Аннотация Цель Изучить преимущества и недостатки микрохирургического лечения опухолей шейного отдела позвоночного канала с использованием геми-ламинарного подхода. Методы Пятьдесят два случая были пролечены путем микрохирургической резекции опухолей шейного отдела позвоночного канала с использованием гемивертебрального подхода, включая 37 случаев с использованием простого гемивертебрального подхода и 15 случаев гантелевидных опухолей с использованием гемивертебрального подхода и субтотальной резекции сустава. За ними велось наблюдение с целью оценки послеоперационной неврологической функции, рецидива опухоли и деформации позвоночника. Результаты показали, что 51 опухоль была полностью резецирована, а одна опухоль была резецирована только субтотально, при этом новых симптомов неврологических нарушений не наблюдалось. Заключение Лечение опухолей шейного отдела позвоночного канала микрохирургическим методом с использованием полупозвоночной пластины наносит незначительный ущерб задним структурам и способствует сохранению стабильности позвоночника, однако при разрушении мелких суставов необходимо следить за изменениями стабильности в течение длительного времени. Облучение ограничено и ограничивается экстрамедуллярными опухолями, растущими с одной стороны. Ключевые слова гемивертебральная пластинка; шейный отдел позвоночника; интрадуральные опухоли Опухоли спинного мозга чаще всего бывают экстрамедуллярными, причем преобладают доброкачественные опухоли, такие как опухоли нервных оболочек, нейрофибромы и спинальные менингиомы. С развитием микрохирургии эффективность хирургической резекции значительно повысилась, а функция позвоночника после операции вызывает все большее беспокойство. С июня 2002 года по февраль 2009 года мы пролечили 52 случая опухолей шейного отдела позвоночного канала с помощью микрохирургии с использованием подхода на основе геми-вертебральной пластины, о чем сообщается ниже. 1. Клинические данные и методы 1.1 Общие данные В 52 случаях в этой группе было 26 мужчин и 26 женщин. Возраст варьировался от 27 до 76 лет, в среднем 49,5 лет. Продолжительность заболевания составляла от 3 до 96 месяцев, в среднем 43,2 месяца. У всех пациентов по результатам МРТ была диагностирована односторонняя экстрамедуллярная субдуральная опухоль или интрадуральная опухоль в шейном спинномозговом канале, большинство опухолей располагались сбоку от спинномозгового канала, сбоку или сзади спинного мозга, в 15 случаях опухоли росли в сторону межпозвонкового отверстия или пересекали межпозвонковое отверстие, с поперечным диаметром от 1 до 2 см и продольным диаметром от 1 до 6 см. У всех пациентов были симптомы и признаки компрессии спинного мозга: слабость конечностей в 31 случае, онемение конечностей в 33 случаях, чувство сдавливания грудной клетки в 11 случаях. У всех пациентов были признаки и симптомы компрессии спинного мозга: слабость конечностей в 31 случае, онемение конечностей в 33 случаях, ощущение фасцикуляции грудной клетки в 11 случаях, нарушение чувствительности в 37 случаях, корешковые боли в 38 случаях и нарушение мочеиспускания и фекалий в 3 случаях. Интрамедуллярных или эпидуральных опухолей при этой процедуре не было. 1.2 Хирургический метод Предоперационное позиционирование соответствующей позвоночной пластины проводилось за 1 день до операции. Пациент располагался в положении лежа, имитируя положение во время операции, и соответствующий корешок поражения отмечался с помощью варикозной иглы или капсулы с маслом печени трески, а соответствующий пораженный позвонок отмечался на поверхности тела метиловым фиолетовым. Для определения хирургического разреза по взаимному расположению маркера к костной структуре или опухоли делается фронтальная и боковая рентгенограмма шейного отдела или МРТ. Кожа разрезается вдоль предоперационного разреза, паравертебральные мышцы на стороне опухоли отделяются и втягиваются (32 случая с левой стороны и 20 случаев с правой стороны в этой группе), проводится субпериостальное рассечение изнутри наружу с помощью периостального стриппера, мышцы и надкостница отделяются от остистых отростков и пластинки позвонка, обычно не превышая медиального края суставной выемки, чтобы избежать повреждения капсулы мелкого сустава. 15 случаев опухолей, вовлекающих межпозвоночный канал, были обнажены латерально до латерального края суставной выемки. В 15 случаях, когда в процесс был вовлечен форамен, опухоль обнажалась латерально до латерального края суставного отростка, а форамен рассекался. После обнажения позвоночной пластинки на стороне поражения количество удаляемых пластинок определялось в зависимости от размера опухоли (одна пластинка удалялась в одном случае, две пластинки — в 39 случаях, три пластинки — в восьми случаях и четыре пластинки — в четырех случаях), сохраняя остистый отросток и межпозвоночную связку, медиально до основания остистого отростка и латерально, чтобы сохранить малый суставной отросток или рассечь часть межпозвоночного отверстия. Опухоль резецируют через окно гемиламинэктомии, начиная с твердой мозговой оболочки и используя микроскоп для рассечения твердой мозговой оболочки как можно ближе к опухоли, стараясь защитить прилегающий спинной мозг или нервные корешки, а затем иссекают опухоль интракапсулярно, сначала рассекая оболочку опухоли, затем разделяя спайки между оболочкой опухоли и спинным мозгом или нервными корешками после декомпрессии, и удаляют опухоль и оболочку по частям. Артерию, питающую опухоль, перерезают с помощью электрокоагуляции, но при этом стараются не повредить более крупные сосуды, питающие спинной мозг. Эпидуральная полость вокруг окна заполняется желатиновой губкой, и рана закрывается послойно. 1.3 Послеоперационное наблюдение Пациентов наблюдали сразу после операции, через 3 месяца после операции для оценки неврологической функции, рецидива опухоли, подвижности и искривления позвоночника, используя предоперационные симптомы пациентов в качестве собственного контроля, а также для долгосрочного наблюдения. 2. Результаты Из 52 случаев в этой группе в 51 случае была достигнута полная резекция опухоли, а в одном случае была выполнена субтотальная резекция с плохо определяемой опухолью и окружающими структурами. Время операции составило 1-2 часа, в среднем 1,5 часа. Общее пребывание в стационаре варьировалось от 9 до 12 дней, в среднем 10 дней. Общее пребывание в стационаре составляло от 9 до 12 дней, в среднем 10 дней. Пациенты начинали передвигаться в постели через 3 дня после операции и через 5 дней после операции. Ни в одном из случаев без разрушения мелких суставов не требовалась защита шейного корсета, в то время как пациенты с разрушением мелких суставов регулярно носили шейный корсет в течение 1 месяца после операции и выполняли упражнения для мышц шеи. Патологический диагноз: опухоль оболочки нерва в 38 случаях, спинальная менингиома в 7 случаях, нейрофиброма в 2 случаях, ганглиозноклеточная неврома в 4 случаях и метастатическая мелкоклеточная карцинома легкого в 1 случае. У всех из них сразу после операции наблюдалось улучшение симптомов: у всех 38 пациентов уменьшились или исчезли корешковые боли, в 11 случаях уменьшилось ощущение опоясывания грудной клетки, а в 31 из 37 случаев с сенсорными нарушениями, вызванными повреждением спинного мозга, снизился уровень. Через 3 месяца после операции симптомы улучшились: исчезли корешковая боль и ощущение опоясывания грудной клетки, восстановилась мышечная сила в 31 случае слабости конечностей, исчезло онемение в 31 из 33 случаев онемения конечностей, снизился уровень сенсорных нарушений в 37 случаях повреждения спинного мозга, и только в 3 случаях нарушения функции мочеиспускания и фекалий наблюдались легкие сенсорные нарушения; на МРТ не было обнаружено рецидива опухоли. Один пациент с метастатическим мелкоклеточным раком легкого был потерян через 1 год после операции, остальные 51 пациент наблюдались в течение длительного периода от 10 до 90 месяцев, в среднем 48 месяцев. В одном случае опухоли нервной оболочки был обнаружен рецидив через 36 месяцев после операции, и за ним наблюдали в течение 48 месяцев без рецидива. 38 пациентов (27 только гемивертебральных резекций и 11 гемивертебральных резекций с небольшими нарушениями суставов) были обследованы на простых рентгенограммах шейного отдела позвоночника в гиперэкстензии и гиперфлексии, и ни у одного из них не было шейной деформации. Подвижность шейного отдела была больше у пациентов с деструкцией мелких суставов (52,75±0,42°), чем у пациентов без деструкции мелких суставов (52,17±0,25°). 3 Обсуждение Интраспинальные опухоли чаще всего являются экстрамедуллярными опухолями, обычно доброкачественными, такими как опухоли оболочки нерва, которые вызывают различной степени симптомы и неврологический дефицит [1]. Хирургическая резекция является общепринятым методом лечения, а с развитием минимально инвазивной хирургии частота полной резекции и функционального улучшения значительно возросла [1]. Традиционная ламинэктомия требует окклюзии остистых отростков, надлопаточной связки, межлопаточной связки и пластинки для полного обнажения опухоли, но из-за повреждения задних структур позвоночника это влияет на биомеханический баланс позвоночника и может вызвать деформацию позвоночника, которая в тяжелых случаях может повлиять на способность пациента жить и работать [2]. Как сохранить биомеханическую стабильность позвоночника становится все более актуальной проблемой для нейрохирургов [3]. Согласно теории «трех колонн», задняя колонна позвоночника содержит заднюю суставную капсулу, связку ligamentum flavum, прикрепления позвоночника, суставные отростки и супраспинальные и межспинальные связки, которые важны для поддержания стабильности позвоночника [4]. Для нарушения биомеханической стабильности позвоночника хирургическим путем могут быть удалены задние напряженные группы (коллатеральные связки, позвоночный отросток, супраспинальные и межспинальные связки), мелкие суставы и/или несколько сегментов пластинок [5]. Центр тяжести головы находится немного впереди шейного отдела позвоночника, и под действием силы тяжести шейный отдел позвоночника сгибается кпереди, а задние мышцы и связки сопротивляются его действию. Сагиттальная стабильность шейного отдела позвоночника поддерживается балансом передних и задних структур, и любое изменение задней шейной кости или связочных структур может привести к смещению несущей оси [6]. При шейной ламинэктомии ось переноса веса смещается вентрально к передней части тела позвонка, так что большая часть веса приходится на переднюю часть тела позвонка и межпозвоночный диск; когда нагрузка увеличивается, передний отдел позвоночника деформируется при сжатии, а задний отдел — при растяжении; поскольку задняя полоса растяжения ослабла, ее сила против изменения выравнивания шейного отдела позвоночника уменьшается, что приводит к потере передней шейной выпуклости, которая выпрямляется или становится ретровыпуклой [7]. Для того чтобы сохранить структурную и функциональную целостность позвоночника, в последние годы при интрадуральных опухолях используются минимально инвазивные и микрохирургические процедуры. Для некоторых пациентов при резекции шейных интрадуральных опухолей мы применили гемивертебральный подход. Поскольку шейный позвоночный канал широкий и большинство опухолей шейного позвоночного канала являются доброкачественными опухолями, такими как опухоли нервных оболочек, которые в основном расположены в экстрамедуллярно-субдуральной области, возможно лечение опухолей шейного позвоночного канала с помощью гемивертебрального подхода с использованием микро-нейрохирургических методов [8]. Он позволяет хорошо выявить опухоль, удалить ее гладко и полностью, уменьшить повреждение задней колонны позвоночника, максимально сохранить структуру и функцию позвоночника после операции, что может улучшить качество жизни и трудоспособность пациентов [9]. По сравнению с традиционными процедурами, этот подход менее инвазивен, с меньшим образованием эпидурального рубца и более быстрым восстановлением, позволяющим рано ложиться спать и выполнять функциональные упражнения, а также более коротким сроком пребывания в больнице [1, 10]. Этот метод сохраняет позвоночник, связки и суставные отростки, что поддерживает стабильность позвоночника и уменьшает появление послеоперационной деформации позвоночника или нестабильности [3, 10]. Опухоли шейного отдела позвоночного канала, растущие в форме гантели, находятся глубоко, трудно визуализируются и часто тесно связаны с позвоночной артерией, что затрудняет их оперирование. Семиламинарный подход является менее инвазивным и не влияет на стабильность шейного отдела позвоночника при опухолях шейного отдела позвоночного канала <4 см за пределами позвоночного канала [1, 11]. Все 15 гантелевидных опухолей в нашей группе, за исключением одной метастатической мелкоклеточной карциномы легкого, были полностью резецированы с помощью этого подхода, что совпадает с данными литературы. Однако для того, чтобы полностью обнажить опухоль, часто приходилось прибегать к нарушению целостности мелких суставов. В литературе сообщалось, что при опухолях длиной до 2 см для полной резекции опухоли можно удалить только часть мелкого сустава, особенно при опухолях длиной до 1 см, а мелкий сустав можно даже оставить неповрежденным [11]. Напротив, при более крупных опухолях, расположенных вне спинномозгового канала, требуется полная резекция мелкого сустава. Целостность мелких суставов важна для стабильности и поддержания выравнивания шейного отдела позвоночника, и Ng et al. обнаружили, что резекция более 50% мелких суставов вызвала увеличение сегментарного движения и нагрузки на фиброзное кольцо и кортикальную кость с помощью конечно-элементного моделирования [12]. В этой группе пациентов с нарушением целостности мелких суставов, хотя у них не наблюдалось нестабильности шейного отдела, они имели большую подвижность шейного отдела, чем пациенты без нарушения целостности мелких суставов. Это говорит о том, что нарушение мелких суставов должно быть минимизировано во время операции; влияние на шейную стабильность при наличии нарушения мелких суставов должно наблюдаться в долгосрочной перспективе в большом количестве случаев. МРТ позволяет точно локализовать опухоль и получить четкое представление о ее взаимоотношениях со спинномозговым каналом, спинным мозгом и позвоночной артерией, что позволяет разработать хирургическую стратегию до операции. Если опухоль занимает 1/3 позвоночного канала, необходима только гемивертебральная ламинэктомия; если опухоль занимает 1/3-1/2 позвоночного канала, необходима гемивертебральная ламинэктомия и часть остистого отростка; если опухоль занимает 1/2-2/3 позвоночного канала, в дополнение к гемивертебральной ламинэктомии следует удалить часть остистого отростка, а также супраспинальную и межспинальную связки, чтобы облегчить большую подземную резекцию остистого отростка. При гантелевидных опухолях, вовлекающих только наружный канал, необходимо резецировать только 1/4 часть нижних суставных отростков; если рост наружу составляет <4 см и сдавливается только позвоночная артерия или окружает <1/2 позвоночной артерии, необходимо резецировать 1/2-3/4 части нижних суставных отростков; если рост наружу составляет <4 см и окружает >1/2 позвоночной артерии, необходимо полностью резецировать нижние суставные отростки. Микрохирургическое удаление внутрицервикальных опухолей из цервикального позвоночного канала с помощью подхода с использованием геми-вертебральной пластинки характеризуется меньшей хирургической травмой, более быстрым послеоперационным восстановлением пациента и сохранением стабильности шейного отдела позвоночника, но также имеет недостаток в виде ограниченной экспозиции. В случае гантелевидной опухоли необходимо свести к минимуму разрушение мелких суставов. При разрушении мелких суставов необходимо длительное послеоперационное наблюдение.