Мы ретроспективно проанализировали клинические данные 636 пациентов, поступивших в нашу больницу с августа 2007 года по октябрь 2011 года и перенесших операцию по поводу рака нижнего и среднего отделов пищевода с использованием инструментального анастомоза с последующим рукавным швом. Результаты: у 636 последовательных пациентов с раком пищевода, которым был наложен инструментальный анастомоз с последующим ушиванием рукава, после операции не возникло ни одного анастомотического свища. Заключение Возникновение анастомотической фистулы после операции по поводу рака пищевода является результатом множества факторов, и возникновение анастомотической фистулы может быть значительно снижено путем улучшения техники наложения анастомоза и активной профилактики.
Рак пищевода является распространенной злокачественной опухолью желудочно-кишечного тракта в Китае, и хирургическое вмешательство является важным методом лечения рака пищевода. Анастомотическая фистула является серьезным осложнением рака пищевода, частота которого составляет от 11,8% до 44,19%, а смертность — более 50%[. В последние годы частота возникновения анастомотических свищей снизилась с улучшением техники анастомозирования, но все еще составляет 2,6% — 6,4%. После возникновения анастомотического свища возможность хирургического вмешательства часто утрачивается, и единственным вариантом остается обычное консервативное лечение, которое имеет длительный курс и высокую стоимость, серьезно влияя на качество выживания и комплексное послеоперационное лечение. С августа 2007 года по октябрь 2011 года в общей сложности 636 случаев рака нижней части среднего отдела пищевода были пролечены хирургическим путем без анастомотического свища. В этой статье мы ретроспективно анализируем данные этой группы пациентов и обсуждаем причины и профилактику послеоперационного анастомотического свища, чтобы в дальнейшем снизить частоту возникновения послеоперационного анастомотического свища при раке пищевода, улучшить качество выживания послеоперационных пациентов и снизить расходы на госпитализацию.
l. Материалы и методы
1.1 Общая информация
В этой группе было 636 случаев, 369 мужчин и 267 женщин, в возрасте от 37 до 81 года, в среднем 67 лет. Среди них 609 случаев — радикальная резекция и 27 случаев — паллиативная резекция. 14 случаев — I стадия, 319 случаев — II стадия, 297 случаев — III стадия и 6 случаев — IV стадия. Все стадирование было основано на послеоперационном патологическом диагнозе.
1.2 Хирургический метод
Во всех случаях был сделан левый заднебоковой разрез грудной клетки, и внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз был механически анастомозирован анастомозом с последующим прерывистым полным швом, а затем анастомоз был ушит в рукав.
2. Результаты
У 636 последовательных пациентов с раком пищевода, у которых использовался инструментальный анастомоз с последующим рукавным швом, после операции не возникло анастомотической фистулы, и все они были выписаны после лечения.
3. Обсуждение.
Хирургическая резекция и реконструкция пищевода является наиболее эффективным средством лечения рака пищевода, и с постоянным совершенствованием технологий и использованием анастомозов частота возникновения послеоперационных анастомотических свищей снизилась. Шейный анастомотический свищ оказывает относительно небольшое воздействие на пациента, поскольку находится вне грудной полости, быстро заживает после дренирования и медикаментозного лечения и не представляет опасности. Однако внутригрудные анастомотические фистулы имеют серьезные последствия и высокий уровень заболеваемости и смертности. Активная профилактика во время операции, ранняя диагностика и активное лечение после операции являются ключом к снижению смертности от анастомотической фистулы. Поэтому особенно важно предотвратить возникновение послеоперационной анастомотической фистулы при раке пищевода.
3.1 Причины анастомотической фистулы
В настоящее время в стране и за рубежом общепризнано, что возникновение анастомотического свища является результатом комбинации факторов, связанных не только с мастерством хирурга и хирургической техникой, но и с другими факторами, которые играют значительную роль в возникновении анастомотического свища.
(1) Пищевод не покрыт плазматической мембраной, а мышечные волокна являются продольными и хрупкими, что делает его восприимчивым к разрыву во время анастомоза.
(2) При ручном анастомозе пропущенные швы или слишком широкие швы разрывают анастомоз при завязывании узла, слизистая оболочка плохо прилегает, анастомоз сдавливает стенку желудка или пищевода, анастомотическая скрепка не надежна или отсутствует.
(3) Плохой кровоток в анастомозе из-за чрезмерной длины освобождения желудка и пищевода или случайного повреждения трофобластических сосудов; повреждение стенок желудка и пищевода из-за грубого обращения во время операции.
(4) Неадекватное освобождение желудка, чрезмерно большие повреждения и чрезмерное удаление тканей, что приводит к чрезмерному натяжению анастомоза.
(5) Плохое послеоперационное дренирование, скопление жидкости вокруг анастомоза и инфекция, при этом анастомоз погружается в гной, что влияет на заживление анастомоза и повышает вероятность образования анастомотического свища.
(6) Послеоперационное недоедание, анемия и гипопротеинемия, приводящие к отеку тканей и плохому заживлению анастомозов, что является причиной большинства фистул средней и поздней стадии.
(7) Неадекватная декомпрессия желудочно-кишечного тракта или преждевременное удаление желудочного зонда, что приводит к задержке желудочного сока и чрезмерному натяжению анастомоза.
(8) Интенсивная послеоперационная тошнота, рвота и кашель, которые усиливают натяжение анастомоза.
(9) Отсутствие надежной защиты тканей вокруг анастомоза и неадекватное использование плевры для укрепления анастомоза.
(10) Предоперационная радиотерапия и химиотерапия также являются факторами риска развития анастомотической фистулы.
3.2 Лечение анастомотической фистулы
Послеоперационная анастомотическая фистула является основной головной болью в хирургии пищевода, особенно в случае анастомотической фистулы, смертность может достигать 50% после ее возникновения. Это представляет значительную угрозу для жизни пациента и увеличивает финансовое бремя. После операции следует внимательно следить за изменениями температуры, крови и дренажной жидкости, а при выявлении анастомотического свища необходимо активно лечить пациента. Лечение анастомотической фистулы делится на два основных вида: консервативное лечение и хирургическое лечение. Исследования показали, что большинство послеоперационных анастомотических свищей при раке пищевода можно вылечить консервативным лечением. Консервативное лечение также часто используется при небольших внутригрудных анастомотических свищах, которые возникают в более позднем возрасте. Консервативное лечение основано на адекватном дренировании грудной клетки, эффективной декомпрессии желудочно-кишечного тракта, содействии легочной реанимации, применении необходимых противомикробных препаратов, длительном голодании и эффективной и адекватной системной нутритивной поддержке. На возникновение послеоперационной анастомотической фистулы после рака пищевода влияет множество факторов, и активная профилактика может снизить частоту возникновения анастомотической фистулы.
3.3 Профилактика послеоперационных анастомотических свищей при раке пищевода
Профилактика послеоперационных анастомотических свищей при раке пищевода в основном зависит от совершенствования метода анастомоза и повышения хирургических навыков.
(1) Уделяйте внимание защите кровоснабжения анастомоза во время операции, например, избегайте повреждения сосудистой дуги на стороне большей кривизны желудка и не освобождайте пищевод слишком долго.
(2) Использование муфты пищеводного анастомоза упростило сложность хирургического вмешательства, сократило время операции и обеспечило надежные результаты. Оператор должен быть знаком с механикой анастомоза и перед наложением анастомоза проверить количество анастомотических штифтов и надежность различных соединений. После наложения анастомоза выполняется полный прерывистый шов мякотного мышечного слоя, так что анастомоз инкапсулируется стенкой желудка, образуя защитный рукав, что может уменьшить возникновение анастомотического свища.
(3) Выбор хирургического подхода также особенно важен, так как супраартериальные и париетальные анастомозы имеют большее натяжение анастомоза и сложнее в исполнении, поэтому вероятность возникновения анастомотической фистулы высока. В нашей больнице при раке верхней части пищевода в основном используется шейный анастомоз, который прост в исполнении и снижает риск образования свища. В нашей больнице зарегистрировано 104 последовательных случая наложения левого шейного анастомоза пищевода без свища.
(4) Необходимо уменьшить интраоперационное загрязнение места анастомоза, обеспечить адекватную аспирацию и защиту, чтобы предотвратить загрязнение анастомоза желудочным соком и пищеводным секретом, избежать вторичных свищей из-за инфекции и уменьшить возникновение стеноза анастомоза и инфекции грудной клетки.
(5) Послеоперационный дренаж должен быть чистым, чтобы избежать плеврального выпота и способствовать заживлению.
(6) Держите желудочный зонд открытым, полость желудка пустой и уменьшите напряжение после операции.
(7) Строго придерживайтесь показаний к операции. Для пациентов с плохим общим состоянием и обширной инвазией поражения операция должна проводиться с осторожностью. Нутритивная поддержка до и после операции, коррекция анемии, профилактика и контроль гипопротеинемии, возникновение отека тканей и содействие заживлению анастомозов.
Многие ученые-клиницисты работают над снижением частоты возникновения свищей путем улучшения метода анастомоза, например, Dan et al. значительно снизили частоту возникновения послеоперационных анастомотических свищей путем использования трехслойного воронкообразного пищеводно-желудочного анастомоза. В нашей группе анастомоз был закрыт полным слоем прерывистых швов после инструментального анастомоза, а затем рукавным швом, чтобы анастомоз был инкапсулирован стенкой желудка. Даже если происходит плохое заживление анастомоза, его содержимое с меньшей вероятностью просочится в плевральную полость и вызовет такие осложнения, как грудная инфекция и гнойный пневмоторакс, что анатомически снижает частоту возникновения анастомотического свища, и после почти 4 лет клинического наблюдения анастомотический свищ не возник, что может эффективно снизить частоту возникновения анастомотического свища. Конечно, его надежность еще предстоит проверить на большем количестве случаев.