Заднее поясничное межтеловое соединение (PLIF) было введено в 1950-х годах и улучшило клинические результаты благодаря увеличению частоты сращения и адекватному ложе для сращения, богатому кровоснабжению и хорошим биомеханическим условиям. Однако процедура PLIF требовала обширного удаления паравертебральных мышц с обеих сторон поясничного отдела позвоночника, что приводило к определенной степени послеоперационной денервации паравертебральных мышц; необходимости удаления большего количества задних структур с обеих сторон, таких как пластинки и межпозвоночные бугорки; а также технической необходимости некоторой двусторонней дистракции нервных корешков, что увеличивало вероятность их повреждения. В 1982 году Хармс и др. предложили технику поясничного межтелового сращения (TLIF) через фораминальный подход, который обычно не требует ретракции нервных корешков во время процедуры, и эти технические преимущества привели к быстрому распространению техники TLIF. Однако мышечный подход к процедуре не изменился, и недостатки открытой поясничной задней операции TLIF с точки зрения повреждения мышц по-прежнему влияют на долгосрочные результаты операции TLIF. В 1997 году Фоули и Смит представили технику трубчатого ретрактора, которая решила проблему минимально инвазивного доступа к заднему отделу позвоночника и уменьшила напряжение и растяжение паравертебральных мышц во время обычной операции на заднем отделе поясничного отдела позвоночника. В 2001 году Фоули представил технику чрескожного вкручивания педикулярных винтов, и было введено минимально инвазивное поясничное межтеловое сращение. В 2002 году Ку впервые сообщил о технике минимально инвазивного заднего поясничного трансфораминального сращения (MIS-PLIF), а в 2003 году Фоули впервые сообщил о технике минимально инвазивного поясничного межтелового сращения с трансфораминальным доступом (MIS-TLIF). За последние 10 лет MIS-TLIF была усовершенствована с точки зрения хирургической техники и показаний, и все большее число спинальных хирургов принимают ее на вооружение. Показания к операции 1. поясничный спондилолистез; 2. рецидивирующая грыжа диска; 3. поясничный спинальный стеноз; 4. поясничный дегенеративный лордоз и кифоз. После обучения в центрах позвоночника в стране и за рубежом, участия в соответствующих научных конференциях и изучения соответствующих материалов авторы усовершенствовали инструменты и технику минимально инвазивной фиксации и сращения поясничных межтеловых тел (MIS TLIF) на основе всестороннего освоения MIS TLIF, что значительно сократило кривую обучения, уменьшило время и стоимость операции, сохранив преимущества оригинальной техники. С одной стороны, больше хирургов могут освоить эту технику, а с другой стороны, больше пациентов могут получить от нее пользу. Хирургическая техника 1. Декомпрессия Хирургический разрез определяется с помощью С-образной рентгеноскопии. Межпозвонковые бугорки отмечаются с обеих сторон, а в ортогональной фазе отмечается положение педикул над и под оперируемым межпозвонковым пространством. Наконец, отмечается латеральная линия верхней и нижней ножек. По этой линии делается хирургический разрез. Разрез имеет длину 2-3 см и обычно располагается на расстоянии 2 пальцев от средней линии. После рассечения глубокой фасции отделяется щель по Wiltse латеральнее паравертебральной мышцы. Устанавливается ретракционный канал по градации, и после завершения расширения дно рабочего канала помещается в комплекс межпозвонковых бугорков, а фиксирующий рычаг завинчивается на место. В случаях односторонней компрессии нервного корешка разрез выбирается на симптомной стороне. Для полного обнажения межпозвонкового отверстия и снятия компрессии нерва удаляются нижний и частично верхний суставные отростки. Если у пациента центральный спинальный стеноз или контралатеральный боковой спинальный стеноз, кровать можно наклонить в противоположную сторону и наклонить рабочий канал внутрь, чтобы четко выявить утолщенную связку флавум и гиперпластическую кость, а адекватная декомпрессия может быть достигнута с помощью щипцов для откусывания пластинок или высокоскоростной шлифовальной дрели с кривизной. 2. подготовка межпозвоночного пространства и межпозвоночное сращение Под рабочим каналом шаг за шагом устанавливаются межпозвоночные распорки, чтобы удалить хрящевую концевую пластинку и большую часть фиброзного кольца и пульпозного ядра, обнажая костную концевую пластинку. После завершения подготовки межпозвонкового пространства проводится сращение межпозвонкового костного трансплантата. Аутологичная трехфасциальная кортикальная подвздошная кость является идеальным материалом для костной пластики, но в то же время представляет собой дополнительную хирургическую травму и вызывает осложнения в области забора кости. В качестве альтернативы в настоящее время широко используется устройство для межпозвонкового сращения (Cage) со встроенной аутологичной отмененной костью, что позволяет достичь высоких показателей сращения и клинических результатов. За рубежом также используется устройство для межпозвонкового сращения в сочетании с рекомбинантным костным морфогенетическим белком-2 (rBMP2) с хорошими клиническими результатами при последующем наблюдении. Также были внесены некоторые улучшения и инновации в материалы, используемые в устройствах для сращения. От первоначального титана, полиэфирэфиркетона, модуль упругости которого приближен к модулю упругости костной ткани, до PL-DLA, биодеградируемого полиморфного материала. На основе межпозвонкового сращения также возможно сочетание заднебокового сращения с костным трансплантатом для достижения 360-градусного сращения. 3. чрескожное введение педикулярного винта Точка входа педикулярного винта выбирается с помощью С-образной рентгеноскопии. Обычно точка входа располагается на пересечении линии между корнем поперечного отростка и основанием верхнего суставного отростка. По сравнению с открытой задней поясничной операцией точка входа педикулярного винта может быть ориентирована более наружу для получения большего угла внутрь и повышения устойчивости винта к извлечению. После выбора точки входа дуга пунктируется иглой Джамшиди, а направление входа корректируется с помощью рентгеноскопии в орто-латеральной позиции. Идеальное направление и глубина входа таковы, что кончик иглы Джамшиди приближается к медиальному краю проекции дуги в орто-латеральной фазе, а кончик входит в тело позвонка в латеральной фазе. После подтверждения указанного направления и глубины устанавливают направляющую корня дуги и простукивают корень дуги полым метчиком. Следует обратить внимание на положение направляющего штифта, как для предотвращения его извлечения во время операции, так и для предотвращения его проведения в направляющую во время простукивания, что может привести к повреждению внутренних органов и крупных кровеносных сосудов, если он проникнет в переднюю часть тела позвонка. После завершения нарезания резьбы вкрутите педикулярный винт соответствующей длины. Повторите эти действия, чтобы установить оставшиеся педикулярные винты, установить фиксирующие стержни, выполнить сегментарную компрессию, восстановить переднюю поясничную выпуклость и завершить фиксацию. Послеоперационное ведение Пациенту разрешается передвигаться в первый день после операции и выписывается из больницы в течение трех дней. Клинические результаты В целом, результаты MIS-TLIF сопоставимы с результатами традиционной операции TLIF, но есть значительные преимущества в отношении травмы, связанной с операцией, интраоперационного кровотечения, продолжительности пребывания в больнице и времени восстановления. Несколько исследований, сравнивающих результаты двухлетнего наблюдения за результатами MIS-TLIF и открытой операции TLIF, показали схожие клинические результаты, но при MIS-TLIF меньше боли в раннем послеоперационном периоде, короче пребывание в больнице, раннее восстановление и меньше осложнений. Клинические результаты MIS-TLIF не уступают результатам открытой операции TLIF; однако с точки зрения интраоперационного кровотечения, продолжительности пребывания в больнице, интраоперационных осложнений и относительной стоимости операции и лечения. С точки зрения интраоперационного кровотечения, продолжительности пребывания, интраоперационных осложнений и относительных затрат на операцию и лечение, MIS-TLIF имеет явное преимущество.