Гестационный сахарный диабет включает как уже существующий диабет, так и диабет, возникший или впервые выявленный после беременности. Последний также известен как гестационный сахарный диабет (ГСД).
По имеющимся данным, распространенность ГДМ в мире составляет от 1% до 14%, и большинство пациентов с ГДМ оправляются от аномального метаболизма глюкозы после родов, но имеют повышенный шанс развития диабета в будущем. Клиническое течение беременной женщины с диабетом является сложным и может быть опасным как для матери, так и для ребенка. К этому нужно относиться серьезно.
В начале и середине беременности глюкоза в плазме крови снижается по мере развития беременности, при этом глюкоза быстрой крови снижается примерно на 10%. На средних и поздних сроках беременности в организме беременной женщины увеличивается количество антиинсулиноподобных веществ, что делает ее менее чувствительной к инсулину по мере увеличения сроков беременности. Для беременных женщин с ограниченной секрецией инсулина неспособность поддерживать это физиологическое компенсаторное изменение во время беременности приводит к повышению уровня глюкозы в крови, усугубляя существующий диабет или развивая ГДМ.
I. Влияние беременности на диабет
1. беременность может привести к проявлению скрытого диабета и возникновению ГДМ у беременных женщин, которые ранее не болели диабетом, усугубляя состояние тех, у кого диабет уже существует;
2. на ранних сроках беременности уровень глюкозы в крови ниже, и доза инсулина снижается по сравнению с небеременным периодом. По мере прогрессирования беременности количество антиинсулиновых веществ увеличивается, и дозу инсулина необходимо увеличить;
3. во время родов и схваток физическая нагрузка высока, а количество потребляемой пищи невелико, поэтому, если доза инсулина не будет своевременно снижена, возможно возникновение гипогликемии;
4. после родов, когда плацента изгоняется из организма, антиинсулиновые вещества, выделяемые плацентой, быстро исчезают, и дозу инсулина следует немедленно уменьшить, иначе может возникнуть гипогликемический шок;
5. в связи со сложными изменениями метаболизма глюкозы во время беременности дозировка инсулина должна быть своевременно скорректирована, иначе может возникнуть гипогликемия или гипергликемия, что в тяжелых случаях может привести даже к гипогликемической коме и кетоацидозу.
II. Влияние диабета на беременность
(a) влияние на беременных женщин
1. высокий уровень сахара в крови может вызвать аномальное развитие или даже гибель эмбриона, а частота выкидышей составляет от 15% до 30%. Беременность следует рассматривать после нормального контроля сахара в крови у женщин с диабетом. —
2. частота гипертензивных нарушений во время беременности у беременных женщин с диабетом в 3-5 раз выше, чем у обычных женщин, особенно если диабет осложнен нефропатией, частота гипертензивных нарушений во время беременности достигает 50% и более. Как только беременная женщина с диабетом осложняется гипертензивными нарушениями во время беременности, состояние становится трудно контролируемым и крайне вредным для матери и ребенка.
3. У беременных женщин с диабетом снижена сопротивляемость организма и они склонны к коинфекциям, причем наиболее распространенными являются инфекции мочевыводящих путей.
4. частота встречаемости амниотической жидкости в 10 раз выше, чем у беременных женщин без диабета. Причина этого может быть связана с гипергликемией плода и гиперосмолярным диурезом, приводящим к повышенному выделению мочи.
5. частота осложненных родов, травм родового канала и хирургических родов увеличивается из-за значительно более высокой частоты рождения крупных детей.
6. Возможно возникновение диабетического кетоацидоза. Диабетический кетоацидоз является не только одной из основных причин материнской смертности, но и тератогенным заболеванием на ранних сроках беременности, а также чреват дистрессом плода и внутриутробной смертью на средних и поздних сроках беременности.
(ii) Воздействие на плод
Частота гигантских плодов достигает от 25 до 42%.
2. Частота возникновения ограничения роста плода составляет 2l%. Это наблюдается при тяжелом диабете с сосудистыми заболеваниями, такими как заболевания почек и сосудов сетчатки.
Частота преждевременных родов составляет 10-25%. Причинами преждевременных родов являются избыток околоплодных вод, гипертензивные нарушения беременности, дистресс плода и другие серьезные осложнения, которые часто требуют досрочного прерывания беременности.
4. частота пороков развития плода составляет 6-8%, что выше, чем у беременных без диабета.
(iii) Воздействие на новорожденного
1. увеличение частоты неонатального респираторного дистресс-синдрома. высокий уровень сахара в крови стимулирует повышенную секрецию инсулина у плода, что приводит к гиперинсулинемии, которая снижает выработку и секрецию поверхностно активных веществ легких плода и задерживает созревание легких плода.
2. Неонатальная гипогликемия. После того как новорожденный покидает материнскую гипергликемическую среду, гиперинсулинемия все еще существует, и если сахар не восполняется вовремя, может возникнуть гипогликемия, которая в серьезных случаях угрожает жизни новорожденного.
III. Диагностика
У пациенток с уже существующим диабетом диагноз диабета обычно подтверждается до беременности или имеются типичные симптомы диабета, поэтому диагноз легко подтверждается во время беременности. Однако у беременных женщин с ГДМ часто нет явных симптомов, а уровень глюкозы в быстрой крови иногда может быть нормальным, что может привести к пропуску диагностики и запоздалому лечению. Основные пункты диагностики следующие.
1. история болезни и клинические проявления К факторам высокого риска развития ГДМ относятся следующие.
1) Семейный анамнез сахарного диабета;
2) Многократные положительные анализы мочи на глюкозу во время беременности
3) Возраст >30 лет и вес матери >90 кг;
4) Рецидивирующая вульвовагинальная псевдомонадная дрожжевая болезнь;
5) История повторяющихся самопроизвольных абортов, мертворождений или родов в полном сроке с РДС, или родов крупного ребенка или ребенка с пороками развития;
6) Крупный плод или избыток околоплодных вод при текущей беременности.
2. Лабораторные исследования
1) Измерение уровня глюкозы в крови: Если уровень глюкозы в крови натощак составляет ≥5,8 ммоль/л в двух или более случаях, можно поставить диагноз сахарного диабета.
2) Скрининговый тест на глюкозу: Большинство ученых в настоящее время рекомендуют проводить скрининг на ГДМ на 24-28 неделе беременности.
Метод: 50 г порошка глюкозы, растворенного в 200 мл воды, принятые в течение 5 минут, после чего значение глюкозы крови ≥7,8 ммоль/л, измеренное через 1 час, считается ненормальным для скрининга глюкозы. Если.
① Беременные женщины с показателем глюкозы в 50 г ≥11,2 ммоль/л имеют высокую вероятность ГДМ.
② У беременной женщины с аномальным тестом на быструю глюкозу может быть диагностирован сахарный диабет;
3) ОГТТ: В Китае большинство беременных женщин проходят ОГТТ.
3) ОГТТ: 75-граммовый тест на толерантность к глюкозе в основном используется в Китае. Диагностические критерии: ①5,6 ммоль/л натощак, 10,3 ммоль/л в 1 час, 8,6 ммоль/л в 2 часа, 6,7 ммоль/л в 3 часа, ②2 или более из этих показателей достигают или превышают нормальное значение, может быть поставлен диагноз гестационного диабета. ③ Только 1 пункт выше нормального значения диагностируется как аномальная толерантность к глюкозе.
Стадирование гестационного сахарного диабета
Стадирование (классификация Уайта) основано на возрасте пациента на момент начала диабета, длительности заболевания и наличии сосудистых осложнений, что помогает определить тяжесть состояния и его прогноз.
Степень А: диабет, возникший или выявленный во время беременности.
Класс A1: глюкоза крови натощак <5,8 ммоль/л и глюкоза крови через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л при соблюдении диеты.
Класс A2: глюкоза крови натощак ≥5,8 ммоль/л и глюкоза крови через 2 часа после еды ≥6,7 ммоль/л при соблюдении диеты.
Степень B: открытый диабет, начало после 20 лет, продолжительность заболевания <10 лет.
Степень C: начало заболевания в возрасте 10-19 лет или продолжительность заболевания 10-19 лет.
Степень D: начало заболевания в возрасте до 10 лет, или продолжительность заболевания ≥20 лет, или сочетание с простой ретинопатией.
Степень F: диабетическая нефропатия.
Класс R: пролиферативная ретинопатия или кровоизлияние в стекловидное тело.
Степень H: коронарная атеросклеротическая болезнь сердца.
Степень T: история трансплантации почек.
V. Управление
(i) Показатели того, может ли пациентка с диабетом забеременеть
Тяжесть сахарного диабета должна быть определена до беременности; если женщина с сахарным диабетом степени D, F или R забеременеет, это более опасно для матери и ребенка. Если беременность уже наступила, ее следует прервать как можно скорее.
Для пациенток с легкими органическими поражениями и хорошим гликемическим контролем беременность может быть продолжена при активном лечении и тщательном наблюдении.
3. с самого начала беременности строго контролируйте показатели глюкозы в крови с помощью врача-интерниста. Убедитесь, что уровень глюкозы в крови находится в нормальном диапазоне до зачатия, во время беременности и во время родов.
(II) Ведение беременных женщин с аномальным метаболизмом глюкозы
1. Критерии удовлетворительного контроля уровня глюкозы в крови во время беременности.
① У беременных женщин явного голода не наблюдается;
② Поддерживайте уровень сахара в крови натощак на уровне 3,3 ммоль/л~5,6 ммоль/л;
③30 минут до еды: 3.3mmol/L～5.8mmol/L; 2 часа после еды: 4.4mmol/L～6.7mmol/L; ночь: 4.4mmol/L～6.7mmol/L.
2. диетотерапия: контроль питания очень важен для пациенток с диабетом во время беременности. Некоторые беременные женщины с гестационным диабетом нуждаются только в диетическом контроле для поддержания уровня сахара в пределах нормы. Задачи.
(1) Обеспечить необходимое питание для матери и плода;
② Поддерживайте нормальный уровень глюкозы в крови;
(iii) предотвратить кетоз;
④ Поддерживайте нормальный набор веса.
⑤ Беременным женщинам с диабетом на ранних сроках беременности необходимо такое же количество калорий, как и до беременности. После середины беременности калорийность увеличивается на 3-8% в неделю. Из них на углеводы приходится от 40 до 50 %, а на белки — от 20 до 30 %. Жир составляет от 30% до 40%.
(6) Контролируйте уровень глюкозы в крови ниже 8 ммоль/л через 1 час после еды. Кроме того, ежедневно добавляйте фолиевую кислоту 5 мг кальция и 15 мг железа.
3.Медицина: гипогликемические препараты сульфонилмочевины и бигуаниды могут проходить через плаценту и вмешиваться в метаболизм плода, что может привести к смерти плода или порокам развития. Поэтому беременным женщинам не следует лечиться пероральными гипогликемическими препаратами.
1) При диабете, который невозможно контролировать с помощью диетической терапии, основным препаратом для лечения является инсулин.
2) По характеристикам действия инсулина различают инсулин, инсулин с низким содержанием рафинированного белка и цинковый инсулин с рафинированным белком.
3) Инсулин используется при острой необходимости контроля сахара в крови, коррекции метаболических нарушений и коррекции кетоза, путем подкожных инъекций. Дозировка инсулина сильно различается у разных людей, и единого стандарта для сравнения не существует. Принципы дозирования следующие.
(1) Обычно начинают с небольшой дозы и корректируют ее в зависимости от состояния, хода беременности и значения глюкозы в крови. Стремитесь контролировать уровень глюкозы в крови на нормальном уровне.
(2) На ранних сроках беременности дозировка инсулина должна быть снижена в соответствии с ситуацией мониторинга уровня глюкозы в крови. По мере увеличения количества недель беременности и усиления выработки организмом антиинсулиновых веществ необходимо постоянно увеличивать дозу инсулина, которая может быть увеличена на 50%-100% или даже больше, чем в небеременном периоде.
(3) Пик дозировки инсулина приходится на период между 32 и 36 неделями беременности, после чего у некоторых пациенток дозировка инсулина снижается на поздних сроках беременности. Это особенно актуально в ночное время.
(4) В послеродовом периоде, по мере отхождения плаценты, количество инсулинорезистентных веществ в организме резко снижается. Количество необходимого инсулина значительно уменьшается. Доза инсулина должна быть снижена до 1/3 — 1/2 от той, что была до родов, и дозировка должна быть скорректирована в зависимости от значения глюкозы натощак после родов.
(5) Дозировка инсулина должна постепенно вернуться к уровню до беременности через 1-2 недели после родов.
4. лечение кетоацидоза при гестационном диабете
1) Во время мониторинга газов крови, глюкозы крови и электролитов и проведения соответствующего лечения рекомендуется применять небольшие дозы обычного инсулина 0,1 ЕД/(кг-ч) внутривенно.
2) Контролируйте уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа.
3) Если глюкоза крови >13,9 ммоль/л, инсулин следует добавить к физраствору внутривенно, после того как глюкоза крови ≤13,9 ммоль/л. Начните использовать инсулин, добавленный к 5% глюкозе хлорида натрия, внутривенно, после того как кетоновые тела станут отрицательными, можно перейти на подкожные инъекции.
5. наблюдение за матерью и ребенком во время беременности Беременные реакции на ранних сроках беременности могут вызвать трудности с контролем уровня глюкозы в крови. Следует внимательно следить за изменениями уровня глюкозы в крови и своевременно корректировать дозировку инсулина для предотвращения гипогликемии.
1) Проверяйте еженедельно до 10-й недели беременности. В середине беременности необходимо проверять каждые 2 недели. Как правило, потребность в инсулине начинает увеличиваться с 20 недели беременности, и ее необходимо своевременно корректировать.
2) В этот период следует проводить УЗИ в В-режиме для проверки развития плода и выявления пороков развития плода.
3) Ежемесячное измерение функции почек и уровня гликозилированного гемоглобина, а также осмотр глазного дна.
4) Еженедельные осмотры должны проводиться после 32 недель беременности. Обратите внимание на артериальное давление, отеки и белок в моче.
5)Уделяйте внимание мониторингу развития плода, его зрелости и плацентарной функции плода. При необходимости госпитализируйтесь как можно раньше.
6) Зрелость легких плода следует оценивать в случаях возможного прерывания беременности на ранних сроках.
6. сроки прерывания беременности Принцип должен заключаться в том, чтобы максимально отсрочить сроки прерывания беременности при усилении наблюдения за матерью и ребенком и контроля уровня глюкозы в крови.
1) Если уровень глюкозы в крови хорошо контролируется, нет сопутствующих заболеваний на поздних сроках беременности и плод находится в хорошем внутриутробном состоянии, прерывание беременности должно подождать до предполагаемой даты родов (38-39 недель).
2) При неудовлетворительном контроле глюкозы, при сосудистых поражениях, тяжелой преэклампсии, тяжелой инфекции, ограничении роста плода и дистрессе плода следует заблаговременно извлечь околоплодные воды, чтобы понять степень зрелости легких плода, и ввести дексаметазон, чтобы способствовать зрелости легких плода.
3) У женщин с диабетом внутривенное применение дексаметазона для стимулирования созревания легких плода может вызвать значительное повышение уровня глюкозы в крови, поэтому следует обратить внимание на корректировку дозы инсулина.
7. Способ доставки
1) Кесарево сечение Гестационный сахарный диабет не является показанием к кесареву сечению, но при наличии крупного плода, плацентарной дисфункции, аномального положения плода или других акушерских показаний необходимо провести кесарево сечение. В случаях сахарного диабета, осложненного сосудистыми заболеваниями, часто требуется прерывание беременности на ранних сроках, и кесарево сечение часто является предпочтительным вариантом.
2) Вагинальные роды
(1) Во время вагинальных родов постоянно контролируйте уровень глюкозы в крови, глюкозы в моче и кетоновых тел в моче, чтобы глюкоза в крови не опускалась ниже 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) для предотвращения гипогликемии;
② Можно также давать жидкости для регидратации в соотношении 1 ЕД инсулина на 4 г сахара.
③ Во время родов следует внимательно следить за схватками и изменениями сердца плода, чтобы избежать затяжных родов;
④ Роды должны быть завершены в течение 12 часов, а при родах >16 часов вероятен кетоацидоз.
8. неонатальное лечение
1) Пуповинная кровь должна быть взята у новорожденного при рождении для исследования уровня глюкозы в крови.
2) Независимо от веса, новорожденного следует рассматривать как недоношенного ребенка.
3) Уделяйте внимание сохранению тепла, насыщению кислородом, раннему кормлению сахарной водой и раннему приходу молока.
4) Начните регулярное капельное введение 25% раствора глюкозы через 30 минут после родов.
5) Уделите внимание профилактике гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии и РДС.
6) Большинство новорожденных возвращаются к нормальному уровню глюкозы в крови в течение 6 часов после рождения. Полноценному новорожденному с уровнем глюкозы в крови <2,22 ммоль/л может быть поставлен диагноз неонатальной гипогликемии.
7) Грудное вскармливание не оказывает негативного влияния на плод у матерей, получающих инсулинотерапию.
9. послеродовое ведение
1) После родов, в связи с отторжением плаценты, уровень антиинсулинового гормона быстро снижается, поэтому доза инсулина в течение 24 часов после родов должна быть снижена до половины первоначальной дозы, а через 48 часов — до 1/3 первоначальной дозы, а некоторые пациенты вообще не нуждаются в лечении инсулином.
2) Пациенткам с ГДМ с явными отклонениями уровня глюкозы во время беременности следует повторно проверить уровень глюкозы как можно скорее после родов, а тем, у кого показатели глюкозы все еще отклоняются от нормы, следует поставить диагноз «диабет в сочетании с беременностью»;
3) Пациенты с GDM с нормальным уровнем глюкозы натощак должны пройти ОГТТ на сроке от 6 недель до 12 недель после родов, если показатели ненормальны, это может быть пренатальный пропущенный диабет, нормальные пациенты также должны проверять уровень глюкозы каждые три года.
4) При повторной беременности ГДМ повторится у 60-70% пациенток.