Инцизионная грыжа — это грыжа, образовавшаяся в результате неполного заживления фасциальных и/или мышечных слоев разреза брюшной стенки под внутрибрюшным давлением, с неповрежденным или неполным эпителием брюшины в грыжевом мешке. Дефект поднадкостничной мышечной фасции брюшной стенки может быть прощупан при осмотре или обнаружен при визуализации, и в большинстве случаев дефект может сопровождаться выпячиванием внутрибрюшных органов. Инцизионная грыжа брюшной стенки является одним из наиболее распространенных долгосрочных осложнений после абдоминальной хирургии и единственной медикаментозной грыжей брюшной стенки с частотой встречаемости от 2% до 11%. Этиология инцизионных грыж зависит как от самого пациента, так и от хирургической операции [3-4]. Эти факторы влияют на способность пациента к регенерации и заживлению тканей, увеличивая вероятность образования инцизионной грыжи. ② Хирургические факторы: Местные факторы, участвующие в развитии инцизионной грыжи, — это, главным образом, локальные повреждения брюшной стенки, вызванные операцией, образование гематом и инфекция, из которых инфекция имеет первостепенное значение. Широкое использование электрических ножей вызывает ожоги тканей вокруг разреза, грубое зажатие, большие лигатуры, принудительное вытягивание вызывает повреждение кровеносных сосудов и нервных тканей и даже очаговый некроз брюшной стенки, неправильный выбор швов, некачественная техника наложения швов и плохое выравнивание тканей влияют на заживление раны и натяжение после заживления, а у некоторых пациентов разрез слишком длинный и не применяется чрезмерное натяжение в разрезе, что может привести к разрыву тканей и полному или частичному расслоению разреза. Разрез может полностью или частично разойтись, все это является медицинским фактором развития инцизионной грыжи. Послеоперационное напряжение при отхождении мочи и кала, кашель при легочной инфекции и т.д. могут вызвать резкое повышение внутрибрюшного давления, что приведет к рассечению швов, плохому заживлению тканей и образованию межпозвоночной грыжи. Существует взаимосвязь между типом разреза и образованием инцизионной грыжи: продольный разрез, скорее всего, повреждает нервно-сосудистую систему и поперечные мышцы брюшной стенки, поэтому частота образования грыжи выше, чем при поперечном разрезе. Диагноз типичной инцизионной грыжи может быть четко установлен на основании клинической картины и физикального обследования. Он также может быть использован для расчета объема грыжевого мешка и соотношения объемов брюшной полости, а также для оценки возникновения синдрома абдоминального компартмента (САТ) после извлечения грыжи. Разработка идеального стадирования инцизионных грыж важна для выбора типа и метода лечения и оценки исхода. В настоящее время не существует согласованной на международном уровне классификации. Основываясь на классификации инцизионных грыж Европейского общества грыжесечения и принимая во внимание клиническую практику в Китае, стадирование инцизионных грыж должно основываться на комплексной оценке следующих трех аспектов (1) малая инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца <3 см; (2) средняя инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца 3-5 см; (3) большая инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца 5-10 см; (4) большая инцизионная грыжа: максимальный диаметр грыжевого кольца 10 см или отношение объема грыжевого мешка к объему брюшной полости >0,15 (независимо от максимального диаметра грыжевого кольца). (1) срединная инцизионная грыжа: включая субксифоидальную, супраумбиликальную, подпупочную и надпупочную инцизионные грыжи; (2) инцизионная грыжа боковой брюшной стенки: включая подреберную инцизионную грыжу, паховую инцизионную грыжу и межреберную подвздошную инцизионную грыжу. Их можно классифицировать как первичные инцизионные грыжи и рецидивные инцизионные грыжи в зависимости от того, являются ли они рецидивными или нет. В последние годы некоторые ученые предложили грыжи краевой зоны, имея в виду, главным образом, грыжи вблизи костальной дуги, лобковой кости и подвздошной кости. Если первичное заболевание не вылечено или злокачественная опухоль не удалена или паллиативно иссечена, инцизионные грыжи без угрожающих жизни осложнений, таких как ущемление, могут не рассматриваться для операции; для пациентов с первичными и рецидивными грыжами без инфекции рекомендуется восстановительная операция через 3 месяца после последней операции. Для пациентов с инфицированием разреза операция по восстановлению рекомендуется через 6 месяцев (не менее 3 месяцев или более) после полного излечения инфекции и заживления разреза. 3.2 Предоперационная подготовка 3.2.1 Активное лечение сопутствующих заболеваний У пациентов с диабетом необходимо контролировать уровень глюкозы в крови на уровне около 8 ммоль/л, контролировать артериальное давление, корректировать гипопротеинемию, лечить хронический кашель, запоры, гиперплазию предстательной железы и другие заболевания, которые могут вызвать повышение внутрибрюшного давления. Предоперационная КТ, ЭКГ, исследования функции сердца и легких, подготовка кишечника в соответствии с колоректальной хирургией и т.д. Предоперационное КТ-исследование позволяет уточнить размер дефекта брюшной стенки и наличие спаек между ней и кишечным каналом, что дает основу для дальнейшего определения плана операции, необходимости проведения внутрибрюшного ремонта и размера используемой заплаты. 3.2.2 Профилактические антибиотики следует назначать за 0,5-2 часа до операции для предотвращения послеоперационной инфекции. Пациенты с нарушенной функцией легких должны быть адекватно подготовлены и оперироваться только после улучшения функции легких и анализа газов крови. При больших инцизионных грыжах операция, как правило, возможна, если после втягивания 80% или более содержимого грыжи нет изменений в дыхании или сердцебиении. При рефрактерных гигантских грыжах, когда отношение объема грыжевого мешка к объему брюшной полости составляет >0,15, следует провести предоперационное расширение брюшной полости и тренировку мышц брюшного пресса для предотвращения дыхательной недостаточности и синдрома межбрюшного отделения после возвращения содержимого грыжи в брюшную полость. Это может быть достигнуто путем возвращения большей части содержимого грыжи в брюшную полость до операции, путем бандажирования брюшной полости или путем прогрессивного пневмоперитонеума для расширения брюшной полости. После 2-3 недель этих подготовительных мероприятий проводится операция. В последние десятилетия, особенно в последние два десятилетия, с развитием и применением ремонтных материалов и методов, хирургический подход к инцизионным грыжам претерпел большие изменения с появлением новых хирургических подходов, таких как методы гибридизации, методы разделения тканей брюшной стенки в сочетании с методами мостовидного ремонта и т.д. 3.3.1 Простой шовный ремонт подходит для небольших и средних по размеру инцизионных грыж. Подходят непрерывные швы (длина шва: длина разреза 4:1) с нерассасывающимися или медленно рассасывающимися швами. Однако есть данные о том, что при простом шовном ремонте высок процент рецидивов через 5 лет. В последние годы использование техники разделения компонентов (CST) при инцизионных грыжах в средней линии позволило закрыть и укрепить дефект с меньшим напряжением и рецидивами. 3.3.2 Восстановление искусственными материалами рекомендуется для пациентов с инцизионными грыжами среднего размера или больше. В зависимости от уровня размещения заплаты при реконструкции брюшной стенки, ее можно разделить на: (1) размещение на мышцах передней брюшной стенки (onlay/overlay), (2) размещение на дефекте межбрюшной стенки (inlay), (3) размещение на мышцах задней брюшной стенки (предбрюшинное пространство) (sublay) и (4) внутрибрюшное размещение непосредственно рядом с брюшиной (IPOM/underlay). Важно подчеркнуть, что при использовании этого типа ремонта материал заплаты должен обладать антиадгезионными свойствами. Следует отметить, что в последние годы большинство ученых отдают предпочтение технике CST и все чаще используют ее для закрытия или уменьшения дефектов, а там, где это невозможно, дефект закрывают антиадгезивной сеткой или биопатчем и покрывают простой сеткой (onlay) для укрепления брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда кожа живота вялая и нуждается в изменении формы. 3.3.3 Хирургические подходы: ① открытая операция, для всех типов инцизионных грыж. Традиционная открытая операция проводится под прямым наблюдением, ощупывая степень и степень слабости брюшной стенки, и может эффективно лечить инцизионные грыжи с надежными терапевтическими результатами, но она является высокоинвазивной и оказывает большее влияние на пациента, с относительно длительными послеоперационными болями и временем заживления и более медленным восстановлением пациента. (ii) Лапароскопическая хирургия: лучшая хирургическая процедура для инцизионных грыж, с надежным восстановлением и быстрым выздоровлением для пациентов с минимальной травмой, но пациенты с тяжелыми спайками между кишками, плотными спайками, образующимися на брюшной стенке кишки, которые трудно отделить, или повреждениями кишки, возникающими при отделении кишки, должны быть своевременно переведены для вскрытия брюшной полости. Гибридная техника: Гибридная техника — это систематическое и упорядоченное сочетание люмпэктомии и традиционной открытой хирургической техники с использованием их соответствующих преимуществ для повышения эффективности операции, а также безопасности и эффективности лечения. С одной стороны, он позволяет безопасно и быстро разделить спайки в брюшной полости и вернуть грыжевое содержимое под прямым наблюдением, снижая вероятность повреждения кишечника; в то же время, просто и быстро установить заплату через небольшой разрез в брюшной стенке, сокращая время операции. С другой стороны, лапароскопическое исследование брюшной полости позволяет обнаружить скрытые дефекты; лапароскопическое размещение и фиксация заплаты позволяет точно позиционировать и уплощать заплату. Эта техника сочетает в себе преимущества обеих методик, избегая при этом недостатков каждой из них, что позволяет добиться органичного сочетания открытой и лапароскопической хирургии. Наложение мостика: У некоторых пожилых пациентов, у которых отделение тканей брюшной стенки слишком травматично для восстановления, или когда дефект брюшной стенки слишком большой и не находится по средней линии для отделения тканей, может быть выполнено наложение мостика для расширения объема брюшной полости и предотвращения повышения давления в брюшной полости, которое могло бы возникнуть в случае закрытия дефекта брюшной стенки. Это достигается путем незакрытия миофасции грыжевого дефекта и покрытия дефекта заплатой Onlay, Sublay или IPOM, при этом край заплаты перекрывает нормальную миофасцию края грыжевого кольца более чем на 5 см, с последующей двойной кольцевой фиксацией края заплаты и края грыжевого кольца. 3.4 Интраоперационное ведение Разумное хирургическое вмешательство связано с успехом операции, восстановлением пациента и послеоперационными осложнениями. ① Операционный разрез должен быть сделан как можно дальше от первоначального разреза (лапароскоп должен находиться как можно дальше от первоначального разреза), а в случае наличия нитей, оставшихся после предыдущей операции, они должны быть удалены как можно дальше, чтобы предотвратить послеоперационную инфекцию и образование синусового тракта. Если интраоперационные спайки обнаружены между кишечным каналом и брюшной стенкой, можно травмировать брюшную стенку, но не кишечный канал. Если интраоперационные спайки обнаружены между грыжевым содержимым и грыжевым мешком или грыжевым кольцом, спайки необходимо разделить, причем разделение должно выходить за край дефекта более чем на 5,0 см; в то же время при спайках между кишечным каналом, если угол большой и непроходимость образуется нелегко, их можно не разделять. (iii) Лечение травмы кишечной трубки Если во время операции поврежден кишечный канал и происходит утечка кишечной жидкости, во время операции следует провести тщательную дезинфекцию и промывание, а поврежденную часть кишки следует ушить. При инцизионных грыжах менее 5 см обычно требуется, чтобы заплата превышала край дефекта не менее чем на 3 см; при инцизионных грыжах диаметром более 5 см требуется перекрытие не менее чем на 5 см; для фиксации сетки при небольших инцизионных грыжах заплата может быть зафиксирована с помощью степлера, а при больших инцизионных грыжах требуется полная трансабдоминальная фиксация стенки. При больших инцизионных грыжах требуется полная трансабдоминальная фиксация стенки. При общих инцизионных грыжах без обширного разделения нельзя установить дренаж, в противном случае необходимо установить дренажную трубку, в основном между сеткой и брюшной стенкой. Если внутрибрюшные спайки между кишечными трубками тяжелые и выполняется масштабное освобождение, то в брюшной полости также необходимо установить дренажную трубку для уменьшения внутрибрюшного экссудата и предотвращения воспалительной кишечной непроходимости. Выбор материалов для восстановления инцизионных грыж сложен и разнообразен и зависит от хирургического подхода к пациенту и интраоперационной ситуации. Восстановление с помощью синтетических материалов широко признано клиницистами и пациентами благодаря низкому проценту рецидивов, малому количеству осложнений, быстрому восстановлению и короткому периоду госпитализации. В настоящее время широко используются два типа пластырей: рассасывающиеся и нерассасывающиеся материалы. Первый обычно используется при инфекциях, загрязнениях, травмах или временном закрытии брюшной полости, а для восстановления инцизионных грыж в настоящее время в основном используются нерассасывающиеся материалы. Основные нерассасывающиеся материалы: материалы одного вида: в основном полиэстер, полипропилен и расширенный политетрафторэтилен (e-PTFE); композитные материалы, т.е. два или более материалов, например, композитный пластырь Composix E/X компании Bard, который состоит из полипропилена и политетрафторэтилена с обеих сторон, первый — к брюшине, а второй — к брюшной стенке, чтобы избежать кишечных спаек: Proceed компании Johnson & Johnson состоит из Пластырь PCO от Tyco изготовлен из нерассасывающегося полиэстера (полиэтилентерефталата) с рассасывающейся гидрофильной пленкой, состоящей из свиного коллагена, полиэтиленгликоля и пропанетриола; рассасывающиеся пластыри из биоматериалов: в Китае широко используются грыжевые пластыри Biodesign от COOK (США), которые изготавливаются из подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи. (называемый материалом SIS), а пластырь Reno Biomesh отечественного производства изготовлен из децеллюляризированной человеческой кожи, которая представляет собой абсорбируемый внеклеточный матрикс и может вызывать регенерацию коллагена после размещения в организме, и является регенеративным пластырем. Пластыри из полиэстера легкие, мягкие, прочные и долговечные, но обладают слабой устойчивостью к инфекциям и реакции на инородные тела. По данным Университета Таффс, существует множество долгосрочных осложнений, частота рецидивов достигает 34%, а частота инфекций — 15%. Полипропиленовая сетка обладает хорошей гистосовместимостью и устойчивостью к инфекции, и может быстро соединяться с тканями человека. ЭПТФЭ с меньшей вероятностью вызывает спайки при контакте с органами, но менее устойчив к инфекции, чем полипропиленовая сетка. Пластырь Composix E/X представляет собой комбинацию полипропиленовой сетки и ePTFE, сочетая в себе преимущества обоих материалов. Одна сторона композитной заплаты сплетена из монофиламентного полипропилена, который стимулирует рост тканей в заплате и снижает риск рецидива; другая сторона имеет расширенный слой PTFE, который распространяется в брюшную полость и предотвращает образование спаек между заплатой и жизненно важными органами в брюшной полости. После многолетнего клинического опыта в нашем отделении мы считаем, что для огромных инцизионных грыж с большими дефектами брюшной стенки, которые трудно закрыть и которые требуют внутрибрюшного восстановления, композитные заплаты являются идеальным материалом для восстановления. Однако, в клинической практике, тип используемого ремонта должен решаться в соответствии с конкретной ситуацией каждого пациента, чтобы найти наилучшее решение по ремонту. Мы считаем, что профилактическое применение антибиотиков может значительно снизить частоту инфекций абдоминальных хирургических инцизионных грыж, особенно у пациентов пожилого возраста, диабетиков, с ослабленным иммунитетом, с огромными или неоднократно рецидивирующими инцизионными грыжами, с использованием больших кусков биоматериала для восстановления и у которых разрезы могут подвергаться бактериальному загрязнению желудочно-кишечного тракта. Послеоперационное применение антибиотиков может быть скорректировано в соответствии с опытом и показателями бактериологического мониторинга, обычно это 48 часов после операции. После операции важно убедиться в герметичности закрытого дренажа и отсутствии препятствий для дренажа. Удаление дренажной трубки зависит от объема дренажа и может быть удалено, если объем дренажа составляет менее 20 мл. Для полного заживления разреза живот должен быть забинтован не менее чем на 3 месяца. В раннем послеоперационном периоде пациенты могут передвигаться в постели, а через 2-3 дня они могут вставать с кровати, чтобы предотвратить кишечную непроходимость, но напряженная деятельность и тяжелая работа запрещены в течение 3 месяцев после операции. У пациентов с инцизионными грыжами медленно восстанавливается функция кишечника из-за размещения в брюшной полости сетки большего размера. У большинства пациентов развивается дистензия брюшной полости, а у некоторых — воспалительная кишечная непроходимость, которую можно лечить инфракрасным светом и иглоукалыванием как можно раньше, чтобы способствовать восстановлению функции кишечника. Несмотря на значительный прогресс в хирургическом лечении инцизионных грыж, все еще существует риск инфекции, связанной с пластырем, поэтому у некоторых пациентов из группы высокого риска следует применять осторожный подход с адекватной предоперационной, интраоперационной и послеоперационной подготовкой, чтобы избежать послеоперационных осложнений, таких как инфекция и синдром абдоминального разрыва.