Артроскопия II — Травмы плечевого сустава
Что такое артроскопия?
Артроскоп — это трубка размером с палочку, содержащая набор оптических волокон, которые пропускают свет в сустав, и линзу, передающую изображение изнутри сустава. Снаружи соединения волокна соединены с генератором холодного света через оптоволоконный кабель, а линзы соединены с монитором через кабель с устройством фотоэлектрического преобразования. С помощью этой системы холодный свет освещает внутреннюю часть сустава, и врач может рассмотреть различные ткани внутри сустава через монитор, как при просмотре прямой телевизионной трансляции. Эта система из холодного света, оптоволоконных кабелей, линз, проводов и мониторов называется артроскопом.
Во время артроскопической процедуры артроскоп вводится в ваш сустав через небольшой разрез длиной около 5-10 мм в суставном пространстве, что позволяет хирургу хорошо рассмотреть состояние внутри сустава. Кроме того, в другом месте делается небольшой разрез для введения дополнительных инструментов, позволяющих выявить поражение и справиться с ним.
Как проводится артроскопическая процедура?
Перед процедурой ваш хирург или анестезиолог обсудит с вами выбор анестезии, и потребуется ваше информированное согласие.
После того как анестезия подействует, хирург простерилизует ваш сустав и наложит стерильную простыню. Когда мышцы расслаблены после анестезии, хирург еще раз осмотрит ваш сустав для дальнейшего подтверждения диагноза.
Когда место операции онемело или вы заснули, хирург использует костные анатомические ориентиры на поверхности сустава, чтобы выбрать правильное место для артроскопической процедуры. Затем в области сустава делается несколько небольших разрезов 5-10 мм, и через эти точки доступа хирург начинает процедуру. Во время процедуры хирург осмотрит ваш сустав на мониторе, чтобы выявить поражение, обработать повреждение, восстановить или даже реконструировать его. Некоторые суставы включают в себя несколько камер, и для полного осмотра и тщательной очистки может потребоваться более трех небольших разрезов.
После завершения артроскопической процедуры несколько небольших разрезов будут закрыты и перевязаны повязкой. Поскольку разрезы небольшие, они обычно заживают примерно через неделю.
После процедуры на ваш сустав может быть наложена скоба, слишком высокая, а иногда на сустав кладут пакеты со льдом, чтобы уменьшить боль и предотвратить отек сустава.
Каковы преимущества артроскопической хирургии?
1. четкая визуализация. артроскоп позволяет динамически наблюдать за повреждениями в суставе в состоянии, близком к физиологическому, и некоторые заболевания должны диагностироваться артроскопически.
2. тонкая хирургия, позволяющая сохранить физиологическую структуру тканей в целости, и целенаправленная хирургия, позволяющая свести травму сустава к минимуму.
3. Минимально инвазивная хирургия, с небольшими разрезами кожи и маленькими хирургическими разрезами, связки, капсула сустава и кожные нервы вокруг суставов защищены от повреждения.
4.Меньше боли, небольшие шрамы на коже и эстетичный внешний вид.
5.Меньше хирургических повреждений, меньше кровотечений, меньше боли для пациента и более быстрое восстановление после операции.
6.Быстрое восстановление функции сустава после операции, раннее перемещение на землю и уменьшение осложнений.
7. пребывание в больнице непродолжительное, что снижает медицинские расходы. вы можете вставать и передвигаться через 2-3 дня после операции и как можно скорее вернуться к работе.
Состав плечевого сустава
Плечевой сустав состоит из шести суставов, которые делятся на акромиально-ключичный сустав, гленогумеральный сустав, акромиально-ключичный сустав, грудино-ключичный сустав, рострально-ключичный сустав и межлопаточный сустав грудной стенки. Поскольку головка плечевой кости большая и сферическая, гленоид мелкий и маленький, охватывает только 1/3 головки плечевой кости, а капсула сустава тонкая и вялая, плечевой сустав является суставом с наибольшим диапазоном движения в теле и наиболее гибким, позволяющим сгибание вперед, разгибание назад, абдукцию, аддукцию, внутреннюю ротацию, внешнюю ротацию и круговое вращение. Однако, хотя эта структурная особенность плечевого сустава обеспечивает его гибкость, он менее стабилен, чем другие суставы, и является наименее стабильным из крупных суставов тела. Наиболее распространенной формой вывиха является передний нижний вывих плечевого сустава, так как акромион, ростральный отросток и прикрепленная к нему ростро-капитальная связка препятствуют вывиху головки плечевой кости вверх. Передняя, задняя и верхняя части плечевого сустава лечатся мышцами и сухожилиями с помощью фиброзного слоя капсулы сустава, что повышает его прочность. В отличие от этого, только нижняя передняя часть капсулы сустава не укреплена мышцами и сухожилиями, что является слабой областью плечевого сустава. Поэтому при отведении верхней конечности, под действием внешних сил или при падении, если верхняя конечность отведена и ротирована кнаружи, а затем раздвинута, головка плечевой кости может прорвать слабую зону под передней частью капсулы сустава и выйти кпереди лопатки, вызывая передний вывих плечевого сустава. Это приводит к тому, что плечо разрушается и теряет свой округлый контур, в результате чего образуется так называемое «квадратное плечо».
Какие процедуры могут быть выполнены при артроскопии плечевого сустава?
1. диагностическая артроскопия плечевого сустава: включает обследование заболеваний плечевого сустава, когда клинический диагноз неясен, биопсию внутрисуставных поражений и диагностическое подтверждение перед открытой операцией для получения визуальной информации о состоянии.
2. акромиоклавикулярный импинджмент, декомпрессия акромиопластика.
3. восстановление повреждений лабрального аппарата гленоида при нестабильности плечевого сустава.
4. разрывы вращательной манжеты, восстановление вращательной манжеты
5. воспаление сухожилия бицепса, повторная фиксация разорванного сухожилия бицепса.
6. освобождение капсулы сустава.
7. репозиция и внутренняя фиксация внутрисуставных переломов.
Заболевания плечевого сустава
(i) Акромиоклавикулярный импинджмент
В верхней наружной части плеча находится ростральная дуга плеча, состоящая из акромиона, рострального отростка и ростральной связки плеча. На латеральной стороне головки плечевой кости находится шапочкообразная структура, состоящая из четырех сухожилий, включая subscapularis, supraspinatus, infraspinatus и teres minor, идущих от передней части к задней, известная как манжета ротатора. Пространство между ростро-капитальной дугой и вращательной манжетой заполнено бурсами и разделено ростро-плечевой связкой на два бурсальных пространства: субакромиальное пространство между передней границей акромиона, ростро-капитальной связкой и головкой плечевой кости; и субакромиальное пространство между ростральным отростком и бугорком.
В субакромиальном пространстве находится сухожилие супраспинатуса, также известное как «выход супраспинатуса», который проходит изнутри наружу. В нормальных условиях во время движения нет контакта между вращательной манжетой, бурсой и другими структурами и ростро-капитальной дугой. Когда головка плечевой кости наталкивается на переднюю границу акромиона и ростральную связку плеча, которые образуют ростральную дугу плеча, повреждается бурса и сухожилие супраспинатуса, что приводит к субакромиальному ущемлению.
Согласно статистике, субакромиальный импинджмент является одной из наиболее распространенных причин боли в плече у людей среднего и пожилого возраста, значительно превосходя традиционный термин «замороженное плечо».
Симптомы: боль в плече, которая может даже излучаться из плеча в шею или верхнюю часть руки и предплечье, жалобы на боль по ночам, пробуждение от боли и нарушение сна. Пациенты испытывают трудности с определением точного места возникновения боли. Пациенты часто жалуются на трудности при поднятии рук над головой, поскольку плечо не может быть полностью отведено.
Физикальное обследование: Активная или пассивная абдукция плеча заметно ограничена и может сопровождаться некоторой степенью внутренней ротации плеча. Абдукция плеча, внешняя ротация и сила мышц внутренней ротации в основном в норме
Провокационный тест симптомов: положительный знак Неера, знак Хокинса, который исчезает при субакромиальном закрытии
Рентгенограмма: ортопантомограмма плечевого сустава: в основном нормальная, возможно с повышенной плотностью большого бугорка плечевой кости, остеосклеротическими проявлениями и т.д. Рентгенограмма выхода супраспинатуса: может выявить гиперпластическую кость в акромионе
МРТ или УЗИ: для оценки наличия или отсутствия повреждения акромиона и вращательной манжеты
Диагностика: Сочетание симптомов, физического обследования и визуализации позволяет поставить диагноз без затруднений. Ключевым моментом является то, что перед тем, как рассматривать этот диагноз, необходимо иметь предварительные знания об этом состоянии. У пациентов, у которых явно имеется субакромиальный импинджмент, важно исключить возможное наличие повреждения вращательной манжеты и, если повреждение вращательной манжеты влияет на функцию, сосредоточиться на лечении поврежденной вращательной манжеты.
Лечение: Субакромиальный импинджмент сначала можно лечить пробным закрытием. Ключом к локальному закрытию является точное введение лекарственных препаратов в «субакромиальное пространство». Необходимо разъяснить, что нет неизбежной связи между субакромиальными костями и степенью боли при субакромиальном импинджменте, поэтому целью лечения субакромиального импинджмента является облегчение боли. Эта процедура менее инвазивна, быстрее восстанавливается и приносит больше удовлетворения.
(ii) Разрывы вращательной манжеты
Манжета ротатора состоит из четырех групп сухожилий, прикрепленных к головке плечевой кости, и служит для поддержания стабильности головки плечевой кости. Разрыв вращательной манжеты может быть вызван острой травмой, такой как падение, растяжение верхней конечности, внезапная нагрузка и т.д. Он также может быть вызван повторяющейся нагрузкой, которая, в свою очередь, вызывает паренхимальный разрыв вращательной манжеты. Наиболее распространенный тип разрыва вращательной манжеты у населения среднего и пожилого возраста с болью в плече вызван дегенерацией вращательной манжеты и хрупкой текстурой.
Симптомы.
1. периодическая или постоянная боль в плече, особенно при движениях над головой.
2. боль по ночам, особенно невозможность спать на пораженной стороне.
3. потеря мышечной силы, особенно при попытке поднять верхнюю руку
4. при движении плеча в суставе слышен звон.
5. подвижность суставов может быть ограничена.
6. часто возникает в доминирующем плече (чаще возникает в левом плече у людей, привыкших пользоваться левой рукой, и в правом плече у людей, привыкших пользоваться правой рукой).
7. Он может обостриться или быть спровоцирован внезапным событием.
Факторы риска.
1. повторяющиеся движения над головой, такие как плавание (кроме брасса), бейсбол, теннис, покраска потолков, малярные работы, строительные работы, письмо на доске и т.д.
2. перенос тяжелых предметов, например, носильщики багажа, носильщики.
3. травматические повреждения, например, падения, удар по плечу
4. возрастная дегенерация, сопровождающаяся уменьшением кровоснабжения вращательной манжеты
5. сужение пространства вращательной манжеты между ключицей и акромионом.
6. нестабильность плечевого сустава.
Диагностика: Помимо жалоб в анамнезе, врач может поставить общий диагноз на основании тщательного физикального обследования. Рентген может помочь определить наличие опухолей, сужение субакромиального пространства и другие костные поражения. При полных разрывах вращательной манжеты для постановки относительно точного диагноза можно использовать МРТ и УЗИ, но при частичных разрывах вращательной манжеты для постановки точного диагноза может потребоваться МРТ.
Лечение: Разрывы вращательной манжеты можно разделить на полные разрывы и неполные (частичные разрывы). Независимо от типа разрыва следует начать консервативное лечение, включающее покой, прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов, реабилитационные упражнения и устранение причинных факторов риска. Местное прижигание может помочь уменьшить боль, но не должно использоваться многократно, так как повторное применение может привести к тому, что вращательная манжета станет хрупкой и усугубит разрыв.
Когда консервативное лечение не помогает, требуется хирургическое вмешательство, которое включает в себя.
1) Устранение факторов риска, например, субакромиальная пластика для расширения субакромиального пространства.
2) выскабливание или ушивание частичного разрыва
3) ушивание полного разрыва (артроскопическое или через малый разрез)
Прогноз: При правильном лечении облегчение боли может быть достигнуто более чем у 90% пациентов, в то время как восстановление подвижности и силы плеча потребует более длительной реабилитации для достижения удовлетворительных результатов.
(iii) Вывих плечевого сустава
Вывих плеча — очень древняя травма, описанная на фресках в египетских гробницах еще в 3000 году до н.э., а метод вправления, изобретенный Гиппократом, знаменитым пионером западной медицины, до сих пор широко используется в клинической практике.
Вывихи плеча можно разделить на передний вывих, задний вывих и нижний вывих в зависимости от направления вывиха, из которых более 95% составляют передние вывихи, около 4% — задние вывихи и только 0,5% — нижние вывихи. Согласно статистике, вывихи плеча чаще встречаются у молодых мужчин в возрасте от 20 до 30 лет и пожилых женщин в возрасте от 61 до 80 лет.
Вывих плечевого сустава может привести либо к отрыву капсулы сустава от головки плечевой кости, либо к отрыву капсулы сустава от лабрума гленоида лопатки. Для того чтобы обеспечить адекватное самовосстановление травмированных тканей, в прошлом применялось консервативное лечение в виде 3-6 недель иммобилизации во внутреннем положении плеча после репозиции.
Однако, как врачи спортивной медицины, ортопеды и врачи скорой помощи, так и широкая общественность наверняка сталкивались со случаями рецидивирующего вывиха плеча/ритуального вывиха плеча, когда после первого вывиха под воздействием незначительных внешних сил происходит повторный вывих плечевого сустава, серьезно влияющий на жизнь пациента. Некоторые пациенты даже боятся заниматься соответствующей деятельностью из-за сильного страха и беспокойства по поводу вывиха. Некоторые жалуются, что могут вывихнуться, если неосторожно потянуться за поручень в автобусе.
Изучено, что у молодых пациентов с вывихами плеча сохраняется высокий процент рецидивов, независимо от того, насколько эффективна иммобилизация. Сообщается, что у пациентов моложе 25 лет вероятность повторного вывиха после первого вывиха плеча составляет от 60 до 94%. Считается даже, что повторный вывих происходит у 100% молодых людей.
В результате растет число мнений о том, что молодым пациентам, особенно тем, кто занимается спортом или является профессиональным спортсменом, следует рассмотреть возможность хирургического лечения при первом посещении врача по поводу вывиха плеча, а не пытаться прибегнуть к консервативному лечению.
Целью хирургического лечения является, прежде всего, сшивание капсулы и лабрума. Существует два типа операций: открытая операция и артроскопическая операция, при этом артроскопическая операция менее инвазивна, быстрее восстанавливается и функционально удовлетворительна. Однако у пациентов с хроническими рецидивирующими вывихами плеча существует определенный процент повторных вывихов после операции, как открытой, так и артроскопической. Поэтому мы выступаем за то, чтобы молодых пациентов с вывихами плеча лечили как можно раньше и оперировали артроскопически, чтобы восстановить поврежденные ткани и избежать повторного вывиха. В случае рецидивирующего вывиха плеча/привычного вывиха плеча рекомендуется артроскопическая или открытая операция, если консервативное лечение не помогло.