Остеопороз — это системное нарушение метаболизма костной ткани, характеризующееся снижением костной массы, деградацией микроструктуры кости и повышенной хрупкостью костей, что приводит к увеличению риска переломов. Остеопоротические переломы являются наиболее серьезным последствием остеопороза.
Антиостеопоротическая лекарственная терапия может снизить частоту переломов, связанных с остеопорозом, но ее долгосрочный терапевтический эффект является спорным.
В настоящее время широко используемые препараты против остеопороза включают следующие.
1, витамин D, кальций и т.д., является препаратом первой линии для профилактики остеопороза.
2, препараты против резорбции костей: бисфосфонаты, эстрогены, селективные агонисты рецепторов эстрогена (представленные ралоксифеном), кальцитонин и др. Эти препараты могут ингибировать костную резорбцию остеокластов и замедлить процесс потери костной ткани.
3, про-костеобразующие препараты: такие как паратиреоидный гормон, терипаратид, фторид, эти препараты могут способствовать остеобластному эффекту костеобразования.
4, другие препараты: такие как статины, деносумаб и т.д.
Долговечен ли антипереломный эффект препаратов против остеопороза?
Противоостеопоротический эффект многих препаратов против переломов наиболее выражен в течение первого года лечения по сравнению с плацебо.
Для наблюдения за эффективностью длительного лечения препаратами было проведено множество исследований с продлением курса.
Существуют ли риски, связанные с прекращением терапии антиостеопоротическими препаратами?
Прогноз после прекращения лечения у разных препаратов может быть разным. Кратко перечислим несколько примеров.
1. Прекращение лечения антиостеопороза привело к снижению минеральной плотности костной ткани, которое было более выраженным у пациентов, принимавших заместительную терапию эстрогенами.
У 81 пациентки, принимавшей комбинированный эстроген (0,625 мг/день) в течение двух лет подряд, а затем перешедшей на плацебо в течение одного года, последующее наблюдение выявило снижение минеральной плотности костной ткани в позвоночнике и роторном гребне бедра на 4,5% и 2,4% соответственно. Заместительная терапия эстрогенами уменьшила частоту встречаемости тазобедренного сустава и позвоночника, а BMD поясничного отдела позвоночника снизилась на 2,4% после прекращения приема ралоксифена в течение одного года.
Костная масса также снижается после прекращения лечения деносумабом, причем в одном исследовании было выявлено наиболее значительное снижение минеральной плотности костной ткани через год после прекращения лечения.
3. В клиническом исследовании золедроновой кислоты HORIZON пациенты получали золедронат в течение 3 лет, а затем некоторые пациенты получали плацебо в течение 3 лет. В конце исследования в группе, перешедшей на плацебо, было обнаружено слабое снижение BMD по сравнению с группой, принимавшей золедронат в течение 6 лет, но существенной разницы в маркерах костной резорбции не было.
Вредно ли увеличивать продолжительность лечения препаратами против остеопороза?
Препараты против остеопороза имеют множество побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные расстройства при приеме бисфосфонатов внутрь, нефротоксичность при приеме бисфосфонатов внутривенно, повышенный риск венозного тромбоза при приеме ралоксифена и др. Однако нет доказательств того, что частота таких побочных реакций увеличивается с продолжительностью приема препарата.
1. Одним из наиболее серьезных осложнений внутривенного введения бисфосфонатов у людей с тяжелыми заболеваниями костей является остеонекроз челюсти. По имеющимся данным, частота его возникновения в США составляет от 1/10 000 до 1/100 000. Однако на сегодняшний день нет достаточных доказательств того, что бисфосфонаты увеличивают частоту возникновения остеонекроза челюсти. У 2191 пациента, постоянно принимавшего эти препараты менее 2,5 лет, не было этого осложнения.
2. Два случая остеонекроза челюсти были обнаружены у 2343 пациентов, получавших деносумаб в течение 6 лет. Случаи переломов средней части бедра, вызванных деносумабом, были подтверждены, но возникновение переломов может быть связано с длительностью лечения.
Как видно, побочные эффекты препаратов против остеопороза существуют, но встречаются крайне редко.
В процессе лечения остеопороза важно избегать двух заблуждений
1. «Нет доказательств того, что антиостеопоротический эффект продлится более 5 лет, поэтому лечение следует прекратить».
Врачи, придерживающиеся этой точки зрения, не учитывают высокий риск переломов у пациента.
2. «Как и гиперлипидемия, остеопороз является хроническим заболеванием, и прием лекарств нельзя прекращать; лечение антиостеопороза является пожизненным».
В отличие от лечения других хронических заболеваний, лечение антиостеопороза приводит к изменениям в массе или структуре костной ткани, которые невозможно обратить вспять.
Поэтому наше лечение должно следовать принципу индивидуализации.
Так какие же критерии следует использовать для определения плана лечения?
Ответ заключается в том, что долгосрочный план лечения пациентов с остеопорозом зависит от конкретной ситуации пациента и протокола первоначального лечения. Конкретная клиническая ситуация рассматривается следующим образом.
1. Пожилая и хрупкая пациентка должна рассмотреть вопрос о наличии сочетания неврологических заболеваний или предыдущей истории переломов для определения курса лекарственной терапии против остеопороза. Риск перелома, история предыдущих переломов, минеральная плотность костной ткани и возраст являются показателями, позволяющими оценить, нуждается ли человек в препаратах против остеопороза, а также могут быть использованы для определения курса лечения.
2. Пациенты имеют более высокий риск повторного перелома в течение короткого периода времени после первого перелома, поэтому прием лекарств в течение короткого периода времени после первого перелома является лучшим выбором. Однако, поскольку риск повторного перелома со временем снижается, как определить продолжительность терапии антиостеопороза для пациента в данный момент?
BMD является хорошим предиктором риска повторного перелома у пациента. Также было показано, что стойкий остеопороз шейки бедра предсказывает необходимость длительного лечения антиостеопорозом.
3. Поскольку BMD может помочь врачам определить, нуждается ли пациент в более длительном курсе лечения, является ли сам BMD показателем для оценки эффективности антиостеопорозного лечения?
Ответ не является однозначным. Поскольку связь между противоостеопорозным эффектом таких препаратов, как алендронат, ризедронат и ралоксифен, и изменением ИМТ, вызванным самими препаратами, не подтверждена, но золедронат и деносумаб были проверены. По сравнению с бисфосфонатами, деносумаб может увеличить BMD в значительной степени, с большей вероятностью достижения BMD.
Для тяжелых пациентов с очень низким ИМТ можно использовать комбинированную схему лечения для коррекции значений ИМТ (например, терипаратид или ингибиторы протеина остеосклероза для начального лечения плюс другие классы препаратов для продления терапевтического эффекта).
4. Из-за значительных различий в реакции на прекращение приема различных препаратов против остеопороза не все пациенты должны прекращать лечение по графику.
Для пациентов, получающих бисфосфонаты, продолжительность лечения может быть увеличена в зависимости от состояния пациента, но не для пациентов, принимающих заместительную терапию эстрогенами. Пациенты с потерей переломов, прекратившие лекарственную терапию, должны регулярно проходить мониторинг маркеров костной резорбции, а также минеральной плотности костной ткани.
5. Решение о продлении терапии должно быть основано на оценке риска переломов.
Лечение бисфосфонатами может быть прекращено на 3-5 лет. Однако у пациентов с высоким риском переломов прекращение терапии не является разумным выбором, но необходимо учитывать возможность побочных эффектов препарата.