На 2-м консенсусном совещании Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по раку легкого, проходившем в Лугано, Швейцария, с 11 по 12 мая 2013 года, 35 экспертов обсудили ряд вопросов немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) и разработали соответствующие рекомендации (с указанием рекомендуемой градации и уровня доказательности). Консенсус был опубликован онлайн 20 апреля 2015 года в журнале Annals of Oncology (Ann Oncol) и частично приводится ниже.
III стадия немелкоклеточного рака легкого (NSCLC) подстадия
Для меньшинства пациентов с III стадией, которым проводится прямая хирургическая резекция, в настоящее время предлагается определение полной хирургической резекции. Для большинства пациентов с III стадией, подтвержденной первоначальной стадией, классификация как потенциально резектабельной, потенциально резектабельной с повышенным риском неполной резекции или нерезектабельной на исходном уровне остается актуальной.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ
Всем пациентам, которым планируется окончательное лечение III стадии NSCLC, следует провести диагностическую КТ высокого разрешения с последующей ПЭТ для целей начального стадирования или комбинированную ПЭТ/КТ с использованием методов КТ с соответствующим разрешением [I, A], чтобы исключить выявляемые внелегочные экстракраниальные метастазы и оценить возможное поражение лимфатических узлов средостения; в идеале исследование должно быть проведено в течение 4 недель до начала лечения [III, B]. Необходимо патологоанатомическое подтверждение одного ПЭТ-позитивного отдаленного поражения [V, B].
Минимально инвазивное медиастинальное стадирование (TBNA/EBUS/EUS/медиастиноскопия)
ПЭТ-позитивные поражения средостения подлежат патологической оценке [I, A]. В случаях с подозрительными поражениями (первичная опухоль >3 см по длинной оси, центральная опухоль, cN1, увеличенные при КТ лимфатические узлы >1 см по короткой оси) существуют показания для инвазивного медиастинального стадирования, несмотря на отрицательный результат ПЭТ [III, B]. Там, где это возможно, в качестве первоначального вмешательства следует предпочесть эндоскопический подход [I, A]. Если результаты эндоскопического исследования отрицательные, а поражение лимфатических узлов средостения весьма подозрительно, существуют показания для хирургического стадирования [I, A].
Магнитно-резонансная томография (МРТ)/церебральная КТ головного мозга
Всем пациентам, запланированным для проведения лечебных мероприятий по поводу NSCLC III стадии, необходимо провести первичную визуализацию головного мозга [III, B]. При III стадии заболевания методом выбора является МРТ головного мозга с контрастным усилением [III, A]. В качестве альтернативы может быть проведена КТ головного мозга с контрастным усилением [III, B].
Функция сердечно-легочной системы имеет значение для принятия решений о междисциплинарном лечении, включая хирургию [II, A] и радиотерапию [III, C].
Совместная патология имеет критическое значение, поскольку любая агрессивная стратегия лечения, направленная на излечение, должна уравновешивать потенциальные риски токсичности/морбидности/смертности с потенциальными преимуществами [III, A].
Для лечения с лечебными целями пациенты должны иметь возможность получать химиотерапию на основе платины (предпочтительнее цисплатин) [I, A].
Случайный IIIA (N2)
Если поражение N2 обнаружено только интраоперационно, несмотря на проведение адекватной операции медиастинального стадирования, после операции следует провести адъювантную химиотерапию [I, A]. В случае полной резекции дополнительная послеоперационная лучевая терапия не рекомендуется в рутинном порядке, но является вариантом после индивидуальной оценки риска [V, C].
Потенциально резектабельный IIIA(N2)
Предоперационный диагноз IIIA(N2)
Возможные стратегии включают следующие варианты: индукционная химиотерапия с последующей операцией, индукционная радиотерапия с последующей операцией или одновременная окончательная радиотерапия [I, A]. На данный момент никаких рекомендаций дать нельзя; однако опытная мультидисциплинарная команда необходима при принятии любого сложного решения о стратегии мультимодального лечения. Если до операции проводится только индукционная химиотерапия, послеоперационная лучевая терапия не является стандартом лечения, но может быть вариантом, основанным на важной оценке риска местного рецидива [IV, C].
Потенциально операбельное заболевание IIIA (N2) и селективное заболевание IIIB
При потенциально резектабельных опухолях верхнего свода одним из вариантов лечения является одновременная индукционная лучевая терапия с последующей окончательной операцией [III, A]. В высокоселективных случаях и в опытных медицинских центрах эта же стратегия может быть использована для потенциально резектабельных центральных опухолей T3 или T4 [III, B]. В обоих случаях операция должна быть проведена в течение 4 недель после окончания лучевой терапии [III, B].
Пациенты с нерезектабельным заболеванием IIIA (N2) и заболеванием IIIB
Одновременная лучевая терапия является одним из вариантов лечения у пациентов с неоперабельной стадией заболевания IIIA и IIIB, которые были оценены [I, A]. Если одновременная радиотерапия по каким-либо причинам не может быть проведена, последовательная терапия с индукционной химиотерапией и последующей окончательной радиотерапией представляет собой определенную и эффективную альтернативу [I, A].
Профилактическое облучение головного мозга (PCI)
В настоящее время не существует роли для PCI при III стадии NSCLC [II, A].
Цисплатин или карбоплатин в сочетании с радиотерапией
При отсутствии противопоказаний оптимальная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией при НХЛК III стадии должна основываться на цисплатине. Нет окончательных выводов в пользу использования одноагентного карбоплатина в качестве сенсибилизирующего средства для радиотерапии [I, A].
Комбинации химиотерапии
В большинстве исследований, сравнивающих одновременную радиотерапию с последовательным применением, использовались цисплатин + этопозид или цисплатин + винкристин (типично: цисплатин + винкристин). Сравнительных исследований III фазы, применяющих схему паклитаксел/карбоплатин, не существует. При периоперационном применении комбинированная терапия на основе цисплатина может рассматриваться как один из дополнительных методов лечения при отсутствии противопоказаний. [I, A].
Количество циклов химиотерапии
В стратегии радиотерапии при III стадии заболевания следует проводить от двух до четырех циклов одновременной химиотерапии [I, A]. Нет доказательств необходимости проведения индукционной или консолидирующей химиотерапии. В периоперационном периоде рекомендуется 3-4 цикла химиотерапии на основе цисплатина [I, A]; при адъювантной химиотерапии следует стремиться к общей кумулятивной дозе цисплатина не менее 300 мг/м2 [II, B].
Доза и фракционирование при одновременной радиотерапии
При одновременной радиотерапии рекомендуется разделить 60-66 Гр на 30-33 дня, один раз в день [I, A]. Общая продолжительность лечения не должна превышать максимум 7 недель [III, B]. При одновременных режимах радиотерапии «биологическая интенсификация», такая как ускорение лечения, не является стандартным протоколом [III, B].
Дозирование и фракционирование при последовательной радиотерапии
Ускоренная радиотерапия показала многообещающую регрессию [I, A].66 Гр в 24 фракциях — потенциальная схема радиотерапии [II, C].
Доза предоперационной лучевой терапии
Стандартная доза предоперационной лучевой терапии в схемах радиотерапии должна составлять 40-50 Гр при обычном фракционировании или 40-45 Гр при ускоренном фракционировании (применяется дважды в день) [I, B].
Селективное облучение средостенных лимфатических узлов
Селективное облучение средостенных лимфатических узлов (профилактическое облучение не вовлеченных средостенных лимфатических узлов) не рекомендуется [I, B].
Техника радиотерапии
Требуется как обеспечение качества, так и ограничение дозы [I, A].
Тип и объем хирургического вмешательства
Оптимальное хирургическое лечение направлено на полную резекцию — сохранение как можно большей части непораженной паренхимы легкого, при этом предпочтение отдается лобэктомии/ рукавной резекции [I, A]. Полная резекция должна включать исследование системы средостенных лимфатических узлов. У элективных пациентов тотальная пневмонэктомия должна быть выполнена, но процедура должна быть адекватно подобрана и ограничена опытным медицинским центром [III, B].
Послеоперационная смертность, связанная с хирургическими вмешательствами
Исходя из представленных серий, уровень смертности после лобэктомии и тотальной пневмонэктомии не должен превышать 2-3% и 3%-5% соответственно [IV, B].
Возраст
Возраст сам по себе не влияет на регрессию после операции в сочетании с адъювантной химиотерапией или окончательной одновременной лучевой терапией [I, A]. Однако эти данные ограничены пожилым населением, особенно пациентами старше 75 лет.
Физический статус (PS)
После реализации стратегии хирургического комбинированного адъювантного лечения снижение PS является значимым негативным предиктором для исхода OS. Поэтому планирование лечения должно быть индивидуальным [III, B].
Целевые агенты
За исключением клинических испытаний, роль таргетных агентов в НСКЛК III стадии не определена.
После радикальной терапии
Компьютерную томографию грудной клетки и верхней части брюшной полости (включая надпочечники) следует проводить с интервалом в 6 месяцев в течение 2 лет и ежегодно в течение 3 лет после этого [III, C]. Рутинная ПЭТ/КТ не рекомендуется. Рассмотрите возможность применения только в том случае, если компьютерная томография выявит отклонения от нормы [III, C].
Методы визуализации мозга
Пациенты с III стадией заболевания, имеющие высокий риск рецидива заболевания головного мозга после мультимодальной терапии. Элективные пациенты с высоким риском рецидива в головном мозге могут наблюдаться с помощью визуализации головного мозга для раннего выявления и лечения рецидива в одном месте с целью излечения [V, C].
Отказ от курения
Пациентам, получающим лечение по поводу заболевания III стадии, следует настоятельно рекомендовать бросить курить и/или принять участие в программе по отказу от курения [I, A].