Хирургическое вмешательство является основным методом лечения рака мочевого пузыря с ограниченной стадией. Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ) предпочтительна при поверхностном (не мышечно-инвазивном) раке мочевого пузыря, и в зависимости от конкретной стадии опухоли и патологической градации используются различные послеоперационные схемы внутрипузырной инфузионной химиотерапии или иммунотерапии. или схемы иммунотерапии в зависимости от конкретной стадии опухоли и патологической градации. или схемы иммунотерапии в зависимости от конкретной стадии опухоли и патологической градации. При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря предпочтительна радикальная цистэктомия, а системная химиотерапия может быть выборочно использована до и после операции для улучшения исхода. Для некоторых пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, которые не могут перенести радикальную операцию или хотят сохранить мочевой пузырь, может быть использована сохраняющая мочевой пузырь комбинация эндолюминальной хирургии, лучевой терапии и системной химиотерапии. При метастатическом раке мочевого пузыря (включая метастазы в лимфатические узлы) системная химиотерапия является единственным способом продления выживаемости пациента. Хирургия, радиотерапия или артериальные вмешательства оказывают только паллиативное действие, такое как гемостаз и обезболивание для улучшения качества жизни пациента.
ТУРБТ — трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ). Это минимально инвазивная процедура, не требующая разрезов на поверхности тела, и пациенты быстро восстанавливаются после операции. Для ее проведения требуется специальный тип цистоскопа, способного удалять опухоли мочевого пузыря, называемый электрохирургическим. Он вводится тем же путем, что и цистоскоп, через наружную уретру. Зеркало имеет электрохирургическое кольцо, способное втягиваться вперед и назад, так что при пропускании через него электрического тока кольцо разрезает ткань, а также прижигает ее для остановки кровотечения. После удаления электродов вырезанные кусочки ткани можно промыть изнутри мочевого пузыря. Затем эта ткань отправляется к патологоанатому, который под микроскопом определит, является ли она раковой. Обычно патологоанатому требуется несколько дней для исследования этих тканей.
Трансуретральное лазерное лечение похоже на ТУРБТ тем, что лазер испаряет ткань, имеет некоторую глубину проникновения и коагуляцию, минимальное кровотечение, иногда устраняет необходимость в послеоперационном катетере, имеет низкую частоту интраоперационной перфорации мочевого пузыря и не имеет закрытого нервного рефлекса. Обычно используются Nd:YAG (неодим-иттрий-алюминиевый гранат) лазер, Ho:YAG (гольмий-иттрий-алюминиевый гранат) лазер. Фотодинамическая терапия (ФДТ) заключается во внутривенном введении светочувствительного вещества, которое может избирательно достигать отстающей опухоли, и облучении слизистой мочевого пузыря светом особой длины волны через цистоскоп в оптическое волокно, что может производить прямое разрушительное действие на опухоль, и в то же время разрушать кровеносные сосуды и производить иммунный эффект, особенно при раке in situ и рецидивирующей опухоли. Однако вышеперечисленные методы лечения все еще не превосходят ТУРБТ по общему эффекту. Радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря — это операция по удалению всего мочевого пузыря в 3 этапа: (1) удаление больного мочевого пузыря (2) удаление лимфатических узлов (3) создание нового мешка для хранения мочи. У мужчин обычно удаляются простата, везикоуретральная железа и часть семявыносящего протока; у женщин удаляются матка, шейка матки и часть влагалища, яичники могут быть выборочно сохранены. У женщин удаляются матка, шейка матки и часть влагалища.
После цистэктомии организм будет продолжать вырабатывать мочу. Поэтому лучшим подходом является замена оригинального мочевого пузыря на искусственный. Однако до сих пор все искусственные материалы, пропитанные мочой в течение длительного времени, образуют камни и не могут быть использованы у пациентов. Единственный выход — использовать собственный орган пациента. В настоящее время урологи успешно используют тонкий кишечник, толстый кишечник и желудок для замены мочевого пузыря. Для большинства пациентов, не получавших лучевую терапию, небольшая часть подвздошной кишки является лучшей заменой мочевого пузыря. Поскольку толстая кишка относительно не подвержена воздействию лучевой терапии, пациенты, получившие ранее лучевую терапию, могут выбрать в качестве замены сегмент толстой кишки.
В настоящее время большинство урологов разрешают пациентам, перенесшим радикальную операцию по удалению рака мочевого пузыря, выбрать один из следующих трех методов отведения мочи
1. Илеальная цистэктомия: Самый простой метод отведения мочи. При этом используется участок подвздошной кишки в качестве выходного канала для отвода мочи через кожу наружу, а затем моча собирается через стомированный мешок. Мочеточник анастомозируется на проксимальном конце подвздошного выводного тракта, а дистальный конец подвздошного выводного тракта подшивается к коже брюшной стенки для формирования сосочка. На сосок надевается стома-мешок для сбора оттока мочи, и пациенту достаточно периодически опорожнять мешок каждые 4-6 часов. Пациенты, носящие остомический мешок, никак не страдают от ношения одежды, и никто не может сказать, что вы носите остомический мешок. После короткого периода адаптации почти все пациенты могут жить обычной жизнью, как и раньше.
2. Контролируемое отведение мочи: Здесь также используется участок подвздошной кишки вместо мочевого пузыря, но разница в том, что при этом методе пациенту не нужно носить остомический мешок, а образующаяся в организме моча сначала отводится в накопительный мешок из подвздошной кишки, который соединен с кожей брюшной стенки длинной тонкой трубкой. Выходной канал из кишечной трубки имеет отверстие в кожной поверхности брюшной стенки размером с резиновый ластик. Пациентам, проходящим эту процедуру, достаточно несколько раз в день вставлять катетер через сосочки кожи выходного тракта для отвода мочи из мочевого пузыря. Эта процедура немного сложнее, чем первый метод, и пациентам необходимо носить катетер с собой. Однако у него есть и очевидное преимущество — пациенту не нужно носить остомический мешок. Важно отметить, что если накопительный пузырь не будет вовремя отводить мочу, то может накопиться слишком много мочи и даже произойти разрыв накопительного пузыря.
3.Операция по удалению мочевого пузыря: Это самая сложная операция, которая в основном позволяет пациенту вернуться к нормальной функции мочеиспускания до операции. Как и в двух предыдущих случаях, мочевой пузырь заменяется отрезком подвздошной кишки, но длина кишки больше, примерно от 50 до 60 см. Как и при контролируемом отведении мочи, хирург сначала использует кишечник для создания мочевого пузыря, способного хранить мочу, а затем имплантирует мочеточники с обеих сторон пузыря. Далее капсула не прикрепляется к коже брюшной стенки через выводной канал, а анастомозируется непосредственно с культей уретры, что позволяет пациенту мочиться через оригинальную уретру, как до удаления мочевого пузыря. Преимущества этой процедуры очевидны, но не все пациенты подходят для такого подхода. Новый мочевой пузырь, в отличие от исходного нормального мочевого пузыря, не имеет форсирующей мышцы, и пациент должен научиться сокращать мышцы брюшной стенки, чтобы увеличить давление в новом мочевом пузыре и помочиться. Мышцы, контролирующие мочеиспускание в новом мочевом пузыре, слабые, поэтому у некоторых пациентов после операции может возникнуть недержание мочи, хотя в основном они могут вернуться к нормальной жизни через 2-3 месяца с помощью упражнений по подтягиванию мышц тазового дна.
Частичная цистэктомия подходит для ограниченного мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, и расположение опухоли благоприятно для определенного диапазона резекции, а возможность рака in situ должна быть исключена до операции. Некоторые виды немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, которые по размеру и расположению не подходят для ТУРБТ, опухоли в пределах дивертикула мочевого пузыря и опухоли, расположенные вокруг отверстия мочеточника, также поддаются частичной цистэктомии. Однако эта процедура не является радикальной операцией, не позволяет достичь оптимального контроля опухоли, может привести к послеоперационному приживлению опухоли, и в настоящее время используется реже, менее 5% пациентов подходят для этой процедуры. Для пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря следует выбирать радикальную цистэктомию, пока она переносится.
Комплексное лечение Сохранение мочевого пузыря — это любое лечение, которое пытается сохранить мочевой пузырь у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря от тотальной цистэктомии. Сохранение мочевого пузыря лечится различными способами, подавляющее большинство из которых основано на комбинации химиотерапии и облучения в сочетании с трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря. В прошлом исследователи пытались использовать только лучевую или химиотерапию, но результаты были неудовлетворительными. Сочетание облучения, химиотерапии и операции может спасти пациентов от удаления всего мочевого пузыря. Несмотря на успех современных исследований, стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря по-прежнему является радикальная цистэктомия, или радикальная цистэктомия. Если поражение не может быть полностью удалено, после операции может быть рассмотрена возможность проведения химиорадиотерапии. Только около 40% пациентов, которые выбирают сохраняющее мочевой пузырь лечение, в конечном итоге добиваются сохранения мочевого пузыря.
Лекарственная терапия Уротелиальная карцинома мочевого пузыря более чувствительна к химиотерапии. На ранних стадиях немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря можно проводить интратекальную химиотерапию или иммунотерапию после трансуретральной операции, чтобы снизить частоту рецидивов после операции и замедлить прогрессирование опухоли. При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в ограниченной стадии химиотерапия применяется до и после радикальной операции для достижения даунстадирования, улучшения частоты хирургической резекции и продления выживаемости. Кроме того, системная химиотерапия в комплексном лечении сохраненного мочевого пузыря может не только уничтожить микрометастазы, но и повысить чувствительность радиотерапии. При распространенном метастатическом раке мочевого пузыря системная химиотерапия является единственным методом лечения, который может продлить выживаемость пациентов. Поэтому химиотерапия занимает незаменимое место в лечении пациентов с раком мочевого пузыря различных стадий и степеней.