Стандартизированное фармакологическое лечение мерцательной аритмии Вторая больница города Чифэн Шань Дэхун Принципы формирования мерцательной аритмии Вторая больница города Чифэн, отделение сердечно-сосудистой медицины Шань Дэхун Обзор (1) Мерцательная аритмия (сокращенно мерцательная аритмия) — это предсердный ритм с нарушенным возбуждением и нарушенным сокращением предсердий, и является наиболее распространенной клинической аритмией. Основными клиническими проявлениями являются сердцебиение, стеснение в груди и головокружение. В частности, она вызывает тромбоз предсердий, что многократно увеличивает частоту инсульта и смертность пациентов, причем частота инсульта у таких пациентов составляет около 18%. Поскольку МА является столь распространенным и серьезным заболеванием, возрастает потребность клиницистов в стандартизации лечения МА. (2) Клинические признаки фибрилляции предсердий (1) Признаки самой фибрилляции предсердий: абсолютная аритмия, неравномерные сердечные шумы, короткий пульс ◇ Исключения ◇ Регулярный ритм при фибрилляции предсердий в сочетании с полной атриовентрикулярной блокадой ◇ Отсутствие короткого пульса при медленной средней частоте желудочковых сокращений (3) Признаки тромбоэмболии: признаки тромбоэмболии могут возникать в разных местах. ЭКГ-характеристики мерцательной аритмии 1) Р-волны в каждом отведении исчезают и заменяются f-волнами с непостоянной формой и амплитудой и нерегулярным интервалом между ними. 2) В большинстве случаев f-волны наиболее четко определяются в V1 и II, III и avF, а частота f-волн обычно составляет от 350 до 600 уд/мин. 3) Интервал RR абсолютно нерегулярен. 3) Абсолютная нерегулярность интервала RR и желудочкового ритма 4) Варьирующаяся быстрая и медленная частота желудочков, в большинстве случаев быстрая 5) Обычно нормальная картина QRS, если не происходит внутрижелудочковой проводимости Эпидемиология фибрилляции предсердий Классификация фибрилляции предсердий Классификация фибрилляции предсердий по времени возникновения v Пароксизмальная фибрилляция предсердий: короткие вспышки фибрилляции предсердий, длящиеся несколько минут, обычно менее 1 месяца, которые могут самостоятельно вернуться к синусовому ритму v Постоянная МА: МА, длящаяся более 1 месяца, часто от нескольких месяцев до нескольких лет, которая может быть преобразована и поддерживать синусовый ритм v Постоянная МА: МА, которая является хронической и персистирует в течение многих лет и десятилетий и не преобразуется в синусовый ритм v Первичная МА: МА, возникающая в течение 48 часов, называется острой МА. Около 60% острой МА преобразуется в синусовый ритм в течение 8 часов после начала. Лечение фибрилляции предсердий В настоящее время существует три основных стратегии лечения МА, помимо лечения основной причины и других причин: контроль частоты желудочковых сокращений, преобразование и поддержание синусового ритма и предотвращение эмболических событий. Нефармакологические методы лечения ДК включают электрическую кардиоверсию, имплантируемые предсердные дефибрилляторы, транскатетерную абляцию и хирургическое лечение. Фармакологическое лечение фибрилляции предсердий Фармакологическое лечение по-прежнему является основным методом лечения для восстановления и поддержания синусового ритма, контроля частоты желудочковых сокращений и предотвращения тромботических/эмболических осложнений. Фибрилляция предсердий — медикаментозная реанимация (3) Противопоказания к реанимации: медленная частота желудочков (<60 ударов в минуту) до введения препарата, определенное ГСС или тяжелая АВБ продолжительностью более 1 года, значительное увеличение сердца (LA >50 мм), токсичность дигиталиса, внутрипредсердные тромбы, тромбоз предсердий (1) Фибрилляция предсердий — реанимация (4) Обычно используемые реанимационные препараты: l Пропафенон (Ic) l Амиодарон (класс III) l Ибутилид (класс III) Дополнительно: Соталол Реанимация при фибрилляции предсердий — препараты (5) 1. Пропафенон: внутривенно: 1,5-2,0 мг/кг, 10-20 мин, при необходимости повторить 1-2 раза, суммарно не более 300 мг/ч: 2. Амиодарон Перорально: 0,2, tid x 7d; 0,2, bid x 7d Поддержание: 0,1~0,2/d. Внутривенно: 3~5mg/kg, 20min→1mg/min x 6h→0,5mg/min x 12~36h Лечение фибрилляции предсердий (7) С амиодароном Доза для профилактики VT/VT (0,2-0,3/день) должна быть больше, чем поддерживающая доза при фибрилляции предсердий (0,1-0,2/день) 3. Важно различать нормальные эффекты препарата и его токсические побочные эффекты Нормальные реакции: удлинение интервала QT в определенном диапазоне Нарушения некоторых показателей щитовидной железы Реанимация при фибрилляции предсердий — препараты (8) 4. Препараты для реанимации фибрилляции предсердий (9) Предостережения: 1. Внимательно следите за состоянием пациента во время приема препарата (во время де-ритмизации может произойти остановка сердца) 2. Пропафенон предпочтителен в следующих случаях: l отсутствие органических заболеваний сердца l гипертония без значительной гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности Реанимация при фибрилляции предсердий (11) Поддержание синусового ритма Как выбрать: Соталол предпочтителен в следующих случаях: l молодые пациенты l ишемическая болезнь сердца l пациенты с гипертонией (не рекомендуется пациентам с ХОБЛ) Реанимация при фибрилляции предсердий (12) Поддержание синусового ритма Как выбрать: Амиодарон предпочтителен в следующих случаях: l сердечная недостаточность в сочетании с фибрилляцией предсердий l гипертония. в сочетании со значительной гипертрофией левого желудочка l ишемическая болезнь сердца Реанимация при фибрилляции предсердий (13) Когда прекратить прием препарата? Реанимация при фибрилляции предсердий (14) Оценка препаратов для конверсии и поддержания синусового ритма Преимущества l Улучшение качества жизни l Профилактика осложнений, вызванных фибрилляцией предсердий Недостатки l Плохая конверсия и профилактика рецидивов фибрилляции предсердий l Большое количество побочных эффектов препаратов l Отсутствие снижения общей смертности Лечение фибрилляции предсердий — контроль частоты желудочков (1) Контроль частоты желудочков в основном используется в следующих ситуациях: l Быстрая частота желудочков при начальной или пароксизмальной фибрилляции предсердий l Поддержание постоянного или хронического ритма предсердий. l постоянная или хроническая фибрилляция предсердий с нарушением синусового ритма l бессимптомные пожилые пациенты l пациенты без показаний к кардиоверсии Диапазон контроля частоты желудочковых сокращений: спокойный: 60-80 уд/мин активный: 90-115 уд/мин Применение лекарств для контроля частоты желудочковых сокращений β-блокаторы являются препаратами первой линии для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий Ø ишемическая болезнь сердца Ø сердечная недостаточность Ø быстрая частота желудочковых сокращений при физической нагрузке (лучше, чем дигоксин) Ø в сочетании с дигоксином. Комбинация с дигоксином предпочтительнее, чем самостоятельное применение Антагонисты кальция: верапамил. Дилтиазем 1, предпочтителен при ХОБЛ, легочных заболеваниях сердца 2, гипертонии в сочетании с фибрилляцией предсердий 3, внутривенный дилтиазем в экстренных случаях (безопасен, быстро действует, лучше) Ø Препараты дигиталиса (не первая линия) Для пациентов с сердечной недостаточностью Может контролировать частоту желудочков в покое, но неэффективен в контроле частоты желудочков при физической нагрузке Лечение фибрилляции предсердий — контроль частоты желудочков (4) Преимущества контроля частоты желудочков: большинство может значительно уменьшить симптомы. Контроль частоты желудочков легче, чем контроль ритма Снижение побочных эффектов антиаритмических средств Недостатки контроля частоты желудочков: нерегулярная частота желудочков, у многих пациентов остаются симптомы Фибрилляция предсердий сохраняется l Тромбоз/эмболия l Влияние на функцию сердца Сравнение восстановления и контроля частоты желудочков (1) — Лучше ли восстановление, чем контроль частоты желудочков? Клиническое испытание, сравнивающее восстановление ритма и контроль желудочкового ритма P1AF: фармакологическое вмешательство при фибрилляции предсердий RACE контроль ритма против электрической кардиоверсии AFFIRM исследование фибрилляции предсердий Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng Comparing Rhythm Restoration and Ventricular Rate Control (7) — Является ли восстановление ритма лучше, чем контроль желудочкового ритма? Результаты современных клинических исследований не показывают, что восстановление ритма при фибрилляции предсердий эффективнее, чем контроль частоты желудочковых сокращений Побочные эффекты препаратов для восстановления ритма значительно сильнее, чем при контроле частоты желудочковых сокращений Пожилые пациенты с фибрилляцией предсердий: преимущественно контроль частоты желудочковых сокращений Молодые пациенты: при наличии показаний — попытка восстановления ритма Заключение Поддержание синусового ритма является важным фактором выживания или маркером хорошего прогноза Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий (1) Важность антитромботической терапии При невалвулярной фибрилляции предсердий ежегодная частота инсульта составляет 5%, что в 5 раз выше, чем в общей популяции. Фибрилляция предсердий с клапанной патологией Ежегодная частота инсульта в 17 раз выше, чем без клапанной патологии и фибрилляции предсердий Ведущая причина смерти и инвалидности при фибрилляции предсердий Стратификация риска ишемической эмболии при НВАФ Высокий риск — предшествующий ишемический инсульт, ТИА или тромбоэмболия в кровообращении; возраст ≥75 лет, гипертония, сахарный диабет или сосудистые заболевания. Клинические признаки заболевания клапанов сердца, сердечной недостаточности или нарушения функции левого желудочка Промежуточный риск — возраст от 65 до 75 лет без факторов риска; возраст <65 лет с диабетом, гипертонией или сосудистыми заболеваниями Низкий риск - возраст <65 лет без промежуточного риска или Рекомендации по антикоагуляции при мерцательной аритмии, разработанные ACC/AHA/ESC Выбор антикоагулянта должен быть индивидуальным: оцените соотношение риска и пользы Пациенты высокого риска: антикоагуляция (INR2-3) Комбинация аспирина и варфарина не рекомендуется Антикоагуляция не превосходит варфарин, а риск кровотечения значительно возрастает Рекомендации по антикоагуляции при мерцательной аритмии (ACC/AHA/ESC) /Клинический фон: ревматическая болезнь сердца Факторы высокого риска, возраст < 75 лет Факторы высокого риска, возраст > 75 лет Возраст < 60 лет Изолированная фибрилляция предсердий Пациенты с противопоказаниями к терапии варфарином Лечение: Варфарин (INR 2.0 - 3.0) Варфарин (INR 2.0 - 3.0) Варфарин (INR 1.5 - 2.6) Аспирин 325 мг/день Аспирин 325 мг/день Текущее состояние антикоагуляционной терапии в Китае В настоящее время антикоагуляционная терапия в Китае практически отсутствует l Недостаточная информированность l МНО не распространено Большинство используют небольшие дозы аспирина Задачи на будущее l Продвижение и популяризация антикоагуляционной терапии Поддержание МНО на уровне 2,0-2,5 может быть более подходящим для антитромботического лечения фибрилляции предсердий в китайской популяции (6) Риски длительной антикоагуляционной терапии Риск: кровотечения l Кровотечение значительно увеличивается при МНО >4 Факторы риска кровотечений l Возраст >75 лет l Комбинация антитромбоцитарных средств l Неконтролируемая гипертензия l Предшествующая история кровотечений, анемия и т.д. Лечение при сильном кровотечении l Прекращение приема антикоагулянтов l Применение витамина К l Импорт свежей плазмы и протромбинового комплекса Легкое кровотечение (например, десневое или подкожное) не требует лечения, но следует тщательно контролировать INR и оперативно корректировать дозу Мониторинг и наблюдение за антикоагуляцией Время достижения пика l Начальная доза варфарина 2-3 мг/день, начало действия через 2-4 дня l Пик лечения через 5-7 дней Время контроля l Начало: каждый второй день, пока INR не будет в целевом диапазоне в течение 2 дней подряд l Затем контроль 1-2 раза в неделю в течение 1-2 недель l После стабилизации контроль 1-2 раза в месяц Увеличение или уменьшение дозы каждый раз: l INR3: уменьшить дозу l Увеличение или уменьшение дозы каждый раз: обычно 0,625 мг/день или менее Сброс Принципы антикоагуляции