Руководство Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по обезболиванию при раке было впервые опубликовано в декабре 2004 года и с тех пор обновлялось каждые два года, а в мае 2010 года ESMO обновило издание 2008 года. Руководство позволяет по-новому взглянуть на основные принципы обезболивания, отказавшись от пространных текстовых описаний и представив их в сжатой форме. В нем рассматривается ряд практических аспектов обезболивания, которые часто волнуют клиницистов, и дается четкая перспектива. Руководство в целом применимо к европейским странам и заслуживает нашего внимания. Далее мы хотели бы кратко представить основное содержание последних рекомендаций ESMO по обезболиванию при раке и сравнить их с трехступенчатыми рекомендациями ВОЗ по обезболиванию при раке и рекомендациями NCCN по обезболиванию при раке у взрослых в США для ознакомления наших коллег-онкологов. Руководство ESMO 2010 по лечению онкологической боли фокусируется на распространенности и разнообразии онкологической боли Онкологическая боль широко распространена, причем у 80% пациентов с распространенным раком наблюдаются болезненные симптомы. Распространенность онкологической боли следует отметить наряду с разнообразием онкологической боли. В большинстве случаев боль при раке является хронической и постоянной, но она также может проявляться как периодическая, взрывная боль; противоопухолевое лечение может вызывать боль; усиление боли может указывать на прогрессирование заболевания. Скрининг, оценка и раннее лечение боли при раке Пациенты с раком должны проходить скрининг на наличие боли при каждом посещении врача. Жалобы пациента являются основной базой для оценки боли, а степень боли можно оценить с помощью широко используемых методов VAS, NRS и VRS. Как только диагностирована боль при раке, лечение боли должно быть начато на ранней стадии и сочетаться с противоопухолевой терапией, психологическими вмешательствами и реабилитацией. Следуйте основным принципам трехступенчатого руководства ВОЗ Выбор препаратов первой ступени при слабой боли. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные анальгетики (НПВС) заменили аспирин в качестве препаратов первого уровня. При длительном применении НПВС необходимо использовать профилактические средства для защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а у пациентов с высоким риском следует контролировать функцию почек и склонность к кровотечениям. При умеренной боли выбираются препараты второго порядка. В последние годы появились новые лекарственные формы опиоидов, которые делают лечение умеренной боли более удобным, например, формы морфина, оксикодона, трамадола и кодеина с контролируемым высвобождением, которые преодолевают потолочный эффект ацетаминофена или НПВС в традиционных комбинированных лекарственных формах и облегчают корректировку дозы. Препараты третьего порядка выбирают при сильной боли. Морфин остается наиболее часто используемым сильным опиоидом, и пероральный путь введения остается предпочтительным; в качестве альтернативы морфину могут использоваться пероральные оксикодон, гидроморфон в лекарственных формах немедленного высвобождения и контролируемого пролонгированного высвобождения. Как правило, трансдермальные пластыри с фентанилом и пластыри с бупренорфином используются только для пациентов, которые не могут принимать пероральные анальгетики или плохо переносят пероральные анальгетики, и должны применяться после того, как боль пациента эффективно контролируется и стабилизируется суточная доза опиоидов. Как сильный опиоид, метадон также является эффективным препаратом для лечения сильной боли при раке. Однако из-за значительных индивидуальных различий в периоде полураспада и продолжительности действия его применение ограничивается врачами с большим опытом его использования. При необходимости для лечения сильной боли можно использовать комбинацию препаратов первого порядка. Подкожный или внутривенный пути введения предпочтительны для обезболивания при взрывной боли, чтобы контролировать боль как можно быстрее, а внутримышечное введение не рекомендуется для обезболивания. Титрование дозы опиоидов Цель титрования дозы — обеспечить эффективное обезболивание как можно быстрее. Для фармакологического обезболивания опиоидные анальгетики следует назначать своевременно для купирования основной боли и по мере необходимости для лечения вспышек боли. Предпочтительным выбором для контроля боли является быстродействующий анальгетик короткого действия в дозе 10%-15% от суточной дозы опиоида; при наличии более четырех вспышек в день доза опиоида, назначаемого вовремя, должна быть соответственно увеличена. Лечение побочных эффектов опиоидов Токсические побочные эффекты, такие как запор, тошнота, рвота, задержка мочи, зуд кожи и токсичность центральной нервной системы, могут возникать после лечения опиоидами. Если токсические побочные эффекты трудно контролировать, доза опиоидов может быть снижена для облегчения этих эффектов, и тогда для эффективного контроля боли следует сочетать другие препараты с обезболивающими (например, препараты первого ряда). Другая стратегия лечения токсических побочных эффектов заключается в сохранении первоначальной дозы опиоида при активном применении симптоматических препаратов; при необходимости возможна смена опиоида, но важно быть уверенным в том, что доза для смены препарата подходит. Передозировку опиоидов можно лечить с помощью налоксона. Радиотерапия, хирургия и вмешательство Радиотерапия особенно эффективна при ограниченной боли, вызванной метастазами в кости, сдавлением опухолью соседних нервов и метастазами в головной мозг. В случае перелома или неизбежного перелома из-за костных метастазов и обструкции полостных органов могут быть рассмотрены другие способы облегчения боли, такие как хирургическое вмешательство или интервенционная терапия. Рефрактерная боль или нейропатическая боль Анестезиологическое или нейрохирургическое лечение может быть рассмотрено, когда результат лечения такой боли неудовлетворителен. Кетамин является антагонистом NMDA-рецепторов, и применение низких доз является одним из вариантов лечения рефрактерной боли, но клинические данные по этому вопросу более ограничены. Трудноконтролируемая нейропатическая боль может привести к психологическим отклонениям и должна восприниматься серьезно; доступна опиоидная терапия, но только опиоиды трудно контролировать удовлетворительно, поэтому можно использовать антидепрессанты и противоэпилептические препараты в комбинации (таблица). Гормональная терапия может быть назначена в случаях отека, вызванного сдавлением нервов; бисфосфонаты могут быть использованы в качестве первой линии лечения рефрактерной боли в костях, но не для общей боли в костях. Рефрактерная боль у пациентов в конечной стадии заболевания При разработке плана лечения боли врач должен знать, что обычные схемы могут оказаться неэффективными или привести к невыносимой токсичности, поэтому можно рассмотреть возможность применения седативных препаратов. Опиоиды часто используются в сочетании с бензодиазепинами и барбитуратами. Сходства и различия между рекомендациями ESMO и 3-ступенчатыми рекомендациями ВОЗ Сходства и различия с 3-ступенчатыми рекомендациями ВОЗ по анальгезии заключаются в основном в трех областях. (1) Подчеркивая основные принципы трехэтапного лечения, они обновляют и дополняют трехэтапные препараты. Некоторые аспекты более конкретны, чем в трехэтапном руководстве, и направляют клиническое обезболивание более оперативным образом. (2) Особое внимание уделяется лечению онкологической боли у пациентов с рефрактерной болью и конечной стадией заболевания, предлагается использование низких доз кетамина и седативных препаратов. Это особенно волнует наших коллег в Китае, у которых могут возникнуть некоторые сомнения и даже споры по этому поводу. (3) Использование радиотерапии и хирургического лечения в качестве важного средства комплексного обезболивания. Американские рекомендации NCCN по лечению боли при раке у взрослых хорошо известны врачам в Китае, но Европа и США являются пионерами в развитии медицины, и их рекомендации по лечению боли при раке также отличаются друг от друга. Во-первых, рекомендации ESMO значительно короче по общему объему и более лаконичны по языку, что облегчает их чтение и обращение к ним. Во-вторых, рекомендации ESMO посвящены основным принципам лечения боли и лекарственным препаратам, поэтому они больше подходят для подготовленных клиницистов, имеющих определенный опыт в лечении боли. Во-вторых, руководство ESMO рекомендует более простую и гибкую стратегию титрования опиоидов; в отличие от руководства NCCN, которое подчеркивает две фазы процесса титрования опиоидов, т.е. титрование короткодействующих опиоидов и поддерживающее лечение лекарственными формами с контролируемым высвобождением, оно поддерживает гибкий принцип сочетания титрования короткодействующих препаратов с лекарственными формами с контролируемым высвобождением для достижения контроля как первичной, так и фульминантной боли. Этот тезис, вероятно, найдет отклик у наших коллег и является более актуальным. Опять же, руководство ESMO подчеркивает использование короткодействующих препаратов с быстрым началом действия при лечении вспышечной боли и поддерживает подкожные или внутривенные пути введения, что явно отличается от руководства NCCN по лечению раковой боли. Причиной этого может быть то, что различные виды фентанила, которые быстро всасываются и действуют через слизистую оболочку полости рта, доступны в США уже много лет и могут использоваться для быстрого обезболивания; однако в некоторых европейских странах эти препараты дороги и недоступны для некоторых пациентов, поэтому мнение ESMO больше соответствует европейским реалиям, а также вполне практично для онкологов в Китае. Наконец, руководство NCCN по лечению боли при раке у взрослых охватывает не только все аспекты оценки и лечения раковой боли, но и последние достижения в области обезболивающих препаратов и технологий, тогда как руководство ESMO по лечению раковой боли «не предназначено для этой цели» и поэтому не охватывает ничего из этого. Обновленное издание 2010 года руководства ESMO по лечению раковой боли следует основным принципам трехступенчатого руководства ВОЗ и содержит краткое описание основных стратегий и базовых препаратов для лечения раковой боли с учетом европейских особенностей; в нем также рассматриваются особенности боли у пациентов с распространенным раком и даются практические рекомендации по рефрактерной боли, фульминантной боли и боли у терминальных больных, многие из которых заслуживают внимания китайских врачей.