Наиболее эффективным способом лечения острой артериальной эмболии нижней конечности является удаление эмбола катетером Фогарти путем рассечения артерии, однако наличие остаточного тромба и его смещение или неполное восстановление перфузии вследствие комбинированного атеросклеротического стеноза и окклюзии делают результаты эмболизации не очень удовлетворительными. Однако наличие остаточного тромба и неполное восстановление перфузии вследствие комбинированного атеросклеротического стеноза или окклюзии делает тромбэктомию менее удовлетворительной. В данном обзоре мы обобщаем распространенные стратегии гибридизации, используемые в лечении острой эмболии артерий нижних конечностей. [Ключевые слова] Гибридная хирургия; острая артериальная эмболия нижних конечностей; диссекция артерии для эмболизации; эндолюминальное вмешательство; тромболизис. Гибридные терапевтические стратегии при острой артериальной эмболии нижних конечностей WANG Bing, LI Jian-lin, WANG Yue, CUI Wenjun, ZHAO Lei, LI Yang, LI Panfeng Кафедра сосудистой хирургии, Пятая дочерняя больница Чжэнчжоуского университета, Чжэнчжоу 450052, Китай 【Абстракт】 Наиболее эффективное лечение острой эмболии артерий нижних конечностей Лечение острой артериальной эмболии нижних конечностей — оперативная тромбоэмболэктомия с использованием баллонного катетера Фогарти, но неполное восстановление перфузии, которое приводит к восстановление перфузии, что приводит к плохому клиническому исходу из-за существования и распространения остаточных тромбов или наличия основных гибридные терапевтические стратегии могут стать решением этой проблемы. Комбинация хирургических и эндоваскулярных методов может преодолеть ограничения, характерные для традиционных подходов, в данной обзорной статье обобщены распространенные гибридные методы лечения. Сочетание хирургических и эндоваскулярных методов может преодолеть ограничения, характерные для традиционных подходов, в этой обзорной статье обобщены общие гибридные варианты лечения острой артериальной эмболии нижних конечностей. Острая артериальная эмболия — это острая окклюзия артерии конечности, вызванная дислоцированными эмболами или локальным тромбозом. Распространенные источники эмболов — сердечного происхождения (фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, ревматическая болезнь сердца, протезы клапанов сердца, ревматическая болезнь сердца). сердца, ревматический порок сердца, протезирование клапанов сердца, бактериальный эндокардит или муцинозные аневризмы предсердий) и сосудистые источники (атеросклероз, аневризмы, внутрисосудистый тромбоз, внутриартериальные манипуляции и внутриартериальные инородные тела). Острая артериальная эмболия вследствие ревматического заболевания сосудов и фибрилляции предсердий в последние годы постепенно уменьшается, в то время как эмболия на основе атеросклероза и более сложных форм заболевания постепенно увеличивается среди пациентов. В данной статье представлен обзор стратегий лечения острой артериальной эмболии сложной формы нижней конечности. 1 Лечение острой артериальной эмболии 1.1 Хирургическое рассечение артерии для удаления эмбола Существует три основных подхода к лечению ранней острой артериальной эмболии: (1) попытка удаления эмбола и тромба; (2) удаление как можно большей части тромба и эмбола, однако с помощью инструментов, не предназначенных специально для удаления тромба; и (3) ампутация. По-настоящему эффективное лечение появилось после изобретения катетера для тромбэктомии «Фогарти» Томасом Дж. Фогарти в 1960-х годах [1]. В течение многих лет после этого хирургическая тромбэктомия считалась наиболее эффективным методом лечения острой артериальной эмболии, особенно если эмболия затрагивала только одну крупную артерию нижней конечности. 1.2 Внутрипросветный интервенционный тромболизис В 1970 году появился менее инвазивный подход — внутриартериальный тромболизис [2]. Принцип прямого тромболизиса с помощью артериального катетера заключается в активации фибринолитических ферментов, которые способны растворять патологические тромбы. Внутрикатетерная инфузия тромболитических агентов не только повышает локальную концентрацию фибринолитических ферментов, улучшая шансы на лизис тромба, но и предотвращает нейтрализацию местных фибринолитических ферментов тромба циркулирующими антагонистами, так что эффективный лизис тромба может быть достигнут меньшей дозой. 2 Гибридная хирургия при острой артериальной эмболии нижних конечностей За последние несколько лет хирургические методы значительно улучшились, а периоперационный мониторинг был усилен, но результаты удаления тромба все еще неудовлетворительны: Braithwaite и др. сообщили о 30-дневной смертности в 42% [3], а по имеющимся данным 5-летняя выживаемость составляет всего 17%-44% [4-5], что может быть связано с неполным восстановлением перфузии. (например, тромб в конечном сосуде, до которого не может добраться тромболитический катетер, наличие и смещение остаточного тромба, сочетанная атеросклеротическая болезнь или даже травма сосуда, вызванная прохождением тромболитического катетера). Несмотря на многие теоретические преимущества менее инвазивного эндолюминального тромболизиса, нет достаточных данных для доказательства его превосходства над хирургической ангиопластикой [6], а данные, опубликованные в 2000 году, не показали существенной разницы в уровне ампутаций и смертности между эндолюминальным тромболизисом и хирургическим лечением [7]. Plecha и др. проводили ангиографию во время артериальной тромбэктомии для оценки проходимости после тромбэктомии и состояния просвета (потенциальный сосудистый компромисс) и обнаружили остаточный тромб в терминальной артерии и в артериях, недоступных для тромбэктомического катетера, у 36% пациентов [8]. Этот метод продемонстрировал остаточный тромб и коллатеральный тромб в просвете у 82% пациентов после эмболизации [9]. Интраоперационная ангиография с эндолюминальным вмешательством считается наиболее надежным методом, обеспечивающим полное восстановление перфузии в крупных артериях и их ветвях [10]. Интраоперационные эндолюминальные вмешательства, дополняющие хирургическое лечение, в будущем станут наиболее используемым методом сосудистых хирургов в специализированных гибридных операционных. 2.1 Хирургическое + эндолюминальное вмешательство (гибридная методика I типа при острой артериальной эмболии нижних конечностей) У пациентов с острой артериальной эмболией для удаления тромба используется инцизионный катетер Фогарти (рис. 1), причем различные типы катетеров используются каскадным и ретроградным способом для удаления как можно большей части тромба, обеспечивая хороший выброс и возврат крови, а также интраоперационный эндотелиальный дебридмент и удаление бляшек при комбинированных атеросклеротических бляшках (рис. 2). Интраоперационная артериограмма выполняется (Рисунок 3) для оценки сосудистой ситуации и наблюдения за наличием неизвлеченных тромбов, их расположением и местными анатомическими факторами. При наличии остаточного тромба можно использовать суперселективный катетер Фогарти для удаления тромба под рентгеновской рентгеноскопией (из-за отсутствия кривизны на кончике катетера Фогарти такое суперселективное извлечение артерии требует высокого уровня мастерства оператора и знакомства с анатомическими факторами сосуда, необходим дополнительный опыт и практика, рис. 4) и/или можно использовать технику отсасывания тромба для удаления максимально возможного количества тромба. Дистальный и проксимальный концы визуализируются с помощью суперселективного катетера с направляющей проволокой, при необходимости проводится баллонная дилатация и/или стентирование (рис. 5). Zaraca и др. продемонстрировали, что рутинная интраоперационная ангиография после удаления тромба выявила больший сосудистый компромисс, чем селективная ангиография, и потребовала большего количества эндолюминальных интервенционных вмешательств (т.е. гибридизации), что также привело к лучшему прогнозу и меньшей частоте рестеноза через 24 месяца [11]. Интраоперационная ангиография не только определяет необходимость вспомогательных эндолюминальных вмешательств, но и направляет их лечение, например, ангиопластика и стентирование, которые могут быть выполнены сразу после эмболизации и упрощают и ускоряют лечение. 2.2 Хирургическая + тромболитическая терапия (гибридный подход II типа при острой эмболии артерий нижних конечностей) Разумное использование тромболитических агентов во время хирургической тромбэктомии может лизировать остаточный тромб в эмболизированной артерии, а также смещенный тромб и тромб в ветвях, недоступных для тромбэктомического катетера. Parent et al. обнаружили внутриартериальную инфузию активатора фибриногена у пациентов с остаточным тромбом в N-артерии после интраоперационной ангиографии и показали успешный лизис тромба у 88% пациентов после 30-минутной задержки при повторной ангиографии [13]. Многие авторы обеспокоены тем, что интраоперационная внутриартериальная инфузия тромболитических агентов повышает риск кровотечения. На самом деле, при локальной инфузии тромболитических препаратов с помощью артериального катетера в систему кровообращения попадает мало активаторов фибриногена или фибринолитических ферментов, если они вообще есть, и даже если в систему кровообращения попадает ограниченное количество, они быстро нейтрализуются циркулирующими антагонистами, не вызывая системных эффектов. Многоцентровое, рандомизированное, слепое и плацебо-контролируемое исследование подтвердило, что интраоперационный тромболизис безопасен и не увеличивает осложнения, связанные с кровотечением, и рекомендовало использовать мегадозный тромболизис при острой эмболии нескольких сосудов с остаточным неустранимым тромбом и дислоцированными эмболами в конечности, так как одной или даже двойной дозы внутриартериальных тромболитических препаратов часто бывает недостаточно. Пациенты, получавшие интраоперационно урокиназу, имели более высокую послеоперационную выживаемость, чем те, кто получал плацебо [14]. Выбор тромболитической терапии зависит от многих факторов, таких как расположение поражения, анатомические факторы, продолжительность окклюзии, факторы риска пациента (сопутствующие заболевания) и риски, связанные с процедурой [15-17]. Большинство эмболов, абсцедирующих в бедро, представляют собой старые тромбы, которые долгое время находились в первоначальном органе образования эмбола; такие эмболы не так чувствительны к тромболитическим ферментам, как тромбы, недавно образовавшиеся в месте эмболизации. Противопоказания, связанные с тромболизисом, должны быть полностью учтены. 2.3 Тромболизис + эндолюминальное вмешательство (комбинированный подход типа III при острой артериальной эмболии нижней конечности) Современные методы тромболитической катетеризации включают целый ряд специфических фибринолитических препаратов и различные способы локальной инфузии (импульсная струя, внутритромботическая техника введения высоких доз препаратов). Лучшим методом лечения острой артериальной эмболии является тромболизис, особенно если направляющая проволока может быть успешно проведена через окклюзированный сегмент [18]. Если направляющая проволока не проходит через окклюзированный сегмент, период тромболитической терапии может чередоваться, а непрохождение направляющей проволоки после периода тромболитической терапии может указывать на относительно плохой исход [19-20]. Даже если тромболитический катетер успешно установлен, во время тромболизиса следует проводить повторные ангиограммы для уточнения расположения сосудов и области поражения. Если на ангиограмме выявлены основные ограничения проходимости артерий (атеросклеротический стеноз или повреждение интимы), эти факторы могут усиливать тромбообразование и должны быть устранены, хотя они редко вызывают острую артериальную эмболию или тяжелую ишемию конечности. Устройства для механической тромбэктомии используют солевой аэрозоль с эффектом Вентури для постоянного перемешивания тромба (рассматривается как «водяной вихрь»), таким образом, избирательно захватывая, растворяя и эвакуируя тромб. Эффективность удаления во многом зависит от природы тромба (свежий тромб более эффективен, чем старый), для удаления тромба добавляется внешнее отсасывающее устройство или высокоскоростная вращающаяся крыльчатка, а вращающееся и гидравлическое рециркуляционное устройство сокращает время инфузии тромболитических препаратов для интралюминальной терапии, тем самым уменьшая связанные с кровотечением осложнения, но его применение все еще ограничено и ограничено небольшими сосудами [21-23]. Перкутанная транслюминальная тромбэктомия — это использование катетера большего диаметра, соединенного со шприцем отрицательного давления для извлечения тромба из сосуда [24]. 86% пациентов были реваскуляризированы и перфузированы с помощью перкутанной транслюминальной тромбэктомии по данным Wagner et al [25]. Чрескожная аспирационная тромбэктомия является типичным дополнением к тромболитической терапии или используется в качестве восстановительного лечения для терминальных тромбов, которые не были полностью удалены хирургическим путем. Механическое удаление тромба и методы чрескожного удаления тромба могут повысить краткосрочную и долгосрочную эффективность внутриартериального тромболизиса, помогая достичь двух важных клинических результатов: комбинированного тромболизиса для удаления нерастворимого материала или экструзии тромба для ускорения восстановления перфузии, а также для коррекции повреждения сосуда, вызванного тромболитическим процессом или манипуляцией. Заключение: Интраоперационная ангиография может направлять лечение при открытой сосудистой хирургии и может облегчить и улучшить многие аспекты ее операционных стандартов. Соответственно, открытая хирургия может облегчить проведение многих эндолюминальных вмешательств. Становится все более важным быть знакомым как с открытой хирургией, так и с эндолюминальными вмешательствами, чтобы оптимально лечить острую атероэмболическую болезнь. Современный способ лечения пациентов с острой атероэмболией должен включать как открытую хирургию, так и эндолюминальные вмешательства, т.е. гибридное хирургическое лечение, при этом совершенствование технологий делает лечение все более простым и безопасным. Разнообразие стратегий лечения, доступных для конкретной клинической ситуации, способно снизить заболеваемость и смертность, ранее связанные с окклюзией сосудов. Лучшим исходом для пациентов с острой эмболией артерий нижних конечностей должно быть быстрое распознавание заболевания и немедленное и быстрое стандартизированное лечение для минимизации риска ампутации и последующего реперфузионного повреждения. Ссылки: [1] Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ, et all. A method for extraction of arterial emboli and thrombi [J]. Surg Gynecol Obstet, 1963, 116:241-244. [2] Greep JM, Aleman PJ, Jarrett F, et al. A combined technique for peripheral arterial embolectomy [J]. Arch Surg, 1972, 105(6):869-874. [3] Braithwaite BD, Davies B, Birch PA, et al. Management of acute leg ischaemia in the elderly [J]. Br J Surg, 1998, 85(2):217-220. [4] Aune S, Trippestad A. Оперативная смертность и долгосрочное выживание пациентов, оперированных по поводу острой ишемии нижних конечностей [J]. ишемии [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1998, 15(2):143-146. [5] Bryne J. Этиология и естественная история: диагностика и оценка. Острая ишемия конечностей. In: Hallett JW. Mills JL, Earnshaw J, Reekers JA, eds. Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery [M]. Mosby, 2003:197-212. [6] Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. Сравнение рекомбинантной урокиназы с сосудистой хирургией в качестве начального лечения острого тромбоза или периферического тромбоза. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) Investigators [J]. N Engl J Med, 1998, 338(16):1105-1111. [7] Palfreyman SJ, Michaels JA. Vascular surgical society ofgreat britainandireland: systematic review of внутриартериальной тромболитической терапии при окклюзиях периферических сосудов [J]. Br J Surg, 1999, 86(5):704. [8] Plecha FR, Pories WJ. Intraoperative angiography in the immediate assessment of arterial reconstruction [J]. Arch Surg, 1972, 105(6):902-907. [9] White GH, White RA, Kopchok GE, et al. Angioscopic thromboembolectomy: preliminary observations with a recent technique [J]. Техника [J]. J Vasc Surg, 1988, 7(2):318-325. [10] Bosma HW, Jörning PJ. Intra-operative arteriography in arterial embolectomy [J]. Eur J Vasc Surg, 1990, 4(5):469-472. [11] Zaraca F, Stringari C, Ebner JA, et al. Routine versus selective use of intraoperative angiography during Тромбоэмболэктомия при острой ишемии нижних конечностей: анализ исходов [J]. Ann Vasc Surg, 2010, 24(5):621-627. [12] Norem RF 2nd, Short DH, Kerstein MD. Роль интраоперационной фибринолитической терапии при острой артериальной окклюзии [J ]. ]. Surg Gynecol Obstet, 1988, 167(2):87-91. [13] Parent FN 3rd, Bernhard VM, Pabst TS 3rd, et al. Fibrinolytic treatment of residual thrombus after катетерной эмболэктомии при тяжелой ишемии нижних конечностей [J]. J Vasc Surg, 1989, 9(1):153-160. [14] Comerota AJ, Rao AK, Throm RC, et al. A prospective, randomized, blinded, and placebo-controlled trial of интраоперационной внутриартериальной инфузии урокиназы во время реваскуляризации нижних конечностей. региональные и системные эффекты [J]. Ann Surg, 1993, 218(4):534-543. [15] Korn P, Khilnani NM, Fellers JC, et al. Thrombolysis for native arterial occlusions of the lower extremities. Клинические результаты и стоимость [J]. J Vasc Surg, 2001, 33(6):1148-1157. [16] Swischuk JL, Fox PF, Young K, et al. Transcatheter intraarterial infusion of rt-PA for acute lower limb ischemia : результаты и осложнения [J]. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12(4):423-430. [17] Nehler MR, Mueller RJ, McLafferty RB, et al. Outcome of catheter-directed thrombolysis for lower extremial arterial bypass occession [J]. окклюзии артериального шунтирования нижних конечностей [J]. J Vasc Surg, 2003, 37(1):72-78. [18] McNamara TO, Fischer JR. Тромболизис окклюзий периферических артерий и трансплантатов: улучшенные результаты при использовании высокой дозы урокиназы [J]. дозы урокиназы [J]. Am J Roentgenol, 1985, 144(4):769-775. [19] Ouriel K, Shortell CK, Azodo MV, et al. Острая окклюзия периферических артерий: предикторы успеха при катетерном тромболизисе [J]. катетер-направленная тромболитическая терапия [J]. Radiology, 1994, 193(2):561-566. [20] Shortell CK, Ouriel K. Thrombolysis in acute peripheral arterial occlusion: predictors of immediate success [J ]. Ann Vasc Surg, 1994, 8(1):59-65. [21] Görich J, Rilinger N, Sokiranski R, et al. Механический тромболизис при острой окклюзии как поверхностных, так и глубоких бедренных артерий с использованием механического тромболизиса. глубоких бедренных артерий с использованием устройства для тромбэктомии [J]. Am J Roentgenol, 1998,170(5):1177-1180. [22] Uflacker R. Механическая тромбэктомия при острых и подострых тромбозах с использованием устройства Amplatz. Артериальное и венозное применение [J]. J Vasc Interv Radiol, 1997, 8(6):923-932. [23] Tadavarthy SM, Murray PD, Inampudi S, et al. Механическая тромбэктомия с помощью устройства Amplatz: человеческий опыт [J]. опыт [J]. J Vasc Interv Radiol, 1994, 5(5):715-724. [24] Sniderman KW, Bodner L, Saddekni S, et al. Percutaneous embolectomy by transcatheter aspiration. work in progress [J]. прогресс [J]. Radiology, 1984, 150(2):357-361. [25] Wagner HJ, Starck EE, Reuter P. Long-term results of percutaneous aspiration embolectomy [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1994, 17(5):241-246.