестабильностью (стенокардия, инфаркт миокарда, шок или отек легких); перед кардиоверсией следует ввести гепарин, а после кардиоверсии продолжить пероральную антикоагулянтную терапию. Продолжительность пероральной антикоагуляционной терапии (4 недели или пожизненно) зависит от того, есть ли у пациента факторы высокого риска инсульта.
4. Заключение
Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения являются основной причиной смерти и инвалидности у пациентов с фибрилляцией предсердий, и соответствующая антикоагуляционная терапия важна для улучшения качества жизни и долгосрочного прогноза пациентов с фибрилляцией предсердий. Хотя тромбопрофилактика рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий высокого риска как в отечественных, так и в международных руководствах, большинство пациентов до настоящего времени не получали соответствующего лечения, поэтому в дальнейшей клинической работе необходимо приложить усилия для усиления стандартизированной антикоагуляционной терапии пациентов с фибрилляцией предсердий для снижения риска тромбоэмболических событий. Клиническое применение новых оральных антикоагулянтов предоставит новые инструменты для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Эти препараты просты в применении, обладают стабильными фармакокинетическими свойствами, не требуют рутинного мониторинга параметров коагуляции и менее подвержены влиянию пищи и других лекарств, что положительно скажется на охвате и соблюдении антикоагуляционной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий.