Предвозбуждение» — это наличие одного или нескольких аномальных путей электрической проводимости между предсердиями и желудочками (также известных как обходные пути) в дополнение к нормальному пути проводимости (атриовентрикулярный узел), и наличие или отсутствие «предвозбуждения» обычно можно определить с помощью простой общей ЭКГ. Наличие или отсутствие «предвозбуждения» обычно можно определить с помощью простой общей ЭКГ. В общей популяции примерно 0,1-0,3% людей имеют «предвозбуждение». Некоторые пациенты с «предвозбуждением» протекают бессимптомно и выявляются только при физикальном обследовании, в то время как у большинства пациентов «предвозбуждение» обычно подтверждается ЭКГ после начала тахикардии. «Наиболее распространенной и типичной из этих тахикардий является пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (которая обычно не приводит к летальному исходу, но является рецидивирующей и увеличивается по частоте и продолжительности с возрастом). Катетерная абляция является методом выбора. У небольшой части пациентов с предвозбуждением имеются аритмии, отличные от типичной наджелудочковой тахикардии, а скорее фибрилляция и трепетание предсердий, которые в конечном итоге подтверждаются электрокардиограммой; у большинства этих пациентов катетерная абляция по-прежнему является предпочтительным методом лечения, но необходима комплексная оценка, при этом некоторые пациенты лечатся хирургическим путем только от предвозбуждения, в то время как другие требуют дальнейшего вмешательства при трепетании и фибрилляции предсердий. Требует ли предвозбуждение хирургического вмешательства или нет? У пациентов с тахикардией «предвозбуждения» показания к операции ясны и в целом приемлемы для большинства пациентов, и сомнений практически нет. В отношении тех пациентов с «предвозбуждением», у которых нет тахикардии (т.е. бессимптомных пациентов с предвозбуждением), существуют различные мнения. Многие практикующие врачи ранее считали (и продолжают считать), что бессимптомное (тахикардическое) предвозбуждение является доброкачественным и не требует дальнейшего вмешательства. Но это очень ошибочное мнение. Прежде всего, необходимо прояснить, что бессимптомное предвозбуждение, скорее всего, является лишь состоянием на определенном этапе, поскольку у большинства пациентов с ранее бессимптомным предвозбуждением с возрастом может развиться тахикардия или другие симптомы, такие как увеличение сердца или сердечная недостаточность. В последние годы медицинское сообщество все больше обеспокоено этим вопросом, поскольку многие случаи рассматриваются всерьез только после развития очень серьезных осложнений, которые исправляются или даже обращаются вспять после удаления «бессимптомного» предвозбуждения. Каково текущее состояние исследований? Проспективное последующее исследование, опубликованное в 2012 году в ведущем международном сердечно-сосудистом журнале Circulation, показало, что у пациентов с одним эпизодом тахикардии (без катетерной абляции) частота злокачественных аритмических событий составила 7%, а частота гемодинамических нарушений и остановки сердца — 1,4% за 5-летний период наблюдения. У пациентов с бессимптомным предвозбуждением, как и у пациентов с симптоматическим предвозбуждением, короткий интервал проводимости шунта (приводящий к учащению желудочкового ритма, т.е. очень быстрому сердцебиению), метаморфоза наджелудочковой тахикардии в фибрилляцию предсердий и наличие нескольких шунтов являются факторами риска возникновения злокачественных аритмических событий. Другое исследование, опубликованное в том же журнале в 2014 году, показало, что частота фибрилляции желудочков у пациентов с бессимптомным предвозбуждением была значительно выше, чем у пациентов с симптоматическим предвозбуждением во время последующих наблюдений, в то время как существенной разницы в частоте возникновения злокачественных аритмий не было. Это означает, что у пациентов с бессимптомным предвозбуждением вероятность развития фибрилляции желудочков выше, чем у пациентов с симптоматическим предвозбуждением, если не предпринимать никаких мер. Факторами, связанными с развитием фибрилляции желудочков, являются короткий период бездействия предвозбудимого шунта (который предрасполагает к тахикардии и последующим гемодинамическим нарушениям, приводящим к фибрилляции желудочков) и метаморфоза наджелудочковой тахикардии в фибрилляцию предсердий. Таким образом, хотя наличие или отсутствие симптомов оказывает существенное влияние на выбор лечения пациентов с предвозбуждением, на прогноз пациентов влияет не наличие или отсутствие симптомов, а электрофизиологические характеристики самого предвозбуждения. Что говорят нам клинические случаи? В нашей клинической практике мы столкнулись с рядом пациентов, которые после эффективной реанимации по поводу внезапного злокачественного аритмического события подтвердили, что ранее были бессимптомными пациентами с предвозбуждением. Они обратились в клинику из-за увеличенного сердца и неспособности ходить, но позже выяснилось, что у них было предвозбуждение, но в анамнезе не было тахикардии. После многих лет наблюдения «постаревшее» сердце омолодилось, сердце уменьшилось, сердечная функция улучшилась, а качество жизни повысилось. Один из самых запоминающихся случаев в моей практике за эти годы — случай 20-летнего Ху, который 8 лет назад (в конце 2007 года) обратился к врачу с увеличенным сердцем. Левый желудочек уже был значительно увеличен до 80 мм (в норме он не превышает 55 мм у человека нормального роста) и имел значительное снижение сердечной функции. После полного обследования, выявившего наличие предвозбудимого шунта, который затем был удален с помощью радиочастотной абляции, и после нескольких лет непрерывной корректировки медикаментов левый желудочек молодого Ху в этом году восстановился до 56 мм, а его сердечная функция значительно улучшилась по сравнению с тем, что было раньше. Причина этого заключается в том, что некоторые преэкспонированные шунты растут в особых местах (особенно правый шунт свободной стенки), что у некоторых предрасположенных людей может привести к несоответствию между систолической активностью левого и правого желудочков сердца (два желудочка не работают вместе, тянут друг друга и увеличивают нагрузку на сердце), что в долгосрочной перспективе напоминает перерастяжение резинки и, в конце концов, потерю ее эластичности, что приводит к увеличению сердца, снижению сердечной функции и даже угрозе жизни. Как мы можем предотвратить проблему до того, как она возникнет, и дать разумные рекомендации по лечению? Рекомендуется, чтобы пациенты с бессимптомным предвозбуждением сначала прошли полное УЗИ сердца, чтобы понять любые структурные отклонения, и если не вмешаться, то впоследствии регулярно проходить УЗИ сердца, чтобы избежать серьезного увеличения сердца без осознания этого и задержки лечения. Если ЭКГ показывает «периодическое предвозбуждение» (т.е. не все ЭКГ показывают предвозбуждение), то большинство пациентов относятся к группе «низкого риска», и ЭКГ следует сохранить и регулярно посещать кардиолога для выявления признаков тахикардии. Если предвозбуждение исчезает во время физической нагрузки (что свидетельствует о длительном, но низком проценте предвозбуждения), то пациент, скорее всего, относится к группе «низкого риска» и должен регулярно наблюдаться. Если предвозбуждение сохраняется во время физической нагрузки, рекомендуется дальнейшее рассмотрение вопроса о трансоэзофагеальной электрофизиологии кардиостимулятора или внутрисердечной электрофизиологии. Внутрисердечная электрофизиология является наиболее точным, минимально инвазивным и минимально рискованным тестом, который требует госпитализации, и обеспечивает достоверную оценку функции проводимости предвозбуждения, определение соответствующих электрофизиологических параметров и наличие или отсутствие множественного шунтирования. Электрофизиологическое обследование предоставляет информацию об электрофизиологических характеристиках самого предвозбудимого шунта, на основании которой состояние пациента и другие факторы могут быть приняты во внимание для определения необходимости аблации, ее преимуществ и недостатков, а также для принятия решения о следующем шаге в стратегии лечения. В целом, если были проведены электрофизиологические исследования, то, как правило, целесообразно перейти непосредственно к радиочастотной абляции для удаления избыточного предвозбуждения путем радиочастотной абляции, чтобы избежать тахикардии в будущем и повторных электрофизиологических исследований или радиочастотной абляции. В заключение следует отметить, что целесообразно проводить агрессивное вмешательство при лечении предвозбуждения и без необходимости подвергать себя столь большому риску.