Часть I: Контроль факторов риска для всех пациентов с ТИА или ишемическим инсультом
Гипертония
1. пациентам с ишемическим инсультом или ТИА, не получавшим ранее антигипертензивной терапии, следует начинать антигипертензивную терапию, если их систолическое артериальное давление составляет ≥140 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥90 мм рт. ст. через несколько дней после начала заболевания (класс I, уровень доказательности B); для пациентов с артериальным давлением <140/90 мм рт. ст. польза антигипертензивной терапии неясна (класс IIb, уровень доказательности C). (Пересмотренная рекомендация: описание параметров для начала антигипертензивной терапии) 2. пациентам с ишемическим инсультом и ТИА, имеющим ранее существовавшую гипертензию и получающим антигипертензивную терапию, следует возобновить антигипертензивную терапию через несколько дней для предотвращения повторного инсульта и других сосудистых событий (класс I, уровень доказательности А). (Пересмотренная рекомендация: описание параметров для возобновления антигипертензивной терапии) 3. целевое значение для снижения артериального давления у пациентов с инсультом или ТИА неясно и должно определяться индивидуально для каждого пациента. Общепризнано, что артериальное давление должно контролироваться на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. (класс IIa, уровень доказательности B). У пациентов с недавним лакунарным инсультом может быть целесообразно контролировать систолическое артериальное давление ниже 130 мм рт. ст. (класс IIb, уровень доказательности B). (Пересмотренная рекомендация: изменить целевое значение руководящего принципа) 4. ряд изменений образа жизни может снизить артериальное давление и также является разумным компонентом полного спектра антигипертензивной терапии (класс IIa, уровень доказательности C). Эти изменения включают ограничение соли, снижение веса, употребление диеты, богатой фруктами, овощами и продуктами с низким содержанием жира, регулярные аэробные упражнения и ограничение приема алкоголя. 5. оптимальный состав препарата для достижения рекомендуемого уровня снижения артериального давления не определен, поскольку прямые сравнения между препаратами ограничены. Имеющиеся данные свидетельствуют о полезности диуретиков и комбинации диуретиков с ИАПФ (класс I, уровень доказательности А). 6. выбор конкретных препаратов и целевых значений должен быть индивидуальным. В зависимости от фармакологических свойств, механизма действия и учета особенностей каждого пациента могут потребоваться некоторые специфические препараты (например, при экстракраниальных цереброваскулярных окклюзионных заболеваниях, почечной недостаточности, сердечных заболеваниях и диабете) (класс IIa, уровень доказательности B). Дислипидемия 1. пациентам с ишемическим инсультом или ТИА атеросклеротического происхождения с уровнем ЛПНП ≥100 мг/дл и с другими клиническими признаками ASCVD или без них рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами для снижения частоты инсульта и сердечно-сосудистых событий (класс I, уровень доказательности B). (Новая рекомендация: соответствует рекомендациям по холестерину АСС/АНА 2013 года) 2. пациентам с ишемическим инсультом или ТИА атеросклеротического происхождения рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами для снижения частоты инсульта и сердечно-сосудистых событий, если уровень ЛПНП-С <100 мг/дл и нет других клинических признаков ASCVD (класс I, уровень доказательности C). (Новая рекомендация: соответствует рекомендациям 2013 года ACC/AHA по холестерину, но с более низким уровнем доказательности для LDL-C <100 мг/дл) 3. пациенты с ишемическим инсультом или ТИА с другими ASCVD требуют альтернативных вмешательств, включая изменение образа жизни, диету и рекомендации по медикаментозному лечению, в соответствии с липидными рекомендациями ACC/AHA 2013 года (класс I, уровень доказательности A). (Пересмотренные рекомендации, соответствующие рекомендациям ACC/AHA по холестерину 2013 года) Нарушения метаболизма глюкозы 1. после ТИА или ишемического инсульта все пациенты, вероятно, должны пройти скрининг на диабет с помощью экспресс-анализа глюкозы крови, гликированного гемоглобина (HbA1c) или перорального теста на толерантность к глюкозе. Поскольку острое заболевание может на время нарушить процесс тестирования глюкозы, метод и время тестирования следует выбирать на основании клинического суждения и осведомленности. В целом, тестирование HbA1c сразу после клинического события, вероятно, будет более точным, чем другие скрининговые тесты (Класс IIa, уровень доказательности C). (Новая рекомендация) 2. пациентам с инсультом или ТИА, страдающим диабетом, рекомендуется использовать существующие рекомендации по гликемическому контролю и управлению факторами сердечно-сосудистого риска (класс I, уровень доказательности B). Ожирение 1. всем пациентам с ТИА или инсультом следует проводить скрининг на ожирение с использованием индекса массы тела (класс I, уровень доказательности C). (Новая рекомендация) 2. Несмотря на определенную пользу снижения веса для факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, польза снижения веса у пациентов с ожирением, недавно перенесших ТИА или ишемический инсульт, неясна (класс IIb, уровень доказательности C). (Новая рекомендация) Метаболический синдром 1. в настоящее время значимость скрининга на метаболический синдром после инсульта не доказана (класс IIb, уровень доказательности C). 2. если у пациента после скрининга выявлен метаболический синдром, ведение должно включать убеждение в необходимости изменения образа жизни (диета, физические упражнения и снижение веса) для снижения риска развития сосудистых заболеваний (класс I, уровень доказательности C). 3. профилактические меры для пациентов с метаболическим синдромом должны включать рациональное лечение различных компонентов синдрома, которые также являются факторами риска инсульта, в частности, нарушений липидного обмена и гипертонии (класс I, уровень доказательности А). Отсутствие физической активности 1. Пациенты с ишемическим инсультом или ТИА, способные участвовать в физической активности, могут рассматривать аэробные упражнения умеренной интенсивности в течение 40 минут по крайней мере один-три раза в неделю, т.е. первые до потоотделения или значительного увеличения частоты сердечных сокращений (например, бодрая ходьба, кручение педалей на велотренажере), а вторые, такие как бег трусцой, для снижения факторов риска инсульта (класс IIa, уровень доказательности C). 2. тем, кто может и хочет увеличить физическую активность, можно рекомендовать комплексную, поведенчески ориентированную программу (класс IIa, уровень доказательности C). (Новая рекомендация) 3. для пациентов с инвалидностью после ишемического инсульта рассмотреть возможность получения рекомендаций от специалиста здравоохранения (например, физиотерапевта или специалиста по сердечной реабилитации), по крайней мере, в начале программы физических упражнений (Класс IIb, уровень доказательности C). Питание 1. у пациентов с историей ишемического инсульта или ТИА целесообразно судить о переедании или недоедании по результатам оценки питания (класс IIa, уровень доказательности C). 2. консультирование по вопросам питания следует проводить у недоедающих пациентов, имеющих в анамнезе ишемический инсульт или ТИА (класс I, уровень доказательности B). 3. не рекомендуется регулярный прием конкретного витамина или поливитамина (класс III, уровень доказательности А). 4. пациентам с историей инсульта или ТИА рекомендуется снизить потребление натрия до 2,4 г/день, дальнейшее снижение до 1,5 г/день также целесообразно и связано со снижением артериального давления (класс IIa, уровень доказательности C). 5. для пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе рекомендуется средиземноморская диета с акцентом на овощи, фрукты, цельное зерно, молочные продукты с низким содержанием жира, птицу, рыбу, бобовые, оливковое масло и орехи, а также ограничение потребления сахара и красного мяса (класс IIa, уровень доказательности C). Апноэ сна 1. Люди с ишемическим инсультом и ТИА должны быть проверены на апноэ сна, поскольку апноэ сна часто встречается у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА, и есть доказательства того, что лечение апноэ сна улучшает прогноз (класс IIb, уровень доказательности B). 2. пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в сочетании с апноэ сна следует лечить с помощью непрерывной вентиляции с положительным давлением в дыхательных путях, поскольку существуют доказательства того, что лечение апноэ сна улучшает прогноз (класс IIb, уровень доказательности B). (Новая рекомендация) Отказ от курения 1. Пациентам с инсультом или ТИА, имеющим в анамнезе курение, их лечащий врач должен настоятельно рекомендовать бросить курить (Класс I, уровень доказательности C). 2. целесообразно избегать курения в окружающей среде (пассивного) у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА (класс IIa, уровень доказательности B). 3. рекомендации по отказу от курения, никотиновые продукты и пероральные препараты для отказа от курения помогают курильщикам бросить курить (класс I, уровень доказательности А). Употребление алкоголя 1. пациентам с ишемическим инсультом, ТИА или геморрагическим инсультом, которые сильно пьют, следует прекратить или уменьшить потребление алкоголя (класс I, уровень доказательности C). 2. употребление алкоголя в легкой или умеренной форме (не более 2 напитков в день для мужчин и 1 напитка в день для небеременных женщин) может быть разумным; непьющих людей не следует убеждать начать пить (Класс IIb, уровень доказательности B). Часть II: Вмешательства для пациентов с атеросклеротическим инсультом крупных артерий Заболевание экстракраниальной сонной артерии 1. КЭА рекомендуется пациентам с недавно перенесенным ТИА или ишемическим инсультом в сочетании с тяжелым (70%-99%) ипсилатеральным каротидным стенозом в течение 6 месяцев, если ожидаемый периоперационный риск заболеваемости и смертности составляет <6% (класс I, уровень доказательности А). 2. КЭА рекомендуется пациентам с недавно перенесенным ТИА или ишемическим инсультом в сочетании с умеренным (от 50% до 69%) ипсилатеральным каротидным стенозом в течение 6 месяцев, если ожидаемый риск периоперационной заболеваемости и смертности составляет <6%, в зависимости от демографических характеристик пациента, таких как возраст, пол и сопутствующие заболевания (класс I, уровень доказательности B). 3. отсутствие показаний к реканализации сонной артерии (КЭА или КАС) при стенозе <50% (класс III, уровень доказательности А). 4. если у пациента с ТИА или инсультом есть показания для проведения КЭА, целесообразно провести процедуру в течение двух недель, а не откладывать ее, если нет противопоказаний к ранней реканализации (класс IIa, уровень доказательности B). 5. КАС может быть альтернативой КЭА у симптоматических пациентов со средним или низким риском осложнений после эндоваскулярных манипуляций, когда степень стеноза просвета внутренней сонной артерии составляет >70% при неинвазивной визуализации или >50% при катетерной визуализации, а периоперационный инсульт или смертность ожидаются на уровне <6% (класс IIa, уровень доказательности B). (Пересмотренная рекомендация: изменение категории рекомендации с класса I на класс IIa) 6. при выборе метода лечения для КАС и КЭА целесообразно учитывать возраст пациента. У пожилых пациентов (например, 70 лет и старше) КЭА ассоциируется с лучшим прогнозом по сравнению с КАС, особенно когда диссекция артерии не позволяет выполнить эндоваскулярное вмешательство. У более молодых пациентов КАС сопоставима с КЭА по риску периоперационных осложнений (например, инсульта, инфаркта или смерти) и долгосрочному риску возникновения ипсилатерального инсульта (класс IIa; уровень доказательности B). 7. КАС может рассматриваться у пациентов с симптоматическим тяжелым стенозом (>70%), когда стеноз недоступен для процедуры, когда медицинские условия значительно повышают риск процедуры, или когда существуют другие особые обстоятельства, такие как стеноз, вызванный радиацией, или рестеноз после КЭА (класс IIa, уровень доказательности B). (пересмотренная рекомендация)
8. у симптомных пациентов операторы должны контролировать периоперационный инсульт и смертность <6% при выполнении КАС и КЭА в вышеуказанных обстоятельствах, аналогично тому, что наблюдалось в исследованиях, сравнивающих КЭА с лекарственной терапией, и в недавних обсервационных исследованиях (класс I, уровень доказательности B). (Пересмотренная рекомендация: изменение категории рекомендации с класса IIa на класс I) 9. долгосрочное плановое наблюдение с визуализацией экстракраниального кровообращения сонных артерий с помощью двухфункционального УЗИ сонных артерий не рекомендуется (класс III, уровень доказательности B). (Новая рекомендация) 10, Рутинное шунтирование ЭК/ИК не рекомендуется для пациентов с симптоматической экстракраниальной окклюзией сонных артерий (класс III, уровень доказательности A) 11, У пациентов с ипсилатеральным дистальным каротидным стенозом или окклюзией (не достижимой хирургическим путем) или окклюзией средней шейной сонной артерии, преимущество шунтирования EC/IC стоит рассматривать, если симптомы ишемии возобновляются или прогрессируют после оптимального фармакологического лечения (класс IIb, уровень доказательности C). (Новая рекомендация) 12. оптимальный режим приема лекарств, включающий антитромбоцитарную терапию, терапию статинами и контроль факторов риска, рассмотренный в других разделах данного руководства, рекомендуется для всех пациентов с ТИА или инсультом, имеющих стеноз сонной артерии (класс I, уровень доказательности B). Экстракраниальные поражения вертебробазилярных артерий 1. всем пациентам с недавним симптоматическим стенозом позвоночной артерии рекомендуется рутинная профилактика, включающая антитромбоцитарную терапию, терапию статинами и контроль факторов риска (класс I, уровень доказательности С). 2. Эндоваскулярная терапия может быть рассмотрена у пациентов с экстракраниальным стенозом позвоночной артерии, у которых развиваются симптомы, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию (класс IIb, уровень доказательности C). 3. пациенты с экстракраниальным стенозом позвоночной артерии, у которых симптомы сохраняются, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, могут быть рассмотрены для хирургического лечения (класс IIb, уровень доказательности C). Внутричерепной атеросклероз 1. Аспирин 325 мг/сут рекомендуется вместо варфарина пациентам с инсультом или ТИА, вызванными стенозом внутричерепных крупных артерий от 50% до 99% (класс I, уровень доказательности B). 2. для пациентов с недавним инсультом или ТИА (в течение 30 дней), вызванным тяжелым внутричерепным стенозом крупных артерий (70%C99%), целесообразно назначение аспирина плюс клопидогреля 75 мг/сут в течение 90 дней (класс IIb, уровень доказательности B). (Новая рекомендация) 3. у пациентов с инсультом или ТИА, вызванными стенозом внутричерепной крупной артерии (50% C99%), доказательства в пользу комбинации клопидогреля, аспирина и дипиридамола или только цилостазола пока не являются достаточными (класс IIb, уровень доказательности C). (Новая рекомендация) 4. для пациентов с инсультом или ТИА, вызванными стенозом внутричерепных крупных артерий (от 50% до 99%), рекомендуется SBP <140/90 мм рт.ст. и высокоинтенсивная терапия статинами (класс I, уровень доказательности B). (Пересмотренная рекомендация: рекомендации по липидам соответствуют рекомендациям ACC/AHA 2013 года, с изменением категории рекомендаций с класса IIa на класс I) 5. пациентам с инсультом или ТИА, вызванными умеренным стенозом внутричерепной крупной артерии от 50% до 69%, ангиография или стентирование не рекомендуется ввиду более низкого риска инсульта при фармакологическом лечении и присущих эндоваскулярному лечению периоперационных рисков (класс III, уровень доказательности B). (Новая рекомендация) 6. стентирование крыловидного отростка не рекомендуется в качестве первоначального лечения пациентов с инсультом или ТИА, вызванными тяжелым внутричерепным стенозом крупных артерий (70%-99%), даже у пациентов, получающих антитромботические препараты на момент инсульта или ТИА (класс III, уровень доказательности B). (Новая рекомендация) 7. у пациентов с инсультом или ТИА, вызванными тяжелым стенозом (70%-99%) крупных внутричерепных артерий, роль только ангиографии или стентирования, кроме стента Wingspan, неясна и требует дальнейшего изучения (класс IIb, уровень доказательности C). (Пересмотренная рекомендация: уровень стеноза изменен с 50%-99% на 70%-99%) 8. польза ангиографии или стентирования только по Wingspan или других стентирований у пациентов с ТИА или инсультом, которые рецидивировали несмотря на комбинированную терапию аспирином и клопидогрелем, SBP <140 мм рт.ст. и высокоинтенсивную терапию статинами, неясна и требует продолжения изучения (класс IIb, уровень доказательности C). (Новая рекомендация) 9. у пациентов с тяжелым внутричерепным стенозом (от 70% до 99%) крупных артерий, у которых продолжается активное прогрессирование симптомов, несмотря на лечение аспирином в сочетании с клопидогрелем, польза от ангиографии или стентирования по Wingspan или другого стентирования в одиночку неясна и требует продолжения изучения (класс IIb, уровень доказательности C). (Новая рекомендация) 10. шунтирование ЭК/ИК не рекомендуется пациентам с инсультом или ТИА из-за стеноза внутричерепной крупной артерии от 50% до 99% (класс III, уровень доказательности B).