I. Методы визуализации рака пищевода
Помимо постановки точного диагноза, визуализационные исследования должны также уделять особое внимание предоставлению информации о стадии опухоли у пациентов с раком пищевода, чтобы разработать разумный план лечения и оценить прогноз.
Существует множество визуализационных исследований при раке пищевода, таких как визуализация с бариевой мукой, КТ, МРТ и внутриполостное ультразвуковое исследование. Каждый метод исследования имеет свои преимущества и ограничения, например, бариевая эзофагограмма может только наблюдать и понимать ситуацию внутри полости пищевода, но не может понять, есть ли внешняя инвазия или метастазы опухоли; КТ и МРТ исследования хороши для наблюдения за внешней инвазией или метастазами опухоли, но не могут хорошо показать всю картину поражения внутри полости пищевода. Эзофагограмма с бариевой мукой — простой, экономичный, практичный и эффективный метод диагностики опухоли пищевода.
(i) Рентгеновское исследование: Эзофагография является одним из самых простых и практичных методов диагностики рака пищевода. При обследовании пациентов с раком пищевода особое внимание следует уделять следующим моментам.
(1) Обратите внимание на модуляцию бария, чтобы он обладал хорошей адгезией и текучестью.
(2) Для лучшего отображения формы, контура, протяженности, слизистой оболочки и диастаза поражения следует провести двойную газобариевую визуализацию, что является необходимым шагом для пациентов с подозрением на рак на ранней стадии.
(3) Необходимо провести подробную рентгеноскопию грудной клетки для поиска метастазов или других заболеваний в легких и средостении, размера желудочных альвеол и наличия в них образований мягких тканей.
(4) Важно выбрать наилучшее время и пленку для демонстрации поражения. В дополнение к левым и правым передним косым точечным пленкам локализованных поражений следует сделать боковые пленки шейного отдела пищевода, чтобы показать его отношение к трахее. Кроме того, необходимо сфотографировать всю длину пищевода, включая дно кардии.
(ii) Компьютерная томография: ее следует проводить натощак. Усиленное сканирование помогает показать соседние крупные сердечные сосуды и улучшить контрастность, а пациента обычно укладывают в лежачее положение с разбавленным раствором йода и проглоченным газом, чтобы показать просвет пищевода. Обратитесь к пленке пищевода, чтобы сделать тонкое сканирование (2ММ — 5ММ) или реконструкцию в месте поражения для уменьшения некоторого эффекта объема, чтобы четко показать взаимосвязь между опухолью и окружающими структурами.
(iii) МРТ: постное сканирование, Т1 и Т2-взвешенные изображения, локальное тонкослойное непрерывное без интервала, поперечное и сагиттальное сканирование может показать взаимосвязь между опухолью и окружающими тканями, корональная плоскость помогает наблюдать медиастинальные лимфатические узлы.
(iv) Внутрипросветное УЗИ пищевода: с помощью датчика 7,5 МГц пространственное разрешение может достигать 0,2 мм, а глубина проникновения может достигать 5 см — 7 см, что позволяет увидеть все слои стенки пищевода и региональные лимфатические узлы.
Визуализационные проявления рака пищевода
(1) Проявления раннего рака пищевода на бариевой эзофагограмме.
(1) Тип бляшки: также известен как тип аугментации. Слизистая оболочка поражения неравномерно и слегка отечна и приподнята, поверхность шероховатая и зернистая, толщина слизистой неравномерна и может быть прерывистой, как у лежащего шелкопряда, или может сопровождаться небольшой тенью ниши поверхностной эрозии, стенка местного канала слегка ригидна, расширение ограничено или отсутствует.
(2) Папиллярный тип: опухоль узловатая, папиллярная или полипоподобная, выступает в просвет и образует дефект наполнения, ее край четко отграничен от окружающей слизистой, местная слизистая прерывается, расширение стенки канала слабое, поверхность опухоли иногда эрозирована, напоминает апельсиновую корку. Более крупный папиллярный тип раннего рака пищевода иногда трудно отличить от прогрессирующего рака пищевода.
(3) Везикулярный тип: его также называют вдавленным типом. Слизистая оболочка очага поражения нарушена и прерывиста, с эрозией или поверхностным изъязвлением, а бариевая картина выглядит как неравномерная зона отложения бария, или как пунктирная линия, или как изменения, напоминающие карту. В некоторых случаях слизистая может быть слегка приподнята у края углубления.
(4) Плоский тип: рак расположен на поверхности слизистой оболочки, слизистая оболочка не приподнята и не вдавлена в месте поражения. Характер и расположение поражения часто можно определить с помощью эндоскопической биопсии.
(2) Проявления визуализации рака пищевода средней и поздней стадии
1. Эзофагограмма с бариевой мукой
(1) Медуллярный тип: поражение имеет большую протяженность и захватывает весь периметр пищевода, с неравномерными дефектами наполнения, утолщенной и ригидной стенкой пищевода и деструкцией слизистой оболочки, которые можно увидеть в виде язв и узловатых выпячиваний различной глубины и размеров при визуализации с бариевой мукой. Просвет сужен, и поток бария плохой или затруднен. Переход между поражением и нормальным пищеводом наклонный, а в случаях очевидной опухолевой инвазии просвет изгибается под углом.
(2) Микоз фунгоидес: поражение часто ограничено частью стенки канала, с уплощенным миксоидным дефектом наполнения, выступающим в просвет канала. Поверхность может быть гладкой, но большинство из них представляют собой выбухания с изъязвлением или эрозией на поверхности в соответствии с длинной осью пищевода, с аккуратными краями и четкими зонами миграции с нормальным пищеводом. Стенка пищевода на противоположной стороне поражения может быть обычной мягкой.
(3) Язвенный тип: поражение часто лишь частично проникает в стенку трубы, образуя язву с неровными краями и неровным основанием, а основание язвы часто достигает глубины мышечного слоя или проникает в мышечный слой. Бариевая эзофагограмма показывает более глубокую нишу со слегка приподнятыми краями, сужение просвета не очевидно.
(4) Сужающийся тип: поражение охватывает всю окружность пищевода, просвет сужен в форме круга или воронки, с небольшим диапазоном, обычно менее 5 см. Опухоль четко отграничена от нормального пищевода. Слизистая оболочка поражения плоская, а проксимальный отдел пищевода явно расширен.
(5) Интралюминальный тип: большой полипоподобный дефект наполнения виден в просвете поражения и инфильтрирует стенку пищевода. Обструкция потока бария не очевидна.
2. Исследование с помощью компьютерной томографии
(1) Рост опухоли внутри и вне просвета: на снимках поперечного сечения КТ можно увидеть неравномерное утолщение стенки пищевода, вызванное опухолью, масса может расти в просвет или вне просвета, она может расти по окружности или эксцентрично, просвет пищевода становится маленьким и неравномерным под давлением, эксцентричным с одной стороны или полностью окклюзированным. Просвет пищевода может стать маленьким и неравномерным при давлении или может быть полностью окклюзирован.
(2) Трахеобронхиальная инвазия: Очевидное давление на трахею или бронх, вызывающее морфологические изменения или неравномерность задней стенки, предполагает трахеальную или бронхиальную инвазию.
(3) Инвазия аорты: Потеря жирового пространства, прилегающего к аорте, с контактной поверхностью >90° и локальное уплощение просвета аорты может говорить о возможной инвазии аорты; наличие жирового пространства, прилегающего к аорте, с контактной поверхностью <45° говорит о том, что аорта, возможно, не инвазирована.
(4) Инвазия в перикард: потеря нормального жирового пространства между опухолью и прилегающей частью сердца, а также депрессия и деформация полости сердца свидетельствуют об инвазии.
(5) Метастазы в средостенных лимфатических узлах: компьютерная томография может помочь обнаружить метастазы в лимфатических узлах вокруг поражения и в средостении.
(6) Метастазы в брюшные лимфатические узлы.
Обследование 3МРТ
МРТ сходна с КТ в диагностике рака пищевода и инвазии в средостение, показывая жировые пространства вокруг пищевода более четко, чем КТ. Опухоль показывает умеренный сигнал на Т1-взвешенном изображении и умеренный или высокий сигнал на Т2-взвешенном изображении.
4. Внутрипросветное ультразвуковое исследование пищевода
Внутрипросветное ультразвуковое исследование пищевода позволяет определить, разрушена ли опухолью нормальная пятислойная структура стенки пищевода, инвазию опухоли и метастазы в региональных лимфатических узлах.
(3) Дифференциальная диагностика рака пищевода
1. другие злокачественные опухоли пищевода
Другие злокачественные опухоли пищевода встречаются редко, включая саркому гладкой мускулатуры, фибросаркому, карциносаркому, злокачественную меланому, метастазы в пищевод и др.
(1) Саркома гладких мышц пищевода: опухоли гладких мышц пищевода возникают в мышечном слое, в основном это большие мягкотканные образования, которые могут расти в просвет или внутрь или наружу просвета, часто сопровождаются центральными язвами. На КТ или МРТ четко видно образование, растущее за пределы просвета.
(2) Карциносаркома пищевода: в основном это масса с верхушкой, выступающая в просвет пищевода и образующая неравномерный дефект наполнения, визуализация очень похожа на интралюминальный тип рака пищевода.
(3) Злокачественная меланома: первичная злокачественная меланома пищевода встречается редко. Опухоль коричнево-черного или коричнево-желтого цвета, с полипоподобным выпячиванием в просвет, которое может быть дольчатым и опрокинутым.
(4) Метастазы в пищевод: метастазы, распространяющиеся из крови в пищевод, встречаются редко. Первичной опухолью может быть рак почки, рак щитовидной железы, рак молочной железы или рак легкого. Результаты эзофагограммы аналогичны таковым при внутрипросветном раке пищевода.
2. доброкачественные опухоли пищевода и аневризмальные поражения
Доброкачественные опухоли пищевода и аневризмальные поражения составляют около 20% опухолей пищевода, из которых 50%-70% — гладкомышечные опухоли. Также могут быть папилломы, аденомы, полипы, липомы, гемангиомы и кисты.
Гладкомышечные опухоли пищевода состоят из переплетения гладких мышц и фиброзной ткани с гладкой оболочкой и могут быть одиночными, круглыми, овальными или многоузловыми, причем около 3-4% составляют множественные поражения. Поражения в основном интрамуральные, но могут расти и экстралюминально. На бариевой эзофагограмме видно круглое или овальное муральное образование различного размера с эксцентричным сужением просвета и ровными острыми краями, с локальным расширением пищевода во фронтальном виде и тупым углом между образованием и пищеводом в тангенциальном виде. Поверхностная слизистая сглаживается или раздваивается, а прилегающая слизистая отодвигается.
3. Доброкачественные поражения пищевода
(1) Пептический эзофагит: на бариевой эзофагограмме видно спазматическое сужение нижнего отдела пищевода, утолщение или помутнение слизистой оболочки, а также небольшие участки или ниши для хранения бария при наличии эрозий или небольших язв. При поздних воспалительных поражениях фиброз может привести к сужению просвета с ровными или неровными краями, но пищевод все еще остается несколько диастолическим, а морфология поражения несколько изменчива.
(2) Недержание кардии: несколько инфильтрирующих карцином нижнего отдела пищевода следует дифференцировать с этим заболеванием. Стенотический сегмент кардии — это симметричный стеноз с обеих сторон антрального отдела желудочно-пищеводного перехода с гладкой воронкообразной или клювовидной стенкой.
(3) Варикозное расширение пищевода: они проявляются как полипоподобные дефекты наполнения, с тяжелыми поражениями, при которых слизистая утолщена в червеобразной или бисерной форме, но стенка пищевода мягкая и имеет некоторое сужение или расширение, без признаков обструкции. У пациента в анамнезе цирроз печени без симптомов дисфагии.
(4) Внешние компрессионные изменения: Увеличенные лимфатические узлы средостения, крупные сосудистые поражения или их варианты и другие интрадиастинальные поражения могут вызывать компрессионные стриктуры пищевода, обычно с гладкими краями и локальным распространением слизистой без разрушения, и КТ или МРТ исследования могут помочь в диагностике.