Многие пациенты с ревматоидным синдромом испытывают искушение прекратить прием лекарств после периода регулярного лечения — мои суставы теперь не болят и не опухают, а лекарство всегда имеет побочные эффекты, так могу ли я прекратить его принимать? Врач хочет сказать, что прием лекарств можно уменьшить, но не следует полностью прекращать. Это связано с тем, что у большинства пациентов, прекративших прием всех лекарств от ревматоидного артрита, через некоторое время наступает рецидив заболевания. В связи с характером заболевания многие пациенты не испытывают немедленного опухания суставов и боли после прекращения приема противоревматических препаратов, а скорее с задержкой (например, в течение 3 месяцев), что «сбивает с толку» многих пациентов и создает у них иллюзию, что «хорошо бы прекратить». Например, в данном исследовании мы видим, что после достижения ремиссии с помощью традиционных противоревматических препаратов или биопрепаратов у 70% пациентов в течение шести месяцев наступает рецидив, если сразу прекратить прием препарата, и эта цифра увеличивается, если продлить срок до одного, двух или более лет. Рецидивы требуют повторного применения лекарств, часто в большей дозе и в более широком ассортименте, чем до прекращения приема, и в результате болезнь не контролируется, а лекарств принимается меньше, что не совсем экономически эффективно. Поэтому мы, как правило, используем стратегию «сокращать, а не прекращать» — максимизировать количество используемых лекарств, пока болезнь пациента находится под контролем, с учетом эффективности, безопасности и экономичности. Многие пациенты иногда спрашивают: «Я сейчас принимаю несколько лекарств, какое из них мне следует прекратить в первую очередь? На самом деле, это очень деликатный вопрос. В целом, когда несколько из этих препаратов используются в комбинации, мы обычно уменьшаем дозировку в порядке: сначала гормоны/болеутоляющие, затем биологические препараты и, наконец, традиционные препараты медленного действия. Последовательность снижения дозы препаратов обычно соответствует следующей таблице: например, у пациента, принимающего преднизон (гормон) + толимумаб (биопрепарат) + метотрексат (традиционный медленно действующий препарат), после некоторого периода применения суставы пациента не опухают и не болят, оседание крови снизилось до нормы, и состояние разрешилось. В этот момент врач начинает хотеть уменьшить дозу лекарств пациента. Как же его уменьшить? Сначала мы уменьшаем дозу гормона, постепенно снижая ее до полного прекращения приема. Если пациент все еще находится в ремиссии, мы прекращаем прием биологических препаратов и переводим пациента только на традиционные препараты медленного действия. Однако если сокращение дозы не проходит успешно и у пациента снова развивается припухлость суставов и боль, или если увеличивается скорость оседания крови, мы не будем продолжать сокращение дозы, или мы увеличим дозу текущего препарата в зависимости от ситуации, например, увеличим дозу толимумаба с одного раза в три месяца до одного раза в два месяца, чтобы болезнь была под контролем и сохранялась минимальная доза препарата. Обычно порядок снижения дозы лекарств не должен быть обратным, например, было бы неправильно сначала снижать дозу биологического препарата, когда гормональный препарат все еще принимается. Это объясняется тем, что гормоны, противовоспалительные и обезболивающие препараты, как правило, только контролируют симптомы и не останавливают разрушение суставов, поэтому они занимают первое место по сокращению; биологические препараты: и контролируют симптомы, и останавливают разрушение суставов, но являются относительно дорогими и занимают второе место по сокращению; традиционные медленно действующие препараты предотвращают разрушение суставов, но являются более дешевыми и поэтому сокращаются в последнюю очередь. Второй сценарий: только традиционные медленно действующие препараты Например, если пациента лечат только метотрексатом, лефлуномидом или салазосульфапиридином, мы будем постепенно снижать тип препарата или его дозировку после того, как болезнь будет полностью контролироваться. Однако это зависит от индивидуальных обстоятельств пациента. Однако в интересах фармакоэкономики и доказательной медицины мы обычно отдаем предпочтение сохранению метотрексата для окончательного снижения дозы. В большинстве случаев биологические препараты используются в комбинации с традиционными медленно действующими средствами, такими как метотрексат, поскольку большинство биологических препаратов используются в комбинации с метотрексатом для повышения эффективности и снижения выработки антител. Однако некоторые пациенты не могут переносить традиционные противоревматические препараты, такие как метотрексат, из-за таких побочных эффектов, как снижение лейкоцитов и нарушение функции печени, и для лечения ревматоидного артрита им требуются только биологические препараты. В таких случаях ревматологи рекомендуют толимумаб (Ямиро) или таргетные препараты на основе малых молекул в качестве предпочтительного варианта контроля состояния. Толимумаб (Ямиро), например, нацелен на фактор IL-6 (интерлейкин 6), важный провоспалительный фактор в развитии ревматоидного артрита. IL-6 обладает множественными эффектами, не только опосредуя развитие ревматоидного артрита, но и способствуя выработке антител. Нацеливаясь на IL-6, толимумаб (Ямиро) оказывает мощное противовоспалительное действие, с одной стороны, и предотвращает выработку антител — с другой, что снижает вероятность неудач при длительном применении и снижает эффективность препарата, делая его препаратом первого выбора для монотерапии биологическими препаратами. Для этой группы ревматоидных пациентов, принимающих только биопрепараты, после стабилизации заболевания мы будем уменьшать дозу препарата, снижая ее или увеличивая интервал между приемами. Из соображений удобства мы обычно увеличиваем интервал дозирования, чтобы пациенты могли держать свое состояние под контролем, обеспечивая при этом максимальное удобство. Наконец, мы желаем каждому ревматоидному пациенту удачи в выполнении стандарта лечения и хорошей жизни без отеков и боли.