Основными целями лечения являются дренирование гноя, лечение свища, а также защита целостности сфинктера и функции ануса. Большинство низкосортных свищей можно вылечить путем разреза или иссечения. При этом анальная функция может быть сохранена. Однако лечение сложных свищей высокой степени тяжести сложнее, поскольку, когда свищ проходит через верхнюю 1/2 анального сфинктера, сам по себе свищ может вызвать анальное недержание, и у таких пациентов требуется сфинктеросохраняющая операция, включая закрытие трансанальным ректальным лоскутом, восстановление перианального лоскута и восстановление сфинктера с иссечением (эксцизией) свища высокой степени тяжести. Наиболее традиционным и удобным методом является сетон. Слово seton, произошедшее от латинского слова seta, означающего гриву животного, в настоящее время относится к любому материалу, используемому для пересечения свища, включая шелк, нейлон, полиэстер, резину, силиконовую резину и пластик, металлическую проволоку и травяные нити (скрутки). Нить может быть свободно подвешена, чтобы обозначить и способствовать фиброзу для краткосрочного и долгосрочного дренирования. Также возможно постепенное затягивание нити для достижения цели медленного сокращения сфинктера. Роль нитей в основном антибактериальная, противовоспалительная и способствующая заживлению анального свища. История: Точное происхождение хирургических нитей неизвестно. Сушрута, индийский хирург, первым применил нитевую терапию в 600 году до н.э., вставив нить в свищ. К 460-377 гг. до н.э. Гиппократ пропагандировал перерезание проволоки, а в 11 веке Альбукасис вслед за проволокой применил фистулотомию. 1376 г. Ардерн предложил модифицированный метод второго этапа проволоки для лечения анальных свищей. 1873 г. Диттель во Вьетнаме первым сообщил о преимуществах использования индийских резиновых лигатур для лечения анальных свищей, восемнадцать месяцев спустя Уильям Аллингем из больницы Святого Марка был вдохновлен работой Диттеля. Опыт применения метода эластичного лигирования для лечения анальных свищей в 60 случаях был опубликован на заседании Лондонского медицинского общества и официально опубликован в 1875 году. Первым хирургом, возобновившим применение метода подвесной проволоки в 20 веке, был Пеннингтон (1908). Существует несколько методов наложения подвесных проводов для лечения анальных свищей. Ниже обсуждаются и рассматриваются различные методики, использовавшиеся во всем мире на протяжении последних 90 лет. Различные швы, используемые сегодня в хирургии, включают химические швы, швы для дренажа, швы для иссечения и швы второго этапа для фистулотомии. Традиционная индийская медицина использовала химические нити для лечения анальных свищей. В 1973 году Дешпанде сообщил о 200 случаях лечения свищей химическими нитями, 193 случая были вылечены, и авторы пришли к выводу, что частота рецидивов после применения нитей была лучше, чем после хирургического иссечения. Более того, этот метод также успешно применялся при лечении высоких анальных свищей, и процент излечения составил 96% (Deshpade 1976). Применение терапии лекарственными нитями для лечения высоких анальных свищей приводит к образованию аккуратного линейного рубца после заживления, в то время как хирургическое иссечение приводит к образованию деформации. Shukla (1991) в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивая 502 случая низких и высоких анальных свищей, леченных с помощью индийской нитевой терапии и традиционной хирургии, пришел к выводу, что частота рецидивов и частота анального недержания были сопоставимы в обоих случаях, но механизм неизвестен и может быть связан со щелочностью нитей, и предположил, что три растительных компонента обладают противовоспалительным, антибактериальным действием и способствуют заживлению ран. Этот традиционный метод лечения анального свища проще и дешевле, чем операция в стационаре, и не влияет на работу. 2. Подвесной проволочный дренаж Долгосрочный метод подвесного проволочного дренажа: В основном используется для подвешивания проволочного дренажа перианального абсцесса прямой кишки. В больнице Университета Миннесоты сообщили, что 55 случаев анальных свищей, вторичных по отношению к болезни Крона, были вылечены методом подвесного дренажа, из которых 22 случая были высококлассными сложными анальными свищами, а 19/22 случая оставались в стадии покоя после подвесного дренажа. Williams (1991) сообщил, что 23 случая свищей при болезни Крона были пролечены с помощью проволочного дренажа, при этом частота рецидивов составила 39%. В последние годы долгосрочное линейное дренирование также оказалось эффективным при лечении перианальных абсцессов аноректума, вторичных по отношению к СПИДу. Краткосрочное проводное дренирование: До появления сфинктеросохраняющей техники, в 1976 году Park’s и Stitz сообщили, что краткосрочный проволочный дренаж также эффективен при лечении анальных свищей высокой степени тяжести. Томпсон (1989) сообщил о 44-86% успешности в 34 случаях высоких транссфинктерных свищей, которые лечились с помощью краткосрочного нейлонового проволочного дренажа, и 44% излечения. Уильямс (1991) сообщил о 14 случаях высоких транссфинктерных свищей, пролеченных с помощью краткосрочного дренажа, при этом частота рецидивов составила 14%. В больнице Святого Марка в Бухамане сообщили о 30%-ной частоте рецидивов через 6 месяцев, 55%-ной — через 15 месяцев и 75%-ной — через 60 месяцев при лечении сложных свищей с помощью краткосрочного дренажа. Хотя временный дренаж эффективен при лечении сложных свищей, сохраняя целостность сфинктера и не вызывая анального недержания, процент успешного лечения снижается при более длительном наблюдении, а его эффективность неясна. Поэтому перед принятием решения о проведении линейного дренажа необходимо проконсультироваться с пациентом и проследить за его состоянием. Хотя некоторые пациенты могут быть излечены с помощью этого метода, у многих пациентов возникнет рецидив абсцесса и потребуется дальнейшая операция. Механизм метода рассечения висячей проволоки заключается в использовании эластичного натяжения висячей проволоки для медленного рассечения сфинктера, а фиброз, образующийся после рассечения, гарантирует, что сфинктер не разойдется на рассеченном конце. Существует два метода разрезания свисающей проволоки (1) одноэтапный метод разрезания свисающей проволоки. Перерезание достигается путем поддержания статического натяжения или постепенного затягивания нити. В 1927 году Buie сообщил об использовании шелковой нити в качестве режущей проволоки для лечения высоких анальных свищей, но при этом наблюдалось большое количество повреждений тканей. 57 лет спустя доктор Калп из клиники Майо использовал эластичный подвесной проволочный материал для лечения 20 случаев сложных анальных свищей с хорошими результатами в плане анального самоконтроля, в одном случае было подтекание слизи и в двух случаях — периодическое недержание кала, но это не повлияло на работу и социальную активность. Уильямс из больницы Университета Миннесоты сообщил о 13 случаях лечения высоких анальных свищей с помощью подвешивания проволоки без рецидивов в течение 24 месяцев наблюдения, но у 7 из них было легкое анальное недержание. Исбистер сообщил о 47 случаях транссфинктерных свищей, леченных методом перерезания проволокой, со средним сроком наблюдения 1,1 года, одним рецидивом и 30% случаев анального недержания, а Устиноски сообщил о 18,1% частоте рецидивов абсцессов подковообразных свищей, леченных методом перерезания проволокой и дренирования. Несмотря на излечение анальных свищей методом одномоментного разреза и подвешивания проволоки, у 50-62% пациентов остается анальное недержание, которое является легким, но не улучшается со временем, а анальная деформация, вызванная образованием рубцов, является важным фактором анального недержания. Поэтому McCourtney и коллеги рекомендовали использовать нейлоновый подвесной дренаж с последующим удалением свища и немедленной реконструкцией сфинктера на первом этапе. (2) Второй этап (поэтапный) метод обрезания проволоки состоит из фистулотомии с последующим обрезанием проволоки или подвешенного на проволоке дренажа с последующим тугим обрезанием проволоки. Многие ученые использовали шелковую нить или другие материалы для подвешивания нити и ее поэтапного затягивания для лечения сложных анальных свищей, а Хэнли использовал резиновую ленту для подвешивания нити для лечения 35 случаев абсцессов женских свищей. Для полного рассечения сфинктера требуется 6-8 недель, и у пациентов, лечившихся этим методом, отмечается хорошая анальная функция и незначительные повреждения. Аллен и Хаскелл сообщили о 119 случаях сложных анальных свищей, успешно вылеченных с помощью этой классической процедуры второго этапа. Уильямс использовал этот метод для лечения 24 случаев высоких анальных свищей с частотой рецидивов 8% и 54% случаев незначительного анального недержания. Перл сообщил о 116 поэтапных фистулотомиях с общей частотой рецидивов 3% и частотой анального недержания 5%. Сторонники поэтапной фистулотомии утверждают, что эта техника превосходит поэтапную фистулотомию из-за боли и неконтролируемого разрыва сфинктера, связанных с последней. В исследовании Гарсия-Агилар был сделан вывод, что не было существенной разницы между проволочной и поэтапной фистулотомией в плане излечения абсцесса и профилактики анального недержания. Личный опыт и предпочтения хирурга в конечном итоге определяют, какой метод проволоки будет использоваться. Нитевые свищи лечат уже тысячи лет, и как за рубежом, так и в прошлом, они показали свою успешность в лечении сложных свищей и перианоректальных абсцессов. В частности, иссечение проволокой является самым простым способом лечения высокосортных сложных свищей. Она также важна при лечении перианальных абсцессов, связанных с болезнью Крона, и у пациентов с иммунодефицитом. Современная хирургия считает, что проволочная техника по-прежнему играет важную роль в лечении анальных свищей. Поэтому лечение подвешенной проволокой является одним из важных инструментов лечения, которые мы должны хорошо изучить.