Гестационный диабет включает в себя как предгестационный сахарный диабет (PGDM), так и гестационный сахарный диабет (GDM), который может быть диагностирован до беременности или впервые выявлен во время беременности. С ростом распространенности диабета и повсеместным вниманием к скринингу и диагностике увеличивается число людей с гестационным диабетом.
В 2007 году секция акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации и совместная группа по комбинированному диабету при беременности секции перинатальной медицины Китайской медицинской ассоциации сформулировали проект рекомендуемых рекомендаций по клинической диагностике и лечению комбинированного диабета при беременности (проект рекомендаций), который сыграл важную роль в руководстве клиническим лечением.
Секция акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации и Совместная группа по гестационному комбинированному сахарному диабету отделения перинатальной медицины Китайской медицинской ассоциации пересмотрели проект руководства и сформулировали Руководство по диагностике и лечению гестационного комбинированного сахарного диабета (далее — Руководство).
Основные ссылки — это текущие диагностические критерии GDM в Китае, Международная ассоциация по изучению диабета при беременности (IADPSG), Международная диабетическая федерация (IDF), а также британские, австралийские и канадские показания.
Данное руководство основано на современных диагностических критериях ГДМ в Китае, Международной группе по изучению диабета при беременности (IADPSG), Международной диабетической федерации (IDF), а также на рекомендациях, разработанных по показаниям в Великобритании, Австралии и Канаде. Градация доказательств, рекомендованная в этих руководствах, представлена в таблице 1.
Диагноз
Методы и критерии диагностики ГДМ были спорными в течение многих лет. По этой причине в 2001 году при поддержке Национального института здоровья (NIH) было проведено глобальное многоцентровое проспективное исследование Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO).
На основании результатов этого исследования IADPSG предложила новые критерии диагностики ГДМ в 2010 году, Американская диабетическая ассоциация (ADA) обновила критерии ГДМ в 2011 году, а ВОЗ разработала критерии диагностики гипергликемии при беременности в 2013 году.
В то же время исследования показали, что тщательное лечение легкой гипергликемии во время беременности значительно улучшает материнские и детские результаты (уровень доказательности А). Поэтому в настоящем руководстве рекомендуется принять новые международные и национальные критерии диагностики ГДМ.
I.
Диагноз ПГДМ может быть поставлен при наличии одного из следующих 2 критериев
1. пациентки, у которых до беременности был диагностирован сахарный диабет.
2. беременным женщинам, у которых до беременности не проводился анализ крови на глюкозу, особенно тем, у кого имеются факторы высокого риска развития диабета, диагноз диабета должен быть поставлен во время первого дородового визита, а повышение уровня глюкозы в крови во время беременности, соответствующее любому из следующих критериев, должно быть диагностировано.
Глюкоза в плазме натощак (FPG) ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл).
Оральный тест на толерантность к глюкозе (ОГТТ), после приема сахара
Глюкоза в крови ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).
С типичными симптомами гипергликемии или гипергликемическим кризом и случайным уровнем глюкозы в крови ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).
Гликогемоглобин (HbAlc) ≥6,5% [стандартизированный с помощью Национальной программы стандартизации гликогемоглобина (NGSP)/Теста контроля диабета и его осложнений (DCCT), но HbAlc не рекомендуется для скрининга диабета во время беременности.
Факторы риска включают ожирение (особенно сильное), наличие родственника первой степени родства с сахарным диабетом 2 типа (СД2), историю сахарного диабета или рождение крупного ребенка, многоплодные роды и историю сахарного диабета.
Наличие в анамнезе диабета или рождение крупного ребенка, синдром поликистозных яичников, а также повторяющиеся положительные показатели глюкозы в быстрой моче на ранних сроках беременности.
II.
Диагноз ГДМ должен быть поставлен как ПГДМ, а не ГДМ, если нарушения метаболизма глюкозы возникают во время беременности и впервые выявляются во время беременности, а повышение уровня глюкозы в крови соответствует критериям сахарного диабета.
1. рекомендуется, чтобы все беременные женщины, у которых не диагностирован ПГДМ или ГДМ, проходили ОГТТ на 24-28 неделях беременности и при первом визите после 28 недель.
Методы: голодание не менее 8 ч перед ОГТТ, нормальная диета в течение 3 дней до исследования, т.е. не менее 150 г углеводов в день, неподвижное сидение и воздержание от курения во время обследования.
Во время теста в течение 5 минут перорально принималось 300 мл жидкости, содержащей 75 г глюкозы.
Глюкозооксидазный метод используется для определения уровня глюкозы в крови в пробирке, содержащей фторид натрия.
Диагностические критерии уровня глюкозы должны быть ниже 2, 10,0 и 8,0 до и через 1 и 2 ч после введения сахара соответственно.
2, 10.0, 8.5 ммоль/л (92, 180, 153 мг/дл). Диагноз ГДМ будет поставлен при наличии или превышении любого из вышеперечисленных критериев.
FPG ≥5,1 ммоль/л является прямым диагнозом ГДМ и не требует проведения ОГТТ; FPG <4,4 ммоль/л (80 мг/дл) является очень низкой вероятностью ГДМ и может быть временно исключен из ОГТТ. Если FPG ≥4,4 ммоль/л и <5,1 ммоль/л, необходимо как можно скорее провести ОГТТ.
4. если у беременной женщины есть факторы риска ГДМ, а результат первого ОГТТ нормальный, ОГТТ можно повторить на поздних сроках беременности, если это необходимо.
5. уровень FPG постепенно снижается с увеличением недель беременности в начале и середине беременности, особенно в начале беременности, поэтому уровень FPG в начале беременности не может быть использован в качестве основы для диагностики GDM.
Для тех, кто не проходил регулярных обследований, если первый визит состоится после 28 недель беременности, рекомендуется провести ОГТТ или тест FPG во время первого визита или как можно скорее после него.
Мониторинг во время беременности
I. Мониторинг уровня глюкозы в крови при беременности
1. Методы мониторинга уровня глюкозы в крови.
Самоконтроль уровня глюкозы в крови (SMBG): самостоятельное измерение уровня глюкозы в капиллярной цельной крови с помощью микроглюкометра. Вновь диагностированные беременные женщины с гипергликемией, женщины с плохим или нестабильным гликемическим контролем, а также женщины, получающие инсулинотерапию во время беременности, должны ежедневно контролировать уровень глюкозы в крови, в том числе за 30 минут до и через 2 часа после трех приемов пищи и ночью.
Для людей со стабильным контролем уровня глюкозы в крови необходимо проводить анализ профиля глюкозы в крови не реже одного раза в неделю, а дозировку инсулина корректировать в соответствии с результатами мониторинга уровня глюкозы в крови.
Для беременных женщин с GDM, не нуждающихся в инсулинотерапии, рекомендуется контролировать уровень глюкозы крови в течение дня, по крайней мере, один раз в неделю, включая глюкозу крови натощак (FBG) и через 2 часа после трех приемов пищи, в общей сложности четыре раза.
Система непрерывного мониторинга глюкозы (CGMS): может использоваться для пациентов с неудовлетворительным контролем уровня глюкозы в крови или пациентов со значительными отклонениями от нормы, требующими дополнительного мониторинга уровня глюкозы в крови.
Он может использоваться у беременных женщин с ГДМ, у которых плохой гликемический контроль или уровень глюкозы в крови значительно отклоняется от нормы и требует дополнительного инсулина. Большинству беременных женщин с ГДМ не требуется CGMS, и он не рекомендуется для рутинного клинического мониторинга глюкозы крови у беременных женщин с диабетом.
. Цель контроля глюкозы во время беременности: пациентки с GDM должны контролировать глюкозу во время беременности до ≤5,3, 6 и 120 мг/д1 до и через 2 ч после еды соответственно, а в исключительных случаях ≤7,8 ммоль/л (140 мг/дл) после еды; ночная глюкоза; HbAlc должен быть <5,5% во время беременности.
Пациентки должны достичь следующих целей в контроле глюкозы во время беременности: контроль глюкозы крови не должен быть слишком строгим в начале беременности для предотвращения гипогликемии; препрандиальная и ночная глюкоза крови и FPG должны контролироваться на уровне 5,6 ммоль/л (60-99 мг/дл), пиковая постпрандиальная глюкоза крови 5,6-7,1 ммоль/л (100-129 мг/дл) и HbAlc <6,0% во время беременности.
Независимо от ГДМ или ПГДМ, если уровень глюкозы крови во время беременности не достигает вышеуказанных стандартов после соблюдения диеты и физических упражнений, необходимо оперативно добавить инсулин или пероральные гипогликемические препараты для дальнейшего контроля уровня глюкозы крови.
2. определение уровня HbAlc: HbAlc отражает средний уровень глюкозы в крови за 2-3 месяца до забора крови и может быть хорошим показателем для оценки долгосрочного контроля диабета.
Он может использоваться в качестве хорошего показателя для оценки долгосрочного контроля диабета и в основном применяется для первичной оценки. Для беременных женщин с диабетом, лечащихся инсулином, рекомендуется проводить тестирование каждые 2 месяца.
Мониторинг кетоновых тел в моче: кетоновые тела в моче могут помочь своевременно выявить недостаток углеводов или потребления энергии у беременных женщин, а также являются чувствительным индикатором раннего диабетического кетоацидоза (ДКА).
4. мониторинг глюкозы в моче: поскольку положительный уровень глюкозы в моче во время беременности на самом деле не отражает уровень глюкозы в крови беременной женщины, не рекомендуется использовать глюкозу в моче в качестве рутинного инструмента мониторинга во время беременности.
II. Мониторинг осложнений при беременности
1. мониторинг гипертензивных расстройств при беременности: артериальное давление и белок мочи беременных женщин должны контролироваться во время каждого обследования при беременности, и как только обнаруживается осложнение преэклампсии, его следует лечить в соответствии с принципами лечения преэклампсии.
2. мониторинг избыточной амниотической жидкости и ее осложнений: обратите внимание на кривую роста матки и напряжение матки беременной женщины. если рост матки увеличивается слишком быстро или напряжение матки увеличивается, незамедлительно проведите ультразвуковое исследование, чтобы выяснить количество амниотической жидкости.
3. мониторинг симптомов ДКА: в случаях необъяснимой тошноты, рвоты, слабости, головной боли или даже комы во время беременности проверьте уровень глюкозы в крови и кетонов в моче и, при необходимости, проведите анализ газов крови для уточнения диагноза.
4. мониторинг инфекции: обращайте внимание на наличие повышенной лейкореи, вульварного зуда, ургентности мочеиспускания, частоты мочеиспускания и болезненного мочеиспускания у беременных женщин, регулярно проводите плановые анализы мочи.
5.Мониторинг функции щитовидной железы: при необходимости проведите тест на функцию щитовидной железы, чтобы понять функцию щитовидной железы беременных женщин.
6. мониторинг других осложнений: в случаях сахарного диабета с микроангиопатией, сочетающегося с беременностью, необходимо провести исследование функции почек, фундус-обследование и липидные тесты на ранней, средней и поздней стадиях беременности соответственно.
Мониторинг плода
1. мониторинг развития плода: пренатальный скрининг плода с помощью УЗИ должен проводиться в середине беременности. Для беременных женщин с неконтролируемым уровнем сахара в крови на ранних сроках беременности особое внимание следует уделить использованию ультразвукового исследования для проверки развития центральной нервной системы и сердца плода, при наличии возможности рекомендуется эхокардиография плода.
2. мониторинг темпов роста плода: УЗИ следует проводить каждые 4-6 недель на поздних сроках беременности для мониторинга роста плода, обращая особое внимание на изменения окружности живота плода и объема амниотической жидкости.
3. оценка внутриутробного развития плода: беременные женщины на поздних сроках беременности должны уделять внимание наблюдению за движением плода. Если требуется инсулин или пероральные гипогликемические препараты, с 32-й недели беременности следует раз в неделю проводить тест без нагрузки (NST). Необходимо тщательно наблюдать за состоянием плода, особенно при подозрении на ограничение роста плода.
4. Способствовать созреванию легких плода: Если контроль уровня глюкозы во время беременности неудовлетворительный и требуется досрочное прерывание беременности, перед запланированным прерыванием беременности следует провести тест на созревание легких плода.
5. Способствовать созреванию легких плода. Если возможно, следует провести амниоцентез для извлечения амниотической жидкости с целью определения зрелости легких плода и интраамниотического введения дексаметазона
6. или путем внутримышечной инъекции, но в последнем случае необходимо проводить мониторинг изменений уровня глюкозы в крови матери.
Консультация и лечение
I. До беременности
(i) Общие рекомендации
Консультации перед беременностью рекомендуются всем женщинам с диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) или нарушенной быстрой глюкозой (НБГ; т.е. преддиабет), планирующим беременность.
Наличие в анамнезе ГДМ связано с 30%-50% вероятностью развития ГДМ во время второй беременности, поэтому тем, кто планирует беременность более чем через 1 год после родов, лучше провести ОГТТ до планирования беременности или, по крайней мере, в начале беременности. Если уровень глюкозы в крови нормальный, ОГТТ все равно следует проводить на 24-28 неделе беременности (уровень доказательности B).
Пациенты с диабетом должны знать о возможном влиянии беременности на их состояние. Помимо гипергликемии, риск гипогликемии может быть повышен реакциями на ранних сроках беременности (например, аномальное кормление из-за утренней тошноты). Перед планированием беременности пациенткам с диабетом необходимо пройти обследование на наличие таких осложнений, как диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН), нейропатия и сердечно-сосудистые заболевания. Хронические осложнения диабета могут обостриться во время беременности, и их необходимо повторно оценить во время скрининга на беременность.
(ii) Оценка диабетических осложнений
1. ДР: Пациентки с диабетом должны пройти офтальмологическое обследование, если планируется или определена беременность, и оценить факторы риска, которые могут усугубить или способствовать прогрессированию ДР. При наличии показаний, например, при пролиферативной ДР, лазерное лечение может быть использовано для уменьшения
Риск усугубления поражения.
Необходимо внимательно следить за изменениями глазного дна во время беременности до 1 года после родов (уровень доказательности B). Хороший гликемический контроль до и во время беременности может предотвратить прогрессирование заболевания.
2. ДН: беременность может вызвать временную гипоплазию почек у пациентов с легкой ДН. Почечная недостаточность оказывает неблагоприятное воздействие на развитие плода; пациенты с более тяжелой почечной недостаточностью
У пациентов с более тяжелой почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >265моль/л) или клиренс креатинина <50 мл/(мин?1,73м2), беременность может вызвать необратимое повреждение функции почек у некоторых пациентов.
Поэтому беременность не рекомендуется для этой группы пациентов.DN У тех, у кого нормальная функция почек, при хорошем контроле уровня глюкозы в крови во время беременности влияние на функцию почек будет меньше.
3. другие осложнения диабета: диабетические неврологические патологии, включая гастропарез, задержку мочи и постуральную гипотензию, могут еще больше усложнить ведение диабета во время беременности.
Если основное сердечно-сосудистое заболевание не выявлено и не лечится, беременность может увеличить риск смерти пациентки, поэтому перед беременностью следует тщательно обследовать и лечить признаки сердечно-сосудистого заболевания. Женщины с диабетом, планирующие беременность, должны иметь сердечную функцию на уровне, позволяющем переносить тестирование с физической нагрузкой.
(iii) Соответствующее использование лекарств до беременности
Лекарства, противопоказанные при беременности, такие как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II, должны быть отменены до наступления беременности.
Если АПФ применялись для лечения ДН до беременности, их следует отменить сразу же после обнаружения беременности. Во время дородовых консультаций пациентки должны быть проинформированы о том, что протеинурия может значительно ухудшиться после прекращения приема АПФ до или во время беременности.
1. у беременных женщин с диабетом в сочетании с хронической гипертензией цель контроля артериального давления во время беременности — 110-129 мм рт. ст. систолического (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) и диастолического. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение лабеталола и блокаторов кальциевых каналов на ранних сроках беременности существенно не повышает риск тератогенности плода и может применяться как до, так и во время беременности.
Применение этих препаратов на ранних сроках беременности не повышает риск врожденных пороков сердца, но АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны на средних и поздних сроках беременности (уровень доказательности Е).
2. поливитамины, содержащие фолиевую кислоту, следует принимать до и во время ранней беременности у пациенток с диабетом.
3. пациентам с T2DM, принимающим метформин, необходимо рассмотреть возможные преимущества или неблагоприятные эффекты препарата. Если пациент желает, его можно продолжить под руководством врача.
(iv) Контроль уровня глюкозы в крови до беременности
Риск выкидыша и пороков развития плода на ранних сроках беременности значительно повышается у беременных женщин с сахарным диабетом, имеющих субоптимальный гликемический контроль. Пациенты с диабетом, планирующие беременность, должны стараться контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы
＜ Риск пороков развития плода значительно снижается до и после беременности.
II. Во время беременности
(i) Медицинская диетотерапия
Целью медицинской диетотерапии является поддержание уровня глюкозы в крови беременных женщин с сахарным диабетом в пределах нормы, обеспечение разумного питания беременной женщины и плода, а также снижение частоты осложнений со стороны матери и плода.
Два рандомизированных контролируемых исследования, проведенных после 2005 года, предоставили убедительные доказательства в пользу лечения и управления питанием.
После установления диагноза ГДМ пациенткам следует немедленно назначить лечебное питание и физические упражнения, а также обучить их тому, как контролировать уровень глюкозы в крови. После проведения медицинской диетотерапии и обучения физическим упражнениям, FPG и постпрандиальный уровень
Если FPG и постпрандиальная глюкоза остаются ненормальными после проведения медицинской диетотерапии и инструктажа по физическим упражнениям, следует незамедлительно ввести инсулин.
(2) Рекомендации по питанию
Общее суточное потребление энергии должно определяться в соответствии с массой тела до беременности и скоростью роста массы тела во время беременности. См. таблицу
См. таблицу . Хотя общее суточное потребление энергии беременными женщинами с диабетом необходимо контролировать, следует избегать чрезмерного ограничения энергии, обеспечивая его не менее 1500 ккал/день (1ккал=4,184кДж) на ранних сроках беременности и не менее потребления углеводов на поздних сроках беременности, что может привести к развитию кетоза, который может иметь неблагоприятные последствия как для беременной женщины, так и для плода.
2. углеводы: рекомендуемое потребление углеводов в рационе составляет от 50% до 60% от общего количества энергии, при этом суточное количество углеводов должно быть не менее
Во время беременности целесообразнее поддерживать нормальный уровень сахара в крови. Следует по возможности избегать рафинированных сахаров, таких как сахароза, и отдавать предпочтение продуктам с низким гликемическим индексом при выборе эквивалентных углеводных продуктов.
(Контроль потребления углеводов является ключевой стратегией для достижения гликемического контроля, будь то подсчет углеводов, порционирование продуктов питания или эмпирическая оценка). Если учитывать только общее количество углеводов, то гликемический индекс и гликемическая нагрузка могут быть более полезными для гликемического контроля (уровень доказательности B).
3. белок: рекомендуемое потребление белка в рационе должно составлять 15%-20% от общей энергии для удовлетворения потребностей физиологической регуляции во время беременности, роста и развития плода.
Жир: Рекомендуемое потребление жира в рационе должно составлять от 20% до 30% от общего количества энергии. Однако продукты с высоким содержанием насыщенных жирных кислот, такие как животные жиры, красное мясо, кокосовое молоко и полножирные молочные продукты, должны быть соответствующим образом ограничены, а потребление насыщенных жирных кислот у беременных женщин с диабетом не должно превышать 7% от общего количества потребляемой энергии.
Снижение потребления TFA может снизить уровень холестерина ЛПНП и повысить уровень холестерина ЛПВП (уровень доказательности А), поэтому беременным женщинам с диабетом следует снизить потребление TFA (уровень доказательности В).
4. диетическая клетчатка: это полисахарид, не дающий энергии. Пектин во фруктах, камедь водорослей в ламинарии и нори, гуанидиновая камедь в некоторых бобовых и мука конжака обладают способностью контролировать повышение уровня глюкозы в крови после еды, улучшать толерантность к глюкозе и снижать уровень холестерина в крови.
Рекомендуемое суточное потребление составляет 25-30 г, при этом рацион может быть богат пищевыми волокнами, такими как овсянка, гречневая лапша и другие грубые злаки, а также свежие овощи, фрукты и водоросли.
5. витамины и минералы: во время беременности потребности в железе, фолиевой кислоте и витамине D увеличиваются в разы; кальций, фосфор, тиамин и витамин B6 увеличиваются на 20%-50%; цинк и рибофлавин увеличиваются на 20%-25%; витамин A, B12, C, селен, калий, биотин, ниацин и общая суточная потребность в энергии увеличиваются примерно на 18%.
Поэтому во время беременности рекомендуется систематически увеличивать потребление продуктов, богатых витамином В6, кальцием, калием, железом, цинком и медью, таких как нежирное мясо, птица, рыба, креветки, молочные продукты, свежие фрукты и овощи.
6. использование непитательных подсластителей: ADA рекомендует использовать только непитательные подсластители, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA).
ADA рекомендует беременным женщинам использовать только непитательные подсластители, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), и рекомендует использовать их умеренно.
В настоящее время существует очень мало исследований (уровень доказательности Е). Пять одобренных FDA непитательных подсластителей — это ацетилсульфонат калия, аспартам, неотам, сахарин и сукралоза.
(iii) Правильная организация питания
Небольшие, частые и регулярные приемы пищи очень важны для контроля уровня глюкозы в крови. Энергия завтрака, обеда и ужина должна контролироваться на уровне 10%-15%, 30% и 30% от общего суточного потребления энергии, а энергия каждого дополнительного приема пищи может составлять
% до 10%, чтобы помочь предотвратить чрезмерное чувство голода перед едой.
Курс лечебного питания должен быть тесно скоординирован с применением инсулина для предотвращения гипогликемии. Планирование питания должно быть индивидуальным и основываться на культурном происхождении, образе жизни, экономических условиях и уровне образования, чтобы обеспечить разумную организацию питания и соответствующее образование в области питания.
(IV) Физическая терапия при ГДМ
Роль лечебной физкультуры: лечебная физкультура может снизить базальную инсулинорезистентность во время беременности и является одной из комплексных мер лечения ГДМ.
2. физическая терапия: выберите аэробные упражнения низкой или умеренной интенсивности (также известные как упражнения на выносливость), которые в основном представляют собой непрерывные упражнения, вовлекающие крупные группы мышц тела. Ходьба — это простое аэробное упражнение, которое часто используется.
3. продолжительность тренировки: начните с 10 минут и постепенно доведите до 30 минут, перемежая их необходимыми интервалами.
4.Частота упражнений: подходящая частота — 3-4 раза в неделю.
5. Заметки о лечебной физкультуре.
Электрокардиограмма должна быть выполнена перед физической нагрузкой для исключения сердечных заболеваний и подтверждения наличия макро- и микрососудистых осложнений.
Противопоказания к лечебной физкультуре.
Диабет 1 типа в сочетании с беременностью, заболеваниями сердца, ретинопатией, многоплодной беременностью, недостаточностью шейки матки, преждевременными родами или выкидышем, ограничением роста плода, предлежанием плаценты, гипертензивными расстройствами при беременности.
Предупреждайте гипогликемические реакции и отсроченную гипогликемию: ешьте за 30 минут до физической нагрузки, ограничивайте продолжительность каждой физической нагрузки 30-40 минутами и отдыхайте после нее. Прекратите физические упражнения, если уровень сахара в крови меньше 3,3 ммоль/л или больше 13,9 ммоль/л. Во время занятий спортом носите с собой печенье или сладости, чтобы иметь возможность съесть их, если у вас появятся признаки гипогликемии.
Обратитесь за медицинской помощью, если во время тренировки у вас возникли следующие ощущения: боль в животе, вагинальное кровотечение или слезотечение, задержка дыхания, головокружение, сильная головная боль, боль в груди, мышечная слабость и т.д.
Избегайте физических упражнений рано утром натощак до введения инсулина.
(v) Инсулинотерапия
1. распространенные препараты инсулина и их характеристики.
Аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия: Ментоловый инсулин был одобрен Государственным управлением по контролю за продуктами и лекарствами (SFDA) в Китае для применения при беременности.
Он разрешен к применению во время беременности. Он характеризуется быстрым началом действия и короткой продолжительностью поддержания. Он обладает самым сильным или лучшим эффектом в снижении постпрандиального уровня глюкозы в крови и менее подвержен гипогликемии, и используется для контроля постпрандиального уровня глюкозы в крови.
Инсулин короткого действия: характеризуется быстрым началом действия и легко регулируемой дозой, может вводиться подкожно, внутримышечно и внутривенно. После внутривенного введения инсулина глюкоза в крови может быстро снижаться, период полураспада составляет 5-6 минут, поэтому его можно использовать для спасения.
Инсулин среднего действия: это суспензия, содержащая фицетин, инсулин короткого действия и ионы цинка, которую можно вводить только подкожно, но нельзя использовать внутривенно.
После инъекции инсулин должен быть отделен от фисетина путем разложения протеазой в тканях, а затем инсулин высвобождается для оказания биологического воздействия. Он характеризуется медленным началом действия и длительной продолжительностью эффекта, а его сила в снижении уровня глюкозы в крови слабее, чем у инсулинов короткого действия.
Аналоги инсулина длительного действия: разбавленный инсулин также был одобрен SFDA для применения при беременности для контроля ночного и препрандиального уровня глюкозы в крови. Различные препараты инсулина, обычно используемые при беременности, и особенности их действия представлены в таблице
Сроки применения инсулина
2. сроки применения инсулина: После 3-5 дней лечения беременных женщин с сахарным диабетом с помощью диеты следует измерить уровень глюкозы в крови (профильный анализ крови на глюкозу) в течение 24 часов, включая глюкозу в ночное время, за 30 минут до и после трех приемов пищи.
Глюкоза в крови и кетоновые тела в моче.
Если глюкоза натощак или перед едой ≥5,3 ммоль/л (95 мг/дл), или после еды
глюкоза крови ≥6,7 ммоль/л (120 мг/д1), или если после корректировки диеты возникает голодный кетоз, а глюкоза крови превышает норму для беременных после увеличения потребления калорий, следует незамедлительно добавить инсулинотерапию.
3. режим введения инсулина: режим введения инсулина, который лучше всего отвечает физиологическим требованиям, это: базальный инсулин в сочетании с ультракороткодействующим или короткодействующим инсулином перед едой. Замещающий эффект базального инсулина может длиться в течение 24 часов, в то время как премедикационный инсулин имеет быстрое начало действия и короткую продолжительность, что способствует контролю постпрандиального уровня глюкозы в крови. В соответствии с результатами мониторинга уровня глюкозы в крови следует подобрать индивидуальную схему введения инсулина.
Базальная инсулинотерапия: выберите инсулин среднего действия для подкожной инъекции перед сном, подходит для беременных женщин с высоким уровнем глюкозы натощак; для тех, чья глюкоза натощак достигла нормы после инъекции инсулина среднего действия перед сном, но чья глюкоза плохо контролируется перед ужином, выберите инъекцию перед завтраком и перед сном или инсулин длительного действия перед сном.
Препрандиальная терапия инсулином ультракороткого или короткого действия: беременным женщинам с повышенным постпрандиальным уровнем глюкозы в крови следует вводить человеческий инсулин ультракороткого или короткого действия во время приема пищи или за 30 минут до еды.
Комбинированная инсулинотерапия: Комбинация инсулина среднего действия и ультракороткодействующего или короткодействующего инсулина является наиболее распространенным методом, используемым в настоящее время, т.е. инсулин короткого действия вводится перед тремя приемами пищи, а инсулин среднего действия — перед сном. В связи со значительным повышением постпрандиальной глюкозы во время беременности рутинное применение премиксного инсулина обычно не рекомендуется.
4. Меры предосторожности при применении инсулина во время беременности.
Первоначальное применение инсулина должно начинаться с небольшой дозы, от 0,3 до О,8 ЕД/(кг?сут). Общее количество инсулина, запланированное для ежедневного применения, должно быть распределено для использования перед тремя приемами пищи, причем принцип распределения таков: наибольшее количество перед завтраком, наименьшее перед китайской едой и среднее количество перед ужином. Соблюдайте после каждой регулировки.
Для определения эффективности лечения целесообразно каждый раз увеличивать или уменьшать на 2-4u или не более чем на 20% суточную дозу инсулина, пока не будет достигнута цель контроля уровня глюкозы в крови.
Лечение гипергликемии ранним утром или натощак во время инсулинотерапии: Недостаточное действие инсулина ночью, феномен рассвета и феномен Сомоджи могут привести к гипергликемии. Бывший
В первом случае необходимо увеличить количество инсулина среднего действия на время сна, а в случае с Сомоджи — уменьшить количество инсулина среднего действия на время сна.
Изменения потребности организма в инсулине во время беременности: потребность в инсулине в разной степени возрастает на средних и поздних сроках беременности; потребность в инсулине достигает пика между 32 и 36 неделями беременности и немного снижается после первой недели беременности.
Дозировка инсулина должна постоянно корректироваться в соответствии с индивидуальными результатами мониторинга уровня глюкозы в крови.
(vi) Применение пероральных гипогликемических препаратов у беременных женщин с ГДМ Большинство беременных женщин с ГДМ могут достичь нормы глюкозы в крови с помощью мероприятий, связанных с образом жизни, но тем, кто не может достичь нормы, следует сначала рекомендовать применение инсулина.
Большинство беременных женщин с ГДМ могут достичь нормы глюкозы в крови с помощью мероприятий, связанных с образом жизни, но тем, кто не может этого сделать, следует сначала рекомендовать использовать инсулин для контроля уровня глюкозы в крови.
В настоящее время безопасность и эффективность пероральных гипогликемических препаратов метформина и глибенкламида у беременных женщин с ГДМ постоянно подтверждается. Тем не менее, в Китае не хватает исследований, и эти
Однако в Китае не хватает исследований, и ни один из этих пероральных гипогликемических препаратов не включен в регистрационные показания для лечения диабета во время беременности в Китае.
Однако потенциальный риск применения этих пероральных гипогликемических средств у беременных женщин с высокой дозой инсулина или отказывающихся от использования инсулина гораздо меньше, чем риск для плода от неконтролируемой гестационной гипергликемии как таковой. Поэтому, на основе информированного согласия, некоторые
беременным женщинам может применяться с осторожностью. Классификация пероральных гипогликемических средств и их характеристики представлены в таблице 4.
Глибенкламид является наиболее широко используемым пероральным гипогликемическим препаратом для лечения ГДМ. Его действие направлено на поджелудочную железу, он на 99% находится в белково-связанной форме и редко пересекает плацентарный барьер.
Клинические исследования показали, что применение глибенкламида в середине и на поздних сроках беременности
Эффективность глибенкламида у беременных женщин такая же, как и у лечения инсулином, но первый прост в применении и дешевле. Однако после применения препарата повышается риск развития преэклампсии и неонатальной желтухи, требующей фототерапии, а у небольшого числа беременных женщин возникают тошнота, головная боль и гипогликемия.
2. метформин: может повышать чувствительность к инсулину. современные данные показывают, что его применение на ранних сроках беременности не является тератогенным для плода и играет важную роль в сохранении ранней беременности при лечении синдрома поликистозных яичников. Поскольку препарат может пересекать плацентарный барьер, долгосрочная безопасность его применения на средних и поздних сроках беременности еще не подтверждена.
III. Сроки и способ доставки
(i) Сроки поставки
Если нет осложнений со стороны матери или плода, беременность может быть прервана путем индукции родов, если беременность не наступила в положенный срок.
2. беременным женщинам с ПГДМ и ГДМ, леченным инсулином, при хорошем контроле сахара в крови и отсутствии осложнений со стороны матери и плода, под тщательным наблюдением, беременность может быть прервана после первой недели беременности.
Если контроль уровня глюкозы неудовлетворительный или возникают осложнения со стороны матери и ребенка, пациентку следует госпитализировать для наблюдения и принять решение о прерывании беременности в соответствии с ее состоянием.
3. пациентки с сахарным диабетом с микроангиопатией или с историей предыдущих неблагоприятных родов должны находиться под тщательным наблюдением, а время прерывания беременности должно быть индивидуальным.
(ii) Способ доставки
Сам по себе диабет не является показанием к кесареву сечению. Для тех, кто решил рожать вагинально, необходимо составить план родов и тщательно следить за уровнем глюкозы в крови матери, схватками и сердцебиением плода во время родов, чтобы избежать затяжных родов. Показаниями к плановому кесареву сечению являются сахарный диабет с тяжелой микроангиопатией или другие акушерские показания.
Показания к кесареву сечению должны быть смягчены в случаях плохого гликемического контроля во время беременности, крупного плода (особенно с предполагаемой массой плода ≥4250 г) или истории предыдущих мертворождений или мертворожденных.
Управление особыми обстоятельствами
I. Принципы применения инсулина в родах и периоперационном периоде
1. Принципы применения: Все подкожные инсулины должны быть отменены до и после операции, во время родов и в послеродовой период, когда питание не соответствует норме, и заменены внутривенными капельницами инсулина, чтобы избежать гипергликемии или гипогликемии.
Мать должна получать достаточное количество глюкозы для удовлетворения базальных метаболических потребностей и энергетических затрат во время стрессовых ситуаций; обеспечивать инсулин для предотвращения
Мать должна получать инсулин, чтобы предотвратить возникновение гипергликемии, контролировать гипергликемию и облегчить использование глюкозы; поддерживать соответствующий объем крови и электролитно-метаболический баланс.
2. обследование во время родов или перед операцией: необходимо проверить уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче. Электролиты, анализ газов крови и функции печени и почек также должны быть проверены при проведении плановой операции.
3. введение инсулина: контролируйте уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа и поддерживайте небольшую дозу инсулина внутривенно в соответствии с показателями глюкозы в крови. Если инсулин используется для контроля уровня глюкозы в крови во время беременности и планируются роды, используйте инсулин среднего действия до индукции родов.
В день индукции родов прекратите применение инсулина до завтрака и сделайте внутривенную инъекцию 0,9% хлорида натрия.
Если роды официальные или уровень глюкозы в крови менее 3,9 ммоль/л, замените внутривенное введение 0,9% хлорида натрия на 5% декстрозу, лактированный раствор Рингера и капельно введите 100 для поддержания уровня глюкозы в крови на уровне 5,6 ммоль/л (100 мг/д1).
Если уровень глюкозы в крови >5,6 ммоль/л, внутривенно вводят 5% раствор глюкозы с инсулином короткого действия со скоростью от 1 до 4 ЕД/ч. Уровень глюкозы в крови контролируется ежечасно с помощью экспресс-глюкометра, который используется для корректировки скорости введения инсулина или глюкозы. Уровень глюкозы в крови также можно регулировать в соответствии с таблицей 5.
Лечение комбинированной ДКА при беременности
1. беременность в сочетании с
Клинические проявления и диагностика: тошнота, рвота, слабость, жажда, обильное питье, полиурия, у некоторых с болями в животе; сухость кожи и слизистых оболочек, запавшие глаза, запах кетонов при выдохе, а в тяжелых случаях нарушение сознания или кома.
Лабораторные тесты показывают гипергликемию >13,9 ммоль/л (250 мг/дл), положительные кетоновые тела в моче, кровь
<7,35, связывание CO2 <13,8 ммоль/л, кетоновые тела в крови >5 ммоль/л, и электролитные нарушения.
2. причины заболеваемости: сахарный диабет, пропущенный во время беременности, вовремя не диагностированный или не леченный; нерегулярная инсулинотерапия; плохой диетический контроль; стресс во время родов, до и после операции; сопутствующая инфекция; применение глюкокортикоидов и др.
3. Принципы лечения: введение инсулина для снижения уровня сахара в крови, коррекция метаболических и электролитных нарушений, улучшение кровообращения и устранение причинных факторов.
4. конкретные шаги и меры предосторожности при лечении.
Если уровень глюкозы в крови слишком высок (>16,6 ммоль/л), сначала введите инсулин 0,2-0,4 Ед/кг внутривенно.
Непрерывная внутривенная инфузия инсулина: введение 0,9% хлорида натрия + инсулин со скоростью 0,1 ЕД/(кг?ч) или 4-6 ЕД/ч инсулина.
Мониторинг глюкозы крови: контролируйте уровень глюкозы крови каждый час с начала введения инсулина и корректируйте его в зависимости от падения глюкозы крови, при этом среднее падение глюкозы крови должно составлять 3,9 в час или на 30% выше уровня до введения капельницы. Если эта норма не соблюдается, возможно, имеет место инсулинорезистентность, и дозу инсулина следует удвоить.
Когда уровень глюкозы в крови снизится до 13,9 ммоль/л, замените 0,9% инъекцию хлорида натрия на 5% раствор глюкозы или глюкозо-солевой раствор и добавляйте 1 ЕД инсулина на каждые 2,4 г глюкозы, пока уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче не станет отрицательным, и регидратацию можно прекратить, когда лечение можно будет плавно перейти на подкожное введение до еды.
Внимание: принцип регидратации должен быть быстрым, а затем медленным, сначала соль, а затем сахар; обратите внимание на баланс выхода. После начала внутривенной инсулинотерапии и после того, как пациент помочился, необходимо быстро восполнить запас калия, чтобы избежать тяжелой гипокалиемии.
Если рН менее 7,1, связывающая способность CO2 менее 10 ммоль/л и HCO3- менее 10 ммоль/л, пациента можно регидратировать щелочью, обычно 5% NaHCO3-100 мл + вода для инъекций со скоростью 200 мл/ч внутривенно, пока рН≥7,2 или связывающая способность CO2 не станет >15 ммоль/л.
III. Послеродовое ведение
1. послеродовое применение инсулина: цель послеродового контроля уровня глюкозы крови и применения инсулина должна соответствовать стандарту контроля уровня глюкозы крови в небеременном периоде.
Женщинам, применявшим инсулин во время беременности, в период голодания или невозможности возобновления нормального питания после кесарева сечения следует вводить жидкости внутривенно, а соотношение инсулина и глюкозы должно составлять
2. одновременно контролировать уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче, принимать решение о применении и корректировать дозировку инсулина в соответствии с результатами мониторинга.
Если уровень глюкозы в крови значительно отклоняется от нормы, инсулин следует вводить подкожно и корректировать дозу в зависимости от уровня глюкозы в крови, при этом необходимая доза инсулина обычно значительно ниже, чем во время беременности.
Женщины с ГДМ, которым не требуется лечение инсулином во время беременности, могут вернуться к нормальному питанию после родов, но должны избегать диеты с высоким содержанием сахара и жира.
3. постнатальный обзор: если послеродовой уровень FPG неоднократно ≥7,0 ммоль/л, это следует расценивать как ПГДМ и рекомендовать обратиться к эндокринологу для лечения.
4. поощряйте грудное вскармливание: послеродовое грудное вскармливание может уменьшить использование материнского инсулина, и риск развития диабета у потомства снижается.
5. ведение новорожденных: (1) Новорожденные дети склонны к гипогликемии после рождения, и тщательное наблюдение за изменениями уровня глюкозы в крови позволяет вовремя обнаружить гипогликемию. Рекомендуется проводить анализ глюкозы периферической крови новорожденных в течение 30 минут после рождения.
Со всеми новорожденными следует обращаться как с детьми высокого риска, уделяя внимание теплу и оксигенации. (3) Рано дайте сахар и молоко, а при необходимости введите 10% раствор глюкозы путем медленной внутривенной инфузии. (4) Регулярно проверяйте гемоглобин, калий, кальций, магний и билирубин.
Обратите пристальное внимание на развитие неонатального респираторного дистресс-синдрома.
Послеродовое наблюдение за беременными женщинами
Как беременные женщины, так и их потомство подвержены высокому риску развития диабета. Мета-анализ показал, что относительный риск послеродового T2DM у пациентов с GDM составил %CI:4.79-11.51).
Исследование, проведенное в рамках Программы профилактики диабета (DPP) в США, показало, что изменение образа жизни и прием лекарств могут снизить заболеваемость диабетом у женщин с диабетом в анамнезе.
Исследование, проведенное в рамках Программы профилактики диабета (DPP), показало, что изменение образа жизни и прием лекарств могут снизить заболеваемость диабетом у женщин с диабетом в анамнезе более чем на 50%.
Поэтому существующие стандарты диагностики и лечения ГДМ регламентируют послеродовое наблюдение. Наблюдение в течение 6-12 недель после родов рекомендуется для всех женщин с ГДМ (уровень доказательности E).
На послеродовом контрольном визите женщину следует проинформировать о значении послеродового контрольного визита; ей следует дать рекомендации по изменению образа жизни, правильному питанию и физическим упражнениям, а также поощрять грудное вскармливание.
При последующем посещении рекомендуется измерение роста, массы тела, индекса массы тела, окружности талии и бедер, а также восстановление уровня глюкозы в крови в послеродовой период.
Всем женщинам с ГДМ рекомендуется проводить послеродовое ОГТТ для определения уровня сахара натощак и после, а также для выявления любых нарушений метаболизма глюкозы и их типа в соответствии с критериями ADA 2014 года, см. таблицу 6.
При наличии данных рекомендуется измерение уровня липидов и инсулина с последующим наблюдением не реже одного раза в 3 года (уровень Е).
Рекомендуется наблюдать за потомством пациентов с диабетом и давать им рекомендации по здоровому образу жизни, измерять длину, массу тела, окружность головы, окружность живота и, при необходимости, артериальное давление и уровень глюкозы в крови.