Первичное лечение нейрогенного мочевого пузыря заключается в защите функции почек от пиелонефрита, гидронефроза, приводящих к хронической почечной недостаточности; во-вторых, в улучшении симптомов мочеиспускания, чтобы уменьшить их жизненную боль. Конкретные меры лечения заключаются в уменьшении количества остаточной мочи с помощью различных нехирургических или хирургических методов, что позволяет уменьшить мочевые осложнения после устранения или уменьшения объема остаточной мочи до очень малого (менее 50 мл). Однако следует отметить, что у некоторых пациентов такие осложнения, как тазовый выпот, пиелонефрит и снижение функции почек, возникают, даже если объем остаточной мочи минимален или даже полностью отсутствует. Из-за сильного сокращения мышц детрузора во время мочеиспускания у таких пациентов внутрипузырное давление может достигать 19,72 кПа (200 смH2O) и более (в норме оно должно составлять 6,9 кПа или менее 7 смH2O). Этих пациентов следует лечить на ранней стадии, чтобы облегчить обструкцию нижних мочевых путей. Несколько часто используемых методов лечения описаны ниже.
1.Нехирургическое лечение
(1) Прерывистая катетеризация или непрерывный дренаж В период спинального шока после травмы спинного мозга или у пациентов с большим количеством остаточной мочи или задержкой мочи, при нормальной функции почек можно использовать прерывистую катетеризацию. Первоначально она проводится медицинским персоналом. Если общее состояние пациента хорошее, его можно обучить самостоятельной катетеризации. Прерывистая катетеризация более целесообразна у женщин. Если все хирургические методы лечения неэффективны, можно пожизненно проводить интермиттирующую катетеризацию в домашних условиях. Если пациент находится в плохом общем состоянии или у него нарушена функция почек, для постоянного дренирования следует использовать несъемный катетер.
(2) Фармакологическое лечение Любой пациент с большим объемом остаточной мочи в мочевом пузыре, независимо от наличия симптомов рефлекторной гиперактивности мышцы детрузора, таких как частота мочеиспускания, ургентность мочеиспускания и недержание мочи, должен сначала применять альфа-блокаторы для уменьшения объема остаточной мочи. Если одни альфа-блокаторы неэффективны, можно одновременно применять препараты, усиливающие сокращение мочевого пузыря, такие как уратин и неостигмин. Для пациентов с симптомами гиперрефлексии мышц детрузора (частота мочеиспускания, ургентность и энурез) без остаточной мочи или с небольшим количеством остаточной мочи можно применять препараты, подавляющие сокращение мочевого пузыря, такие как дорин, изопротеренол и прулбенецид. Для пациентов с легким стрессовым недержанием мочи без остаточной мочи можно применять препараты, способствующие сокращению шейки мочевого пузыря и задней уретры, такие как эфедрин и инсулин. Для пациентов с нарушенной энергетической функцией в первую очередь следует принять меры для обеспечения беспрепятственного оттока мочи, а не применять препараты для улучшения симптомов мочеиспускания.
(3) Акупунктурная терапия Акупунктура оказывает хороший эффект при лечении сенсорного паралича мочевого пузыря, вызванного сахарным диабетом, и особенно эффективна при ранних поражениях.
(4) Закрывающая терапия Этот метод пропагандируется Борсом при поражении верхнего моторного нейрона (гиперрефлексия мышцы детрузора). Он не эффективен при поражении двигательного нейрона (отсутствие рефлексов в мышцах, обеспечивающих принудительное мочеиспускание). У пациентов с хорошими результатами после закрытия наблюдается значительное уменьшение объема остаточной мочи и заметное улучшение симптомов опорожнения. У небольшого числа пациентов эффект сохраняется в течение от нескольких месяцев до 1 года после закрытия. Этим пациентам требуется лишь регулярное проведение земляных работ, и им не нужно прибегать к хирургическому вмешательству. Лечение методом закрытия проводится в следующем порядке: ① Мукокожное закрытие: мочевой пузырь опорожняется с помощью катетера, вводится 90 мл 0,25% раствора пантокаина и выводится через 10-20 минут. ②Билатеральная блокада лобкового нерва. ③Селективная блокада крестцового нерва: одновременно блокируется одна пара крестцовых нервов от S2 до 4. При отсутствии эффекта можно провести комбинированную блокаду S2 и S4 и S4.
(5) Тренировка и расширение мочевого пузыря Этот метод может быть использован для тех, у кого тяжелые симптомы частоты и срочности мочеиспускания и нет остаточной мочи или очень маленький остаточный объем. Попросите пациента регулярно пить воду в течение дня, 200 мл в час. постарайтесь увеличить интервал между мочеиспусканиями, чтобы мочевой пузырь мог легко и постепенно расширяться.
2.Хирургическое лечение
Хирургическое лечение обычно проводится после неэффективности нехирургического лечения и после стабилизации нейропатии. Если у вас есть 4-канальный или 6-канальный уродинамический аппарат, то после уточнения места и характера функциональной обструкции нижних мочевых путей по результатам обследования можно провести операцию по устранению обструкции.
(1) Принципы хирургического вмешательства
(1) У пациентов с механической обструкцией мочевыводящих путей (например, гиперплазией предстательной железы) сначала следует устранить механическую обструкцию.
(ii) У пациентов с отсутствием рефлекса мышцы, вызывающей принудительное мочеиспускание, в первую очередь следует рассмотреть возможность трансуретрального рассечения шейки мочевого пузыря.
③ У пациентов с гиперрефлексией мышц, обеспечивающих принудительное мочеиспускание, или у пациентов с синергической дисфункцией сфинктера, обеспечивающего принудительное мочеиспускание, можно выполнить трансуретральную наружную сфинктеротомию или резекцию, если блокада лобкового нерва дает лишь преходящий эффект.
④ У пациентов с гиперрефлексией мышцы детрузора, если селективная блокада крестцового нерва имеет преходящий эффект, возможно проведение соответствующей инъекции безводного спирта крестцового нерва или соответствующей ризотомии крестцового нерва.
⑤ Пациентам с тяжелыми симптомами частоты и срочности мочеиспускания (синдром срочного опорожнения), отсутствием остаточной мочи или очень малым количеством остаточной мочи и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии, закрытой терапии, тренировки мочевого пузыря и дилатации можно рассмотреть возможность проведения кистозного удаления нерва или цистоскопической инъекции тазового нерва с обеих сторон основания мочевого пузыря безводным спиртом или 6% петролатумом.
(6) У пациентов с гиперрефлексией мышцы детрузора, если различные методы закрытия неэффективны, выполняется цервикальная цистотомия.
(7) Полнослойная задняя уретротомия: эта процедура применима только к мужчинам, так что внутренний сфинктер уретры пациента полностью утрачивает функцию контроля оттока мочи из мочевого пузыря, что приводит к недержанию мочи без сопротивления и беспрепятственному оттоку мочи. Пациенты должны использовать пенильную втулку и мешок для сбора мочи для сбора мочи в течение всей жизни. При этой процедуре такие осложнения, как инфекции мочевыводящих путей, снижаются до менее чем 1%. Недостатком является то, что она менее удобна для пациента с точки зрения быта.
(2) Показания к полнослойной задней уретротомии и отведению мочи
(1) Прогрессирующая гипофункция почек, гидронефроз или неконтролируемый нефрит почек даже после нехирургического и хирургического лечения.
② Тяжелые симптомы мочеиспускания даже после нехирургического и хирургического лечения.
(③) Те, кто уже имеет тяжелое нарушение функции почек или хроническую почечную недостаточность.
В вышеперечисленных случаях хорошим методом ведения пациенток является удержание уретры с помощью трубки.
(3) Лечение нерезистентного недержания (тяжелое недержание без остаточной мочи) Пациенты мужского пола могут лечиться с помощью пенильных зажимов или мешков для сбора мочи, а пациенты женского пола — с помощью уретральных зажимов или операции по отведению потока мочи. При наличии возможности можно рассмотреть вопрос об установке искусственного уретрального сфинктера. Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем нуждаются в регулярном наблюдении в течение длительного времени после лечения для достижения лучших результатов. Измерение остаточной мочи, посев мочи, функциональные почечные тесты и внутривенная урография должны проводиться один или два раза в год для наблюдения за наличием гиповолемии и осложнений со стороны мочевыводящих путей.