Частичная ларингэктомия стала одним из основных методов хирургического лечения рака голосовых складок гортани T3. Согласно классификации рака гортани по системе TNM UICC (2002), карцинома гортани T3 определяется как опухоль, происходящая из голосовой складки, ограниченная гортанью, с фиксацией голосовых складок и/или инвазией в паравокальную складку, и/или с локальным разрушением щитовидного хряща. В зависимости от конкретных обстоятельств пациента с раком гортани и различной степени местной инфильтрации рака гортани стадии Т3, а также показаний к различным хирургическим процедурам при раке гортани, рак гортани стадии Т3 может лечиться либо путем полной ларингэктомии, либо путем различных частичных ларингэктомий.
Эффективными методами лечения рака гортани являются как хирургия, так и радиотерапия, а хирургия плюс радиотерапия являются основным методом лечения распространенного рака гортани. В данной работе мы анализируем клинические данные 57 пациентов с раком гортани стадии Т3, которым была проведена только операция, чтобы изучить идеальный хирургический подход при раке гортани стадии Т3.
Материалы и методы
I. Общая информация
В этой работе мы собрали данные 57 пациентов с карциномой гортани стадии Т3, поступивших в нашу больницу в период с 1997.1 по 2006.6, которым было проведено только хирургическое лечение. N17 случаев, N23 случая; 54 мужчины, 3 женщины, возраст 36 — 85 лет, средний 60,6 ± 10,3 лет, 10 случаев больше или равно 70 лет, 47 случаев меньше 70 лет. В связи с осложнениями радиотерапии и экономическим положением пациентов, никто из этих пациентов не проходил радиотерапию.
II. Общие принципы выбора хирургических методов лечения
При карциноме гортани T3 с локальным поражением ипсилатеральной голосовой связки, передней спайки и/или инвазией в контралатеральную голосовую связку предпочтительна супракрикоидная частичная ларингэктомия; при локальном поражении ипсилатеральной голосовой связки и паравентрикулярного пространства — расширенная вертикальная частичная ларингэктомия или супракрикоидная частичная ларингэктомия; при локальном поражении ипсилатеральной голосовой связки, задней спайки и/или инвазии в межаритеноидальное пространство — супракрикоидная частичная ларингэктомия;
и/или инвазия в крикоаритеноидный сустав с сохранением контралатерального крикоаритеноидного сустава не обеспечивает безопасность первого режущего края, а инвазия в надгортанник составляет более 1,0 см, следует выбрать тотальную ларингэктомию; локальная инфильтрация рака гортани уже является показанием к тотальной ларингэктомии, но остаточная нормальная слизистая в полости гортани все еще может быть сшита в артикуляционную трубку диаметром около 0,5 см, поэтому можно выбрать почти тотальную ларингэктомию. Кроме того, тотальная ларингэктомия рассматривается для лиц старше 70 лет и с плохой функцией легких. До операции конкретный хирургический подход решается в зависимости от локального поражения и системного состояния пациента.
III. Последующее наблюдение и статистический анализ
Все пациенты в этой группе наблюдались более 3 лет, 7 случаев были потеряны. Анализ выживаемости основывался на показателе 3-летней выживаемости без опухоли. Случаи послеоперационного наблюдения с рецидивом опухоли и потерянные случаи учитывались как смерть. Данные анализировались с помощью статистической программы SPSS 16.0, а для анализа 3-летней бесопухолевой выживаемости пациентов использовался метод Каплана-Мейера с тестом хи-квадрат.
Результаты
Трехлетняя выживаемость без опухоли в этой группе составила 63,2% (см. таблицу 1). 57 пациентов с Т3 гилярным раком гортани были пролечены хирургическим путем, кривые выживаемости для различных процедур показаны на рисунке 1. Трехлетняя выживаемость без опухоли составила 66,7% (16/24) при тотальной ларингэктомии, 50% (4/8) при почти тотальной ларингэктомии и 64,0% (16/25) при частичной ларингэктомии. P>0,05, без существенной разницы в показателях выживаемости между процедурами. Была выполнена частичная ларингэктомия с расширенной вертикальной частичной ларингэктомией и супракрикоидальной частичной ларингэктомией, при этом 3-летняя выживаемость без опухоли составила 60% (12/20) и 80% (4/5) соответственно.
Частичная ларингэктомия сохранила функцию гортани пациента и значительно улучшила качество выживания. В трех случаях после тотальной ларингэктомии возникли фарингеальные свищи, которые зажили через 10-40 дней после смены повязки; в одном случае после почти тотальной ларингэктомии возникло нарушение артикуляции; и в одном случае после частичной ларингэктомии возник стеноз гортани, который был вылечен с помощью трахеостомии.
В наших данных было 10 пациентов в возрасте ≥70 лет, 7 случаев полной ларингэктомии и 3 случая частичной ларингэктомии. Среди пациентов с тотальной ларингэктомией был один 74-летний пациент, которому через 4 месяца после частичной ларингэктомии была проведена тотальная ларингэктомия, так как он не мог преодолеть удушье. <Выживаемость представлена в таблице, а кривые выживаемости - на рис. 2. P>0,05 для статистического анализа между различными возрастными группами, и между ними не было существенной разницы. В этой группе было 7 потерянных случаев, что составило 12,3%. Это повлияло на статистику выживаемости.
Из 57 пациентов этой группы 36 была выполнена диссекция шейных лимфатических узлов, включая 2 случая тотальной диссекции шейных лимфатических узлов, 6 случаев модифицированной диссекции шейных лимфатических узлов и 28 случаев зональной диссекции шейных лимфатических узлов. 9 случаев имели положительные послеоперационные патологические лимфатические узлы, и 1 новый случай рецидива метастаза шейных лимфатических узлов был обнаружен в послеоперационном наблюдении. Распределение метастатических лимфатических узлов было 7 раз в зоне II, 5 раз в зоне III и 2 раза в зоне IV, и частота метастазирования шейных лимфатических узлов составила 17,5%; ≥ Частота метастазирования в шейные лимфатические узлы составила 10% (1/10) и 19,1% (9/47) у пациентов в группе в возрасте 70 лет и <70 лет, соответственно. Обсуждение Основными признаками рака гортани Т3 являются опухоли, возникающие на голосовых связках, ограниченные гортанью и фиксированные на голосовых связках. Тотальная ларингэктомия раньше была основным хирургическим методом лечения рака гортани T3, но с развитием функционально-сохраняющей хирургии гортани частичная ларингэктомия при раке гортани T3 постепенно признается и принимается. На самом деле, определение карциномы гортани T3, данное UICC, не является статичным. В определении UICC (1997) по стадированию TNM для рака гортани: рак гортани T3 определяется как опухоль, возникшая на голосовой складке, ограниченная гортанью, с неподвижными голосовыми складками, в то время как определение UICC (2002) - это опухоль, возникшая на голосовой складке, ограниченная гортанью, с неподвижными голосовыми складками и/или инвазией в паравокальную складку, и/или с локальным разрушением щитовидного хряща. Последний более специфичен в отношении степени вовлечения опухоли, что позволяет выбрать более целенаправленный хирургический подход в зависимости от степени инвазии опухоли и показаний к различным хирургическим подходам. В отличие от трансглоточного рака, рак гортани ограничен гортанью в течение определенного периода времени из-за структурного барьера гортани, что является анатомическим основанием для частичной ларингэктомии при некоторых видах рака гортани Т3. Крикоаритеноидный сустав является центром функции гортани. Суть частичной ларингэктомии при раке гортани заключается в том, чтобы обеспечить по крайней мере один нормальный крикоаритеноидный узел. Согласно определению UICC (2002) по TNM стадированию рака гортани, если поражение находится вблизи передней спайки, опухоль, вероятно, вторгнется в щитовидный хрящ из-за небольшого количества подслизистой ткани, и поражение должно быть диагностировано как поражение T3, даже если голосовые связки не фиксированы, этот рак гортани T3, несомненно, является показанием для частичной ларингэктомии на крикоаритеноидном хряще. Инвазия паравокального пространства, внутренней мышцы гортани и крикоаритеноидного сустава может привести к фиксации голосовых складок. Если поражение находится кзади от голосовых связок, инвазирует крикоаритеноидный сустав и вовлекает межчерпаловидное пространство, контралатеральную фалангу и голосовые связки, это является показанием к тотальной ларингэктомии. t3 Глоточная карцинома гортани имеет тенденцию инвазировать подглоточную область через парглоттическое пространство, и когда подглоточная инвазия обширна, глоточная карцинома гортани может проявлять характеристики подглоточной карциномы гортани: локальная инфильтрация по окружности. Поэтому тотальную ларингэктомию следует рассматривать, когда подгортанник инвазирован на 1,0 см и более. Прогноз при субглоттической карциноме гортани лучше. Выживаемость при субглоттической карциноме гортани только при хирургическом вмешательстве составляет 84,4%, как показала группа Ли Цинхуна. В нашей группе 3-летняя выживаемость без опухоли при раке Т3 голосовых связок гортани составила 63,2%. У 57 пациентов было выполнено 24 полные ларингэктомии, 8 почти полных ларингэктомий и 25 частичных ларингэктомий. Результаты показали отсутствие статистической разницы в послеоперационной выживаемости между тотальной ларингэктомией и частичной ларингэктомией. Общее состояние пациента, особенно функция легких, также являлось влиятельным фактором при определении хирургического подхода к лечению рака гортани. Из-за влияния операции на структуру и функцию гортани, пациенты будут испытывать преходящее подавление пищей после частичной ларингэктомии и восстановления нормального глотательного рефлекса в новой гортани. Плохая функция легких у пациентов может привести к рецидивирующим неразрешенным легочным инфекциям из-за удушья, и в конечном итоге может развиться дыхательная недостаточность. Некоторые исследования показали, что изменения в функции легких более выражены у пожилых людей, когда им исполняется 70 лет. У пациентов с раком легкого старше 70 лет значительно повышен риск хирургических осложнений [15]. Поэтому возраст также является одним из факторов, который следует учитывать при принятии решения о хирургическом лечении рака гортани. По нашим данным, одному пациенту в возрасте 74 лет через 4 месяца после частичной ларингэктомии была проведена еще одна тотальная ларингэктомия, так как он не мог преодолеть удушье. Данные этой группы были разделены на группу ≥70 лет и группу <70 лет для анализа. Выживаемость в двух группах составила 70% и 61,7% соответственно, без статистической разницы между двумя группами. Количество случаев полной ларингэктомии преобладало в группе ≥70 лет, при этом частота полной ларингэктомии составила 70%; количество случаев частичной ларингэктомии преобладало в группе <70 лет, при этом частота полной ларингэктомии составила 36,2%. Различное соотношение хирургических методов в двух группах может быть фактором, способствующим разнице в показателях выживаемости. Сам по себе пожилой возраст не является абсолютным противопоказанием к частичной ларингэктомии, и частичная ларингэктомия может дать хороший результат, если общее состояние пациента хорошее. Метастазы в шейных лимфатических узлах являются важным фактором, влияющим на выживаемость после хирургического лечения рака гортани. Многие ученые считают, что при раке гортани cT3N0 следует проводить иссечение шейных лимфатических узлов в зонах II-IV. В нашей группе частота метастазирования в шейные лимфатические узлы составила 17,5%. 36 из 57 пациентов подверглись диссекции шейных лимфатических узлов, а среди 21 пациента с N0, которым не проводилась диссекция шейных лимфатических узлов, только у одного пациента через шесть месяцев после операции было обнаружено ипсилатеральное образование на шее, а послеоперационная патология подтвердила, что метастаз в лимфатическом узле был сквамозной карциномой. Частота метастазирования в шейные лимфатические узлы при акустической карциноме гортани низкая. Необходимо получить больше доказательных данных о том, следует ли при акустической карциноме гортани cT3N0 проводить иссечение шейных лимфатических узлов в зонах II-IV. Кроме того, частота метастазирования в шейные лимфатические узлы у пациентов в группах ≥70 лет и <70 лет составила 10% и 19,1% соответственно, что представляет собой небольшое количество случаев и не свидетельствует о том, что частота метастазирования в шейные лимфатические узлы при раке голосовой связки гортани ниже в пожилом возрасте. Карцинома гортани T3 часто инвазирует переднюю спайку, паравокальное пространство, подглоточную область и крикоаритеноидный сустав, и частичная ларингэктомия часто не обеспечивает адекватных границ безопасности и может привести к местному рецидиву опухоли. По данным литературы, частота местных рецидивов при вертикальной частичной ларингэктомии по поводу рака гортани T3 составляет более 30%. Частота местных рецидивов в 28% в наших данных схожа с данными, представленными в литературе. Поэтому степень инфильтрации опухоли должна быть полностью оценена до и во время операции, и если есть показания к частичной ларингэктомии, необходимо обеспечить достаточные границы безопасности во время операции и при необходимости провести интраоперационное патологоанатомическое исследование с замораживанием края, чтобы снизить частоту местных рецидивов рака гортани T3 после операции. Как частичная ларингэктомия, так и тотальная ларингэктомия являются основными хирургическими процедурами при раке гортани T3. Помимо местных факторов, таких как расположение и степень опухоли, системные факторы, такие как возраст пациента и функция легких, также являются важными факторами при определении хирургического подхода при раке гортани. Для пациентов с раком гортани T3 необходимо выбрать соответствующий индивидуализированный хирургический подход, исходя из конкретной ситуации пациента, чтобы обеспечить выживаемость пациента и максимально улучшить качество жизни.