Изучить клиническую эффективность поддерживающей микроларингоскопической резекции с использованием самодельного электродебридера при карциноме голосовой связки гортани. Методы Ретроспективный анализ 20 случаев карциномы гортани вокально-хилиарного типа, пролеченных с помощью поддерживающего микроларингоскопического электродеза в нашем отделении с марта 1998 по август 2009 года, с периодом наблюдения от 12 до 144 месяцев после операции. В одном случае рецидив возник через 41 месяц после операции, а через 63 месяца после тотальной ларингэктомии рецидива не наблюдалось. У остальных пациентов окончательный рубец на резецированной голосовой связке по форме и внешнему виду напоминал голосовую связку, а артикуляционная функция была значительно лучше, чем при частичном иссечении расщепленной голосовой связки или вертикальной частичной ларингэктомии. Заключение Клиническая эффективность микроларингоскопической поддержки при лечении карциномы голосовых складок гортани превосходит эффективность общей частичной ларингэктомии и может достигать эффективности микроларингологической лазерной хирургии.
1. материалы и методы
У двадцати пациентов, все мужчины, в возрасте 48-75 лет, средний возраст 66,4 года, была диагностирована плоскоклеточная карцинома. Патологический диагноз — плоскоклеточная карцинома,
Среди них 7 были высокодифференцированными, 11 — умеренно дифференцированными и 2 — низкодифференцированными. Согласно второму пересмотру критериев TNM классификации UICC (1992), был один случай карциномы in situ (Tia), семь случаев поражения T1a, девять случаев поражения T1b и три случая поражения T2.
Пациента уложили в положение лежа с небольшим надплечьем и откинутой назад головой, и интубировали через трахею. После успешной общей анестезии для полного обнажения голосовой складки использовали ларингоскоп, предпочтительно большой ларингоскоп или специальный ларингоскоп большего диаметра. После полной визуализации опухоли под микроскопом заполняли один большой ватный шарик физраствором, чтобы защитить воздушный мешок под голосовой складкой, а затем осторожно зажимали опухоль между опухолью и нормальной тканью гортанными щипцами и туго натягивали ткань.
В этой группе 2 случая иссечения 2/3 одной голосовой связки, 3 случая иссечения одной голосовой связки, 6 случаев иссечения одной голосовой связки плюс часть ипсилатеральной голосовой связки, 4 случая большого иссечения одной голосовой связки плюс передняя колэктомия и 1/3 контралатеральной голосовой связки, 3 случая большого иссечения одной голосовой связки плюс часть передней колэктомии, 1 случай частичного иссечения одной голосовой связки плюс часть аритеноидов и 1 случай частичного иссечения одной голосовой связки плюс аритеноиды. После иссечения рана осталась необработанной. Гортанные ножницы использовались для удаления небольшого количества бокового края среза для быстрой биопсии, а при сильном обугливании ткани можно было провести дополнительное гистопатологическое исследование.
2. Результаты
В одном случае рак правой голосовой связки рецидивировал через 41 месяц после резекции, и была проведена тотальная ларингэктомия. Один случай легкой спайки переднего сегмента голосовых складок не повлиял на произношение и дыхательную функцию и никак не лечился; два случая удушья и кашля после операции исчезли через неделю и полмесяца соответственно.
Окончательный рубец иссеченных голосовых складок по форме и внешнему виду был близок к оригинальным голосовым складкам, меньше и тоньше, чем нормальные голосовые складки. 2 пациента с профилактической трахеотомией были экстубированы через 3 и 4 дня соответственно, и всем пациентам не проводилась лучевая терапия. Через шесть месяцев после операции артикуляция пациентов была в основном восстановлена. Хотя мы не проводили акустических тестов, их артикуляция была значительно лучше, чем при частичной ларингэктомии или вертикальной частичной ларингэктомии.
3. Обсуждение
Многие эксперты в стране и за рубежом опробовали и сравнили различные хирургические процедуры для лечения ранней карциномы гортани и пришли к выводу, что показатели 5-летней выживаемости при лучевой терапии и хирургии схожи.1 В последние годы, в связи с популярностью микроскопии гортани, некоторые больницы изучают возможности микрохирургии при карциноме гортани, чтобы можно было полностью удалить поражение с минимальной травмой. В первом случае требуются инвестиции в лазерное оборудование, которое стоит дорого и обычно недоступно для больниц, а коэффициент использования оборудования невысок.
Olsen2 сравнил частоту рецидивов при этих двух процедурах и пришел к выводу, что существенной разницы между ними нет. При разрезе лазером зона вапоризации составляет от 1 мм до 2 мм, а при разрезе краев ткани лазер имеет 4-8 слоев разрушения клеточной структуры.3 Визуально видно, что при разрезе электроножом зона вапоризации шире, чем у лазера, и если у неквалифицированного хирурга зона вапоризации шире, а слоев разрушения клеточной структуры больше, то при электрическом разрезе опухоль находится на расстоянии 2 мм от опухоли, Это следует учитывать во время операции, так как это может добавить ненужное разрушение тканей.
Лазер представляет собой линейный разрез, который требует определенного усилия притягивания к резецируемой ткани. Передняя спайка представляет собой треугольник, который невозможно эффективно оттянуть от ткани на вершине, что затрудняет захват глубины области и легко повреждает пластинку щитовидного хряща на передней спайке. В случае передней комиссуротомии с использованием удлиненного электроножа, резекция поражения может осуществляться одновременно с помощью электрокаутерии и электрокоагуляции, что означает, что при затрудненном разрезе можно использовать электрокаутерию и контролировать глубину разреза.
Кроме того, в двух случаях рака голосовых связок голосовая связка была настолько толстой и опухшей, что препятствовала полному обнажению голосовой связки, затрудняя проведение операции.
Для опытных хирургов разница в степени повреждения между микроэлектродэктомией и микролазерной операцией невелика, но я считаю, что микроэлектродэктомия при раке голосовых связок должна включать следующие три элемента.
① Оператор должен иметь богатый опыт в резекции рака гортани, особенно в частичной резекции гортани, уметь отличать нормальные ткани от опухолевых и хорошо знать анатомическое строение гортани;
② Хирург должен хорошо знать аппарат и характеристики используемой головки электродебридера, и должен использовать конкретный аппарат и электродебридер как можно регулярнее;
③ Микроскоп не должен быть слишком плохим, он должен быть высокой четкости, сохранять определенный уровень ясности даже после увеличения и быть достаточно ярким, чтобы облегчить интраоперационную визуализацию границ нормальной и опухолевой ткани.
Наименьший период наблюдения составил 12 месяцев, а наибольший — 144 месяца. Ни у одного из пациентов не было стеноза гортани, отсутствовали нарушения коммуникации, речь была чистой, а форма и внешний вид резецированных голосовых складок были близки к исходным голосовым складкам, которые были короче и тоньше нормальных голосовых складок, Ни у одного из пациентов не было стеноза гортани или затрудненного дыхания при ходьбе, достижение
① Меньше травм, без разреза шеи и трахеотомии;
②Низкое кровотечение, наибольшее кровотечение в этой группе составило около 20 мл, поле было чистым;
③ Высокая точность и хорошая функциональная сохранность, у двух пациентов в этой группе была сильная охриплость, у остальных — слегка охрипший или почти нормальный голос;
④ Быстрое заживление, небольшой паралич, меньше инфекции, низкая частота грануляций и отсутствие стеноза гортани;
⑤ Средний срок пребывания в больнице после операции в этой группе составил 6,8 дней, и пациенты были менее травматичны и болезненны;
(6) Общее время пребывания в больнице и экономические затраты сократились примерно на 2/3 и 1/2 по сравнению с разрывом гортани. Можно удалить поражение, максимально восстановить функцию голосовых складок и сэкономить деньги. Это действительно экономичная и минимально инвазивная процедура.