Заболеваемость ишемическими болезнями, в основном облитерирующим атеросклерозом (ОАС), в Китае растет с каждым годом в результате изменений в рационе питания и старения населения, и стала одной из самых важных угроз здоровью. Периферические артериальные окклюзионные заболевания (ПАОЗ) в основном относятся к АСО нижних конечностей, из которых около 30% приходится на подвздошные артерии, 70% — на бедренные, N-образные и дистальные артерии, и только 15% — только на артерии голени. Среди больных с хронической ишемией артерий нижних конечностей 30% имеют диффузное заболевание артерий, которое, если его не лечить, приводит к некрозу и инфекции конечностей или даже к ампутации, а в тяжелых случаях угрожает жизни. Развитие сосудистой хирургии было подкреплено хирургическим восстановлением поврежденных артерий Яссиновским в 1889 году и созданием Алексисом Каррелем принципа сшивания сосудов в начале 20 века. Традиционные процедуры открытого восстановления (ОР) включают тромбоэндартерэктомию, лоскутную ангиопластику, межартериальное или обходное шунтирование, а также рассекающее обходное шунтирование наружной артерии. При коротких стенозах или окклюзионных поражениях выполняется тромбоэндартерэктомия, лоскутная ангиопластика или интерпозиция; при длинных стенозах или окклюзионных поражениях с хорошими путями притока и оттока выполняется артериальное шунтирование. При обширных стенозах или окклюзионных поражениях брюшной или подвздошных артерий с плохим притоком и оттоком показана обходная диверсия экстрааксиллярной артерии — бедренной артерии; при обширных стенозах или окклюзионных поражениях односторонней подвздошной артерии с хорошим оттоком и контралатеральными артериями конечностей показана обходная диверсия экстрапузырной бедренной артерии — бедренной артерии; при диффузных поражениях артерий нижних конечностей в селективных случаях показана артериализация вен. Материалы, используемые для межартериального или обходного кровотока, включают аутологичные материалы, такие как подкожная вена, цефалическая вена, лучевая артерия и внутренняя подвздошная артерия, а также синтетические материалы, такие как дакрон и расширенный политетрафторэтилен (ePTFE). У пациентов с недостаточным количеством аутологичного сосудистого материала для инфрапоплитеального артериального шунтирования, материал ePTFE и места анастомозов недавно были модифицированы для сохранения или увеличения проходимости трансплантата после артериального шунтирования малого диаметра; или для формирования композитного сосудистого трансплантата с использованием ePTFE и аутологичных сосудов. Периоперационная смертность и уровень осложнений относительно высоки у пожилых пациентов и пациентов с высоким хирургическим риском из-за таких факторов, как открытая операция, обычно требующая полу- или общей анестезии, большая травма, интраоперационное повреждение коллатеральных артерий, большее интраоперационное кровотечение и относительно более длительное оперативное время. При обходном шунтировании брюшной аорты и подвздошной или бедренной артерии, благодаря большему диаметру артерии, может быть достигнут лучший показатель послеоперационной проходимости при условии хорошего оттока крови. При реваскуляризации бедренной, N и нижележащих артерий, хотя аутологичная подкожная вена является идеальным материалом для трансплантата, в литературе сообщается о 5-летней проходимости от 50% до 70%; если в качестве материала для трансплантата используется PTFE, среднесрочная послеоперационная проходимость еще ниже: 70%, если дистальный анастомоз находится в надлопаточной N артерии, и от 12% до 54%, если дистальный анастомоз находится в инфралопаточной артерии, при этом в последнем случае частота спасения конечности составляет 62 Процент спасения конечности в последнем случае составляет от 62% до 70%. У пациентов с рестенозом или окклюзией отводного моста после реконструкции артерий некоторые пациенты могут не переносить процедуру из-за плохого общего состояния. У пациентов с рестенозом или окклюзией моста после реконструкции артерий некоторые пациенты могут не переносить оперативное вмешательство из-за плохого общего состояния или могут лечиться консервативно, поскольку поражение слишком обширно для повторной операции. Минимально инвазивные эндолюминальные вмешательства стали играть важную роль в лечении ПАОД по сравнению с более инвазивными хирургическими процедурами ОР. Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) была впервые описана Доттером и Джадкинсом в 1964 году и в настоящее время имеет 79% процент успеха при стенозе коротких сегментов артерий нижних конечностей. Технический успех этого метода достиг от 79% до 95% при стенозах коротких сегментов артерий нижних конечностей. Результаты хорошо известного исследования BASIL (bypass versus angioplasty for severe ischemia of the leg) показали, что PTA и артериальное шунтирование эквивалентны с точки зрения выживаемости без послеоперационной ампутации у пациентов с тяжелой ишемией конечностей. Технический успех при проведении ПТА поверхностной бедренной артерии составляет >95%, но для артерии бедренно-подколенного сегмента частота первичной проходимости (первичной проходимости) через 3 года после ПТА колеблется от 30% до 60%, в зависимости от протяженности поражения и клинической стадии. Появление стентов, особенно нитиноловых, устранило этот недостаток, поскольку эластичная ретракция артериальной стенки после PTA может привести к снижению показателей проходимости в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Большинство нитиноловых стентов, используемых в настоящее время в периферических артериях, имеют сетчатую конструкцию, включая стент SMART (Cordis, Майами Лейкс, Флорида), саморасширяющийся стент Absolute (Abbott Vascular, Редвуд Сити, Калифорния). и стент Lifestent NT (Edwards Lifesciences, Irvine, Calif). Стенты, одобренные FDA для использования в поверхностной бедренной артерии, включают IntraCoil (ev3, Плимут, Минн) и нитиноловый стент Viabahn с покрытием из эПТФЭ, который используется более широко и был показан в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании. Стент Viabahn имел значительно лучшие показатели технического успеха (95% и 66%), 1-летней проходимости после процедуры (65% и 40%) и клинического улучшения симптомов ишемии, чем ПТА. Субинтимальная ангиопластика (СИА; чрескожная преднамеренная экстраминальная реканализация) была впервые представлена Болиа в 1989 году. Эта техника используется в течение последних 20 лет и дает хорошие клинические результаты. В последние годы также была усовершенствована техника SIA и специальные катетеры, что позволило повысить процент успеха процедуры. В зависимости от места лечения для лечения могут быть выбраны подходы через бедренную, N-образную, дорсально-педальную и заднюю большеберцовую артерии. Катетер для хронической тотальной окклюзии FrontRunner XP (Cordis), который имеет когтеобразный наконечник, позволяющий проводить тупую диссекцию, и катетер для повторного входа OutBack LTD (Cordis), который облегчает субинтимальный повторный вход в истинный просвет артерии. Имеются катетеры повторного входа OutBack LTD (Cordis) и катетер Pioneer (Medtronic); в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (IVUS) можно повысить процент успеха процедур ОВС. 549 пациентов, которым была выполнена СИА. Показатели технического успеха варьировали от 80% до 90%, при этом СИА педальной артерии была менее успешной, чем бедренной артерии; частота послеоперационных осложнений варьировала от 8% до 17%, в основном легкой степени. Клинический успех через 1 год после операции составляет от 50% до 70%, при этом первичная проходимость составляет около 50%, а показатель спасения конечности — от 80% до 90%. Поэтому авторы считают, что ОВС играет важную роль в лечении ПАОД, выступая в качестве временного обходного пути, способствующего заживлению ран и спасению конечности. Хотя интервенционные вмешательства широко доступны, лечение кальцифицированных бляшек, инфрапоплитеальных поражений артерий и послеоперационного рестеноза стало движущей силой развития интервенционных материалов и методов. Для лечения артериальных бляшек в настоящее время доступны криопластика и ЧТА с разрезанием баллона (CB-PTA). Криоангиопластика сочетает в себе баллонную ангиопластику и криотерапию путем раздувания баллона жидкой закисью азота для изменения бляшки на обрабатываемом участке, снижения эластичности сосудов и вызывания апоптоза местных сосудистых гладкомышечных клеток (VSMCs). Scientific, Natick, Mass) был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения ПАОД. В многоцентровом проспективном исследовании 102 пациентов с поражением бедренной и N-образной артерий система PolarCath продемонстрировала 94%-ный успех, и только 9% пациентов потребовалось дальнейшее стентирование; клиническая проходимость сохранялась на уровне 75% у 70 пациентов в течение 3 лет после операции; а в другом многоцентровом проспективном исследовании 106 пациентов с поражением икроножной артерии и тяжелой ишемией конечности процедура Кокрановский систематический обзор по-прежнему положительно оценивает криоангиопластику. Противоположная точка зрения заключается в том, что криоангиопластика не превосходит обычную ПТА с точки зрения долгосрочного наблюдения, поскольку CB-ПТА уменьшает рестеноз за счет снижения эластической ретракции стенки сосуда и повреждения сосудов за счет механического и биологического воздействия. CB-PTA более эффективна при лечении гиперплазии интимы анастомоза, повреждений внутри мостов отвода подкожной вены, фиброзных и кальцифицированных повреждений. AngioScore, Inc, Fremont, Calif) для лечения ПАОД. В проспективном нерандомизированном исследовании, оценивающем CB-PTA при 128 артериальных поражениях бедренной артерии и ниже, уровень успеха процедуры составил 96%, при этом периоперационная смертность составила 2%, а уровень осложнений — 9%; для бедренных и N-образных артериальных поражений с клиническими проявлениями перемежающейся хромоты уровень первичной проходимости составил 82% через 1 и 2 года после операции; а для бедренных, N-образных и икроножных артериальных поражений он составил 64% и 52%, показатели спасения конечностей — 84% и 77%, а выживаемость — 93% и 89%, соответственно. Поэтому авторы пришли к выводу, что заболевание дистальных артерий конечностей и клиническое стадирование влияют на эффективность CB-PTA и что для оценки ее эффективности необходимо длительное наблюдение. Что касается удаления бляшек, то для лечения окклюзионных поражений длинных сегментов артерий доступны эксимерлазерная атерэктомия и эксцизионная атерэктомия. В конце 1980-х годов лазер был запрещен для использования в периферических артериях из-за его термически повреждающего действия, но с 1994 года эксимерный лазер 308 нм используется в Европе для АСО нижних конечностей, где его действие происходит только при контакте с тканью, удаляя 10 мкм ткани за импульс; кроме того, ультрафиолетовый свет может удалять тромбы и подавлять агрегацию тромбоцитов. В настоящее время доступен эксимерлазерный катетер для ротации бляшек (ClirPath, Spectranetics Corp, Colorado Springs, Colo), который продемонстрировал 91% успешность лечения 411 окклюзионных поражений поверхностной бедренной артерии с длинным сегментом (средняя длина 19,4 см), и только 7% пациентов потребовалось дальнейшее стентирование. Послеоперационные осложнения были незначительными, в основном это острая артериальная окклюзия (1%), перфорация (2%) и эмболия дистальных артерий (4%). Уровень первичной проходимости в течение 1 года после операции низкий, но уровень вторичной проходимости составляет 75%. Другое исследование пациентов высокого риска с тяжелой ишемией нижней конечности и окклюзионными поражениями артерий с длинным сегментом (средняя длина 16 см) показало 93% случаев спасения конечности через 6 месяцев после операции. Транскатетерное удаление бляшек было впервые предложено Симпсоном в начале 1980-х годов и было отложено до начала 1990-х годов, когда рандомизированное контролируемое исследование системы Simpson AtheroCath (Devices for Vascular Intervention, Redwood City, CA) показало сопоставимую эффективность с традиционной ПТА. Она была отложена на полку. Позже модифицированное устройство SilverHawk (FoxHollow Technologies, Redwood City, CA) было использовано в Германии с удовлетворительными ранними, промежуточными и долгосрочными клиническими результатами, но только для сильно кальцифицированных и полностью окклюзированных артериальных поражений вследствие тромбоза. В настоящее время устройство SilverHawk выпускается семи размеров для бедренных, N-образных, икроножных и даже стопных артерий. Проспективное исследование, проведенное Килингом и др., показало, что его эффективность зависит от тяжести ишемии и заболевания артерий нижних конечностей, а показатели послеоперационной проходимости и спасения конечности такие же, как и при других вмешательствах. Результаты при поражении артерий N и ниже показали первичную проходимость 67% и 60% через 1 и 2 года соответственно, а вторичную проходимость 91% и 80%. Однако Chung et al. поставили под сомнение целесообразность применения устройства SilverHawk, поскольку показатели первичной проходимости составили 50%, 23% и 10% через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции соответственно, и хотя при повторной операции можно было сохранить конечность в 74%, устройство было более дорогостоящим и имело более высокую частоту повторных операций после операции. Учитывая сложность ПАОД и разнообразие вариантов лечения, Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC) в 2000 году классифицировал поражения артерий нижних конечностей и обновил ее в 2007 году, чтобы разработать лучшие варианты лечения и лучше оценить послеоперационные результаты различных методов лечения. Он был обновлен в 2007 году. В настоящее время классификация TASC стала общепринятым стандартом. Для поражений аорты и подвздошных артерий TASC A включает: (i) односторонний или двусторонний стеноз общей подвздошной артерии; и (ii) односторонний или двусторонний ограниченный стеноз короткого сегмента (<3 см) наружной подвздошной артерии. TASC B включает: 1) короткий стеноз инфраренальной брюшной аорты (<3 см); 3) одностороннюю окклюзию общей подвздошной артерии; 4) ограниченный или множественный стеноз наружной подвздошной артерии с суммарной длиной 3-10 см, без вовлечения общей бедренной артерии; 5) одностороннюю окклюзию наружной подвздошной артерии без вовлечения внутренней подвздошной артерии и открытия общей бедренной артерии. TASC C включает: (i) двустороннюю окклюзию общей подвздошной артерии; (ii) двусторонний стеноз наружной подвздошной артерии длиной 3-10 см без вовлечения общей бедренной артерии; (iii) односторонний стеноз наружной подвздошной артерии с вовлечением общей бедренной артерии; (iv) одностороннюю окклюзию наружной подвздошной артерии с вовлечением внутренней подвздошной артерии и/или общей бедренной артерии. (5) Односторонняя окклюзия наружной подвздошной артерии с тяжелой кальцификацией и вовлечением внутренней подвздошной артерии и/или отверстия общей бедренной артерии. TASC D включает: (i) инфраренальную окклюзию брюшной аорты; (ii) диффузные поражения аорты и двусторонних подвздошных артерий; (iii) диффузные множественные стенотические поражения односторонней общей подвздошной, наружной подвздошной и общей бедренной артерий; (iv) одностороннюю окклюзию общей и наружной подвздошной артерий; (v) двустороннюю окклюзию наружной подвздошной артерии; и (vi) стеноз подвздошной артерии в сочетании с аневризмой брюшной аорты, требующий Эти пациенты являются более сложными, и операционное вмешательство является лучшим вариантом лечения. При поражении бедренной и N-образной артерий TASC A включает: (i) ограниченный стеноз поверхностной бедренной артерии длиной ≤10 см; (ii) ограниченную окклюзию поверхностной бедренной артерии длиной ≤5 см; для этих пациентов предпочтительно вмешательство. артерии; (iii) ограниченные или множественные поражения артерий с плохим состоянием артерий в отводящем тракте голени; (iv) окклюзия артерии с тяжелой кальцификацией длиной ≤5 см; (v) ограниченный стеноз N-артерии. TASC C включает: (i) множественные стенозы или окклюзии артерий с суммарной протяженностью >15 см с тяжелой кальцификацией или без нее; (ii) рестеноз или окклюзия после двух вмешательств. TASC D включает: (i) хроническую полную окклюзию общей или поверхностной бедренной артерии длиной >20 см с вовлечением N-артерии; (ii) хроническую полную окклюзию N-артерии, передней большеберцовой артерии и проксимального тибиофибулярного ствола. Эта группа пациентов может быть пролечена ОР при селективном заболевании. Индивидуальный подход к лечению ПАОД весьма важен, и в дополнение к классификации TASC, в сочетании с возрастом пациента и его системным состоянием, вмешательство может быть предпочтительным у пациентов преклонного возраста и с высоким хирургическим риском, если анатомия подходит для композитного состояния. Кроме того, успех гибридной хирургии ОР в сочетании с вмешательством в сложных случаях открыл новые идеи для лечения этого заболевания.