Обзор заболеваний
Это злокачественная опухоль, возникающая из эпителиальной ткани гортани, наиболее распространенным видом рака гортани является плоскоклеточная карцинома гортани. Чаще всего она встречается у мужчин среднего и старшего возраста. Возникновение этого рака связано с такими факторами, как курение, злоупотребление алкоголем, длительное вдыхание вредных веществ и заражение вирусом папилломы. Заболеваемость раком гортани составляет около 1-5% от всех опухолей в организме и занимает третье место после рака носоглотки и рака полости носа и придаточных пазух в области отоларингологии. Возраст распространенности — от 50 до 70 лет. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Он делится на три различных типа в зависимости от расположения рака: (а) надглоточный тип (б) глоттический тип (в) инфраглоточный тип. Стадии рака гортани: I, II, III и IV стадии.
Наблюдается тенденция к росту заболеваемости раком гортани. Уровень заболеваемости раком гортани в Шанхае составил 1,79/100 000 в 1972 году и 2,0/100 000 в 1986 году. Уровень заболеваемости раком гортани в провинции Ляонин составлял 1,5 на 100 000 в 1986 году. Уровень заболеваемости раком гортани в Шанхае изменился с 1972 по 1986 г. до +0,21; статистика ежегодного отчета Национального института рака, опубликованного в 1990 г. в США, показала, что уровень заболеваемости раком гортани изменился с 1973 по 1987 г. до +0,5. Уровень заболеваемости раком гортани в Китае составляет около 1-2% от всех опухолей в организме и 11-12% от оториноларингологических раков. В 1986 году уровень заболеваемости раком гортани в Шанхае составил 6,75:1, а в 1986 году уровень заболеваемости раком гортани в провинции Ляонин составил 1,97:1. Доля женщин среди больных раком гортани на северо-востоке Китая выше, чем в стране и за рубежом. Независимо от пола, рак гортани чаще всего встречается в возрастной группе 50-70 лет. Заболеваемость раком гортани выше в городах, чем в сельской местности, и выше в городах с тяжелой промышленностью и сильным загрязнением воздуха, чем в городах с легкой промышленностью и незначительным загрязнением.
Причины
(1) Курение: при горении табака образуется табачный деготь, из которого бензопирен может быть канцерогенным, а табачный дым может вызвать остановку или замедление движения ресничек, а также вызвать отек и кровотечение слизистой оболочки, что приводит к гиперплазии эпителия и утолщению сквамозного химического слоя как основы для канцерогенеза
(2) Чрезмерное употребление алкоголя: длительная стимуляция слизистой оболочки может вызвать канцерогенез за счет ее денатурации
(3) Хроническое воспалительное раздражение, например, хронический ларингит или воспаление дыхательных путей
(4) Загрязнение воздуха: длительное вдыхание вредных газов, таких как диоксид серы, и производственной промышленной пыли, такой как хром и мышьяк, может вызвать рак гортани
(5) Вирусные инфекции тесно связаны с развитием рака. Принято считать, что вирусы могут вызывать аномальное деление клеток, изменяя их природу; вирусы могут прикрепляться к генам и передаваться следующему поколению клеток для развития рака.
(6) Предраковые поражения: кератоз гортани и доброкачественные опухоли гортани, такие как папиллома гортани, могут стать раковыми при повторных атаках
(7) Радиация: рак может быть вызван при лечении опухолей шеи с помощью радиации
(8) Половые гормоны: эксперименты показали, что процент эстроген-рецептор-позитивных клеток значительно выше у пациентов с раком гортани
Симптомы
В зависимости от локализации рака существуют следующие специфические симптомы.
1. Надгортанный тип включает карциномы, возникающие над голосовыми связками, такие как надгортанник, ариэпиглоттические складки, желудочковая зона и камеры гортани. Этот тип рака менее дифференцирован и развивается быстрее. Из-за богатых лимфатических сосудов в этой области легко метастазирует в лимфатические узлы глубокой верхней группы шеи, расположенные у бифуркации общей сонной артерии. Позже, когда поверхность раковой опухоли изъязвляется, возникает ощущение глотки, которое может отражаться в ухо и даже влиять на глотание. На поздней стадии, когда рак разрушает кровеносные сосуды, в мокроте появляется кровь и часто зловонная мокрота; при поражении голосовых связок появляется охриплость и затрудненное дыхание.
2. Рак типа голосовых связок, ограниченный голосовыми связками, чаще в передней и средней трети, лучше дифференцируется и относится к I и II классу. Он развивается медленно и реже метастазирует в шейные лимфатические узлы, поскольку в голосовых складках меньше лимфатических сосудов. Основным симптомом является охриплость, которая постепенно усиливается. Если опухоль увеличивается в размерах и мешает голосовым складкам, могут появиться хрипы и одышка в гортани.
3. Подглоточный тип Рак, расположенный ниже голосовых складок и выше нижнего края крикоидного хряща. Поскольку эта область относительно скрыта, ее нелегко обнаружить во время обычной ларингоскопии. На ранней стадии заболевание может протекать бессимптомно, но позже может появиться кашель и кровавая мокрота. На поздней стадии часто возникают трудности с дыханием, поскольку подглоточная область блокирована раковой опухолью. Он также может проникать через крикотиреоидную мембрану и инвазировать щитовидную железу и префронтальные мягкие ткани, или проникать вдоль передней стенки пищевода.
4.Паравокальный тип: относится к карциноме, происходящей из гортанного желудочка, также известной как трансвокальная карцинома. Эта область очень скрыта. На ранней стадии он может протекать бессимптомно и легко распространяться на латеральное паравентрикулярное пространство. Клинические признаки: охриплость — первый симптом, которому часто предшествует фиксация голосовых связок без обнаружения опухоли. Позже, когда рак распространяется на паравокальную складку, проникая и разрушая хрящи гортани, может возникнуть боль в горле. При поражении одной стороны щитовидного хряща птеригоидной пластинки и крикотиреоидной мембраны на этой стороне ощущается приподнятость хрящевого каркаса гортани и возникает раздражающий сухой кашель. Диагноз обычно подтверждается, когда болезнь прогрессирует на две области.
Метастазы
Существует три типа метастазов при раке гортани в зависимости от степени дифференцировки и места возникновения.
① Прямое распространение: Прогрессирующий рак гортани часто распространяется с подслизистой инфильтрацией. Надгортанный тип рака, расположенный в надгортаннике, может инвазировать переднее надгортанное пространство, ариэпиглоттис и корень языка. Ариэпиглоттическая карцинома распространяется наружу на пириформную ямку и боковую стенку гортани. Карцинома голосовой связки может инвазировать переднюю спайку и распространяться на противоположную голосовую связку; она также может разрушать щитовидный хрящ, увеличивать тело гортани и инфильтрировать мягкие ткани передней части шеи. Подглоточная карцинома может распространяться вниз к трахее, а также проникать через крикотиреоидную мембрану к передней шейной мышце, развиваться в стороны и инвазировать щитовидную железу, а также вовлекать переднюю стенку пищевода в заднем направлении.
(2) Лимфатическое метастазирование: метастазы обычно обнаруживаются в лимфатических узлах у бифуркации общей сонной артерии в глубокой верхней группе шеи, а затем по внутренней яремной вене в верхние и нижние лимфатические узлы. Субсоночная карцинома часто метастазирует в параглоточную группу лимфатических узлов.
(3) Сосудистое метастазирование: метастазирование может происходить по всему организму через кровообращение в легкие, печень, почки, кости и гипофиз.
Патология
Гистологически, плоскоклеточная карцинома является наиболее распространенным типом рака гортани, составляя от 95% до 98% случаев, в то время как аденокарцинома встречается редко, составляя 2% случаев, а недифференцированная карцинома, лимфосаркома и фибросаркома — редко. Сквамоклеточная карцинома гортани может быть разделена на три типа в зависимости от степени развития: карцинома in situ, ранняя инвазивная карцинома и инвазивная карцинома. Ранняя инфильтрирующая карцинома обычно состоит из карциномы in situ, прорывающей эпителиальную мембрану основания и проникающей вниз, образуя гнезда в пластинке преддверия; большинство инфильтрирующих карцином гортани являются высокодифференцированными сквамозными карциномами, с различной степенью кератинизации и межклеточными мостиками, а в центре гнезд видны кератинизированные шарики. Иногда опухоль преимущественно веретеноклеточная, что называется веретеноклеточной карциномой. Расположение раковых клеток неупорядоченное и не образует гнезда, скорее похоже на саркому. Бородавчатая карцинома является подтипом инвазивной плоскоклеточной карциномы гортани, которая встречается реже и составляет от 1% до 2% карцином гортани. Это высокодифференцированная сквамозная карцинома с различной степенью местной инфильтрации, медленным ростом и редким метастазированием.
Карцинома голосовых связок является наиболее распространенным типом рака гортани, при этом около 60% случаев хорошо дифференцированы; большинство из них I и II степени, с меньшим количеством метастазов. Заболеваемость раком надгортанника составляет около 30%, при этом чаще встречаются плохо дифференцированные раковые клетки и метастазы. Субсоночная карцинома встречается редко, составляя около 6%. Невооруженным глазом опухоль может выглядеть как папиллярное, бородавчатое или цветное возвышение, а на месте опухоли может образоваться язва. Вторичные карциномы гортани встречаются нечасто и обычно возникают в результате инфильтрации щитовидной железы, гортанного дыма или пищевода. Метастазы из отдаленных мест встречаются редко, но могут быть от меланомы кожи, аденокарциномы пищеварительного тракта, рака молочной железы, аденомы надпочечников, рака легких и т.д.
Экзамен
1. Осмотр шейного отдела: включает визуальный осмотр и пальпацию формы гортани и шейных лимфатических узлов. Пальпация шейных лимфатических узлов должна проводиться в соответствии со схемой распределения шейных лимфатических узлов, сверху вниз, спереди назад, чтобы уточнить расположение и размер увеличенных лимфатических узлов.
2.Ларингоскопия: непрямая ларингоскопия является обычным клиническим методом. Только в тех случаях, когда непрямая ларингоскопия неудовлетворительна или нелегко взять патологию, прямая ларингоскопия и фиброоптический световой микроскоп могут быть использованы для дальнейшего понимания инвазии опухоли в гортань и своевременного взятия ткани для патологического исследования.
3.Изобразительное обследование.
(1) Рентгенологическое исследование: рентгеновская боковая пленка гортани и орто-ларингеальная пленка позволяют уточнить общее расположение, размер и форму поражения, а также изменения в хрящевой трахее или мягких тканях перед шейным позвонком, если это необходимо.
(2) Исследование СТМР: оно может помочь уточнить степень роста опухоли в гортани, степень инвазии и метастазы в шейные лимфатические узлы, особенно для пациентов с поздней стадией.
(3) Ультразвуковая томография: используется для определения расположения увеличенных лимфатических узлов на шее и их соотношения с окружающими тканями, а также для наблюдения после послеоперационной лучевой терапии.
Ошибочная диагностика заболевания
Ошибочная диагностика рака гортани часто встречается при параглоточном раке. Опухоли, возникающие в голосовой связке или в зоне желудочков, обычно легко диагностируются. Однако пара-вокальный рак часто ошибочно диагностируется как «паралич голосовых связок», «хронический ларингит», «функциональная афония» и т.д., поскольку первичный очаг скрыт, даже когда голосовые связки фиксированы и опухоль еще не видна. Опухоль часто ошибочно диагностируется как «паралич голосовых складок», «хронический ларингит», «функциональная афония» и т.д. В некоторых случаях, после более чем полугода повторных осмотров, наблюдений и биопсий, диагноз не подтверждается до тех пор, пока опухоль не выступит из голосовых складок. Поэтому, если при ларингоскопии обнаруживается ограничение подвижности или фиксации одной голосовой связки, особенно если поверхность голосовой связки выпуклая, следует незамедлительно провести компьютерную томографию. В случае параглоточной карциномы камеры гортани с одной стороны могут стать линейными или может отмечаться плотная масса тени в параглоточном пространстве, а пириформная ямка может сузиться или исчезнуть. Если обычная ларингоскопическая биопсия отрицательна, следует провести микроларингоскопию, используя ларингеальный вентрикулярный крючок для захвата вентрикулярной зоны, что позволяет лучше обнажить полость гортанного дросселя для точной биопсии.