В медицинской практике есть горечь и радость. На этом пути встречаются истории, которые остаются в моей памяти и которые трудно стереть. Они могут затронуть мое сердце или ранить его. Они застревают у меня в горле, и я не могу перестать говорить о них. Я хотел бы записать несколько из них здесь и поделиться ими с вами. Однажды со мной связался врач из отделения неотложной помощи и сообщил, что у 32-летнего мужчины, пациента Б, в отделении неотложной помощи взяли на анализ грудную жидкость, которая соответствует туберкулезному плевриту, и что его необходимо принять в мое туберкулезное отделение для стационарного лечения. Я попросил врача нашей группы организовать для него стационарную койку, и через 2 дня он был госпитализирован. Однажды ординатор нашей группы сказала мне, что вчера поступил пациент Б, больной туберкулезным плевритом, и она сказала Б, что его нужно лечить диагностическими противотуберкулезными средствами, но Б отказался. Что? Как пациент может быть таким? Я решил сам пойти и поговорить с пациентом. Но после двух посещений палаты пациента там не оказалось. Позже лечащий врач сказала мне, что она разговаривала и с пациентом Б, и с его семьей, но они по-прежнему отказывались от противотуберкулезного лечения. Я подумал: может быть, мы, врачи, недостаточно ясно и подробно говорим с нашими пациентами? Неужели пациент действительно не понимал? Потому что я встречал пациентов, которые сначала отказывались от диагностического противотуберкулезного лечения, но соглашались на него, выслушав мою подробную презентацию «за» и «против». Нет, я должен был поговорить с ним лично. Затем я снова пошла в палату, на этот раз с Б и его семьей (его двоюродным братом), и подробно разговаривала с ними около получаса. Сначала я сказал им: раз вы пришли к нам, мы несем за вас ответственность. Я знаю, от чего вы страдаете, как это лечить и какие последствия будут, если вы этого не сделаете. Я обязан рассказать вам то, что знаю, и если вы примете мои слова и согласитесь с планом лечения, который я дам, я буду вас лечить. Мы изучили вашу историю болезни и взяли анализы грудной жидкости, и первоначально определили, что у вас «туберкулезный плеврит», который необходимо лечить противотуберкулезными препаратами. В и его двоюродный брат задали вопрос: Как вы можете поставить мне диагноз «туберкулезный плеврит», если вы не нашли ни одной бактерии туберкулеза? Основано ли оно только на повышенном АДА плевральной жидкости? Я ответил: Существуют диагностические критерии для диагностики туберкулезного плеврита, и повышение АДА плевральной жидкости является важным из них, наряду с другими: 1. пациент молод; 2. есть лихорадка; 3. плевральная жидкость желтая, а не кровянистая; 4. плевральная жидкость — экссудат; 5. одноядерные клетки составляют 90%; 6. АДА плевральной жидкости повышена до 90; и 7. половина пациентов с плевральной жидкостью в Китае имеют туберкулезный плеврит. Все это приводит к тому, что правильность диагностики туберкулезного плеврита составляет не менее 90%. Конечно, существуют и другие диагностические показатели, которые могут сделать диагноз более правильным, например, анализ крови T-SPOT TB (тест Т-клеток на туберкулезную инфекцию), но мы не можем проверить эти показатели крови, поскольку вы отказываетесь от забора крови на какие-либо анализы. По нашему клиническому опыту, если вероятность туберкулеза составляет 70-80%, а другие методы подтверждения диагноза, такие как хирургическая биопсия, отсутствуют или нежелательны, то можно использовать диагностическое противотуберкулезное лечение. Не говоря уже о 90% вероятности. Б и его двоюродный брат задают еще один вопрос: Мы слышали, что противотуберкулезные препараты имеют много побочных эффектов и очень вредны для печени, поэтому мы не хотим их использовать. Я снова терпеливо объяснил им: противотуберкулезные препараты действительно имеют побочные эффекты, но их частота составляет около 15%, и большинство из них не являются серьезными и обычно могут быть устранены при правильном и своевременном лечении врачом, и только несколько на тысячу или даже несколько на десять тысяч являются действительно серьезными настолько, что угрожают жизни. После противотуберкулезного лечения около 90% пациентов излечиваются. Во времена, предшествовавшие изобретению противотуберкулезных препаратов, около 1/3 людей с туберкулезом умирали в течение пяти лет, 1/3 становились хронически больными и 1/3 излечивались (выздоравливали самостоятельно). Ответ очевиден: если человек противостоит туберкулезу, процент излечения составляет 90%, а смертность из-за побочных эффектов — всего несколько тысячных долей, в то время как если он не противостоит туберкулезу, процент самоизлечения составляет 33%, а смертность — 33%. На данный момент, я думаю, все ясно. По моему предыдущему опыту, пациенты, как правило, уже понимают и знают, следует ли им лечиться противотуберкулезными препаратами или нет. Но я действительно недооценил этих двух чудаков, которые все еще упорно сомневались в нашем диагнозе и все еще говорили, что ставят диагноз туберкулез. Затем я задался вопросом, возможно ли, что они также являются медицинскими работниками с более глубоким пониманием и более высокими ожиданиями от медицины, поэтому я спросил, связаны ли их профессии с медициной, и получил следующие ответы: Б — водитель, а его двоюродный брат — моряк. Я догадался, что их единичные медицинские знания, вероятно, получены из Интернета, поэтому я сказал им: «Я был студентом-медиком 8 лет и врачом 19 лет, и я был специалистом в третичной больнице, так неужели мои медицинские знания и диагностика заболеваний не так хороши, как те, которые вы можете получить из поиска в Интернете? Они говорят мало, но «я не использую противотуберкулезные препараты». Мне кажется, я очень подробно остановился на основных причинах нежелания принимать противотуберкулезные препараты: сомнения в диагнозе и страх перед побочными эффектами противотуберкулезных препаратов, и больше мне сказать нечего. Но я еще не хочу сдаваться, я все еще хочу сделать последнее усилие. Я сказал: Я расскажу вам все, что вам нужно знать как ответственному врачу, а потом вы сможете принять собственное решение. Если я не говорю вам и убеждаю вас снова и снова, это моя вина; если я говорю вам, и вы действительно отказываетесь сопротивляться потреблению, тогда это ваша собственная вина, и у меня чистая совесть. И по правилам нашей медицинской профессии, если вы отказываетесь от лечения, даже если я знаю, что вы не правы, я не могу заставить вас принять лечение, а могу только рассказать и убедить вас. Теперь мне ясно, что ваше решение было ошибочным. Я действительно хотел спасти тебя. Как будто вы упали в воду и не умели плавать, а я бросил вам веревку и сказал, чтобы вы схватились за нее, и я вытащу вас на берег. Но вы упорно не хотели хвататься за веревку, думая, что я пытаюсь задушить вас, бросая ее. Дело было не в том, что я не спас бы тебя от смерти, а в том, что ты сам пытался себя убить. Я говорил с горечью в течение получаса, и пациент и члены семьи, находившиеся рядом со мной, говорили, что я прав, но они молчали. Наконец я спросил: правда ли, что вы уверены в том, что вы не противотуберкулезный? В ответил отрицательно. Затем нужно поставить подпись, чтобы сказать «нет» борьбе с туберкулезом, на что В отвечает «Я подписываюсь». Ну, я полностью отказался от своего плана спасения, потому что человек, которого я спасал, настаивал на отказе от моего спасения. Затем я спрашиваю Б.: Если вы отказываетесь от противотуберкулезного лечения, почему вы находитесь в больнице? Б ответил: Все, что вам нужно сделать, это откачать жидкость из моей груди и сделать компьютерную томографию моей груди. Ну, это не кажется слишком большой просьбой. Я сказал: «Мы сделаем и то, и другое, но жидкость вырастет снова, потому что от нее нелегко избавиться без противотуберкулезных средств и лечения причины. Я вышел из палаты и вернулся в кабинет врача, чтобы сообщить своей команде врачей о результатах разговора с Б. Мы все согласились, что 1. этот пациент и его семья действительно странные; 2. мы сделали все, что могли; 3. мы хотели, чтобы он подписал отказ от противотуберкулезной терапии, потому что нам нужны были черно-белые доказательства, чтобы нас потом не укусили обратно; и 4. мы сделали все возможное для лечения пациента, кроме противотуберкулезной терапии. Через два дня жидкость из грудной клетки больного Б. исчезла, и была сделана КТ грудной клетки, которая показала наличие очагов туберкулеза в обоих легких, что является очень типичным проявлением туберкулеза. Поэтому мы, врачи высшей категории, по очереди поговорили с Б. о его туберкулезе и снова заговорили о необходимости противотуберкулезного лечения, от которого Б. по-прежнему спокойно и твердо отказывался, непоколебимый и непоколебимый. Б сказал: «Меня не выпишут завтра, меня выпишут в следующий понедельник. Я сказал: «Все в порядке. Если бы это был конец истории, она не была бы такой необычной, это были бы обычные эпизоды, с которыми мы время от времени сталкиваемся в нашей работе. Но впереди было еще больше доггеров, более интересных, чем те, что придумали сценаристы телешоу. На следующее утро, в понедельник, я регистрировалась, и тут ко мне подбежал Б. и агрессивно заявил: «Меня не выписывают, я не давала согласия на выписку, у меня до сих пор жидкость в груди, как вы можете меня выписать? Я чувствую стеснение в груди, мне нужно сделать УЗИ грудной клетки». Я сказал: «Вы согласились на выписку сегодня, вам заранее выписали направление на выписку сегодня, УЗИ грудной клетки можно сделать в поликлинике, и, как я уже говорил, без противотуберкулезных препаратов грудная жидкость снова будет расти». Ординатор рассказал мне, что в воскресенье Б. был шумным и буйным и позвонил дежурному врачу, чтобы тот пришел и удалил грудную трубку. Б. бросил реплику: «Меня сегодня не выпишут, я подам на вас в суд в деканате». Вскоре после этого мне позвонил W, сотрудник, отвечающий за медицинские жалобы в медицинском офисе. W сказал: «Ваш пациент Б пришел в медицинский офис, чтобы пожаловаться, что вы его не лечите». Я рассказал ему подробности произошедшего и упомянул, что Б. подписал отказ от противотуберкулезного лечения и что окружающие пациенты и члены семьи могут засвидетельствовать, что наши врачи высшей категории неоднократно объясняли ему его состояние и рекомендовали противотуберкулезное лечение несколько раз. Б. сказал: «Вам лучше иметь аудио- или видеодоказательства». Я сказал: «Мы тогда не подумали подготовиться к этому». Затем У сказал: «Б попросил вас дать ему противовоспалительные препараты, или вы можете просто дать ему противовоспалительное». О, это действительно непрофессиональный разговор. Я сказал: «Мы выяснили, что у Б. туберкулез, а не пневмония, так как же мы можем давать ему противовоспалительные препараты? Это как, если у пациента нет рака легких, можете ли вы дать ему противораковое лекарство? Мы собирались давать противотуберкулезные препараты, а он категорически отказался их использовать». W отступила и перестала настаивать на том, чтобы мы давали Б. противовоспалительное средство. Что стало с этим пациентом, я больше не видел, но могу предположить, что, должно быть, все было плохо, и его состояние ухудшилось бы. Мне просто интересно, будет ли он, по мере ухудшения его здоровья и усиления симптомов, достаточно быстро просыпаться, чтобы обратиться за медицинской помощью и получить противотуберкулезное лечение. Если он так и не проснется или проснется слишком поздно, то, скорее всего, его ждет ранний конец жизни. Это его выбор. Я часто говорю другим нашим врачам о своем принципе практики: пока пациент приходит ко мне, будь то в амбулаторных или стационарных условиях, я несу ответственность перед ним. Я должен рассказать пациенту то, что знаю, и то, что считаю лучшим лечением в пределах моих возможностей, даже если он не согласен с этим, я обязан ему рассказать. Я должен сказать пациенту, даже если он не хочет этого слышать, и когда я закончил, я выполнил свой долг и поступил по совести. Это моя вина, если я не говорю ему, и его вина, если он не слушает, когда я говорю ему. Я должен делать это с чистой совестью. Этого принципа я всегда придерживался. Некоторые врачи не говорят пациентам, когда чувствуют, что те не хотят их слушать. Это неплохо. Мы в медицинском офисе не считаем свою вину до тех пор, пока пациент идет жаловаться, но это зависит от обстоятельств, и врач действительно виноват до того, как жалоба засчитана и должен быть наказан. Поэтому мы никак не можем считаться неправыми в этом случае. Но этого было достаточно, чтобы ввергнуть нас в уныние. И за этот короткий период времени (менее месяца) три пациента обратились в медицинский офис, чтобы «сообщить» о наших проблемах, и все с сфабрикованными обвинениями, от которых у меня закололо в груди. Как мне может так повезти? В следующий раз я поделюсь с вами другими странными пациентами.