В 2010 году нашумевший инцидент «Офтальмологический гейт» в Шанхае вызвал «этический кризис» в медицинской профессии, сосредоточившись на препарате «Авастин». Прошло полгода, и статья «Ранибизумаб и бевацизумаб для лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации», опубликованная 28 апреля в онлайн-издании New England Journal of Medicine (NEJM), снова привлекла внимание. Это заставило пересмотреть историю «офтальмологического гейта». Итак, что такое Авастин? Как статья NEJM связана с «офтальмологическим гейтом» и почему этот препарат вызвал такой ажиотаж? Офтальмологический скандал в Шанхае: Авастин = поддельное лекарство? 10 сентября 2010 года Шанхайское муниципальное бюро здравоохранения опубликовало отчет, в котором говорилось, что сто пациентов офтальмологического отделения Шанхайской первой народной больницы (далее «Шанхайская больница №1») получили интравитреальное местное лечение «возрастной макулярной дегенерации» несколькими днями ранее после инъекции препарата под названием «Авастин». «По состоянию на то утро в больницу поступил в общей сложности 61 пациент, у всех из которых был диагностирован «эндофтальмит». Вскоре в центре внимания оказался «Авастин» и процесс его введения, который поначалу считался просто интраоперационной инфекцией. Однако, к нашему удивлению, компания Roche Pharmaceuticals, производитель Авастина, заявила, что Авастин в настоящее время показан только для лечения онкологии и был одобрен, но официально не продается в Китае, тем более для использования у офтальмологических пациентов. Как и ожидалось, партия Авастина, маркированная как произведенная компанией Roche, была идентифицирована соответствующими органами как «поддельный» препарат, и после подмены несколькими людьми была продана в Шанхайскую клинику Rui’an, откуда попала в офтальмологическую клинику городской больницы. Название «поддельный препарат» сразу же вызвало бурную реакцию. Многие СМИ и представители общественности бросали такие слова, как «черносотенный», «ориентированный на прибыль» и «контрабанда», чтобы напасть на нарушения в первой городской больнице. Однако многие инсайдеры в офтальмологическом сообществе добиваются компенсации за Авастин. Они утверждают, что, не вдаваясь в подробности того, произошел ли эндофтальмит у этих пациентов от самого препарата или от инфекции, вызванной в процессе выдачи, Авастин — это препарат, который оказывает хороший и безопасный эффект на возрастную макулярную дегенерацию и стоит относительно дешево, поэтому офтальмологи в стране и за рубежом часто используют его «незаконно». Одним словом, применение Авастина для лечения возрастной макулярной дегенерации уже давно является «открытым секретом». Авастин, также известный как бевацизумаб, является противоопухолевым препаратом, выпущенным в 2004 году американским биофармацевтическим гигантом Genentech (в настоящее время входит в состав компании Roche). В настоящее время показания к применению Авастина, одобренные FDA, ограничены лечением онкологии. Когда офтальмологи раскрыли «открытый секрет», что «Авастин» может лечить заболевания глаз, компания Genentech была вдохновлена на разработку нового препарата Lucentis, также известного как ранибизумаб, специально для лечения заболеваний глаз, который был одобрен FDA в 2005 году. Он был одобрен FDA в 2005 году. Однако Lucentis не был хорошо принят офтальмологическим сообществом. Что лучше с точки зрения эффективности, Авастин или Люминол? Если Авастин так же эффективен, как и Люминукс, как показала многочисленная клиническая практика, то действия больницы Хуэйи оправданы; если Авастин не так эффективен, как Люминукс, то больница Хуэйи будет виновна как в «избыточном показании, так и в нерациональном применении» и будет осуждена как за свои медицинские навыки, так и за этику. Решение NEJM: Авастин = хорошее лекарство! 28 апреля наконец-то были опубликованы результаты клинического исследования CATT (Comparison of Age-Related Macular Degeneration Treatment Trials) по сравнению Авастина и Люминола для лечения возрастной макулярной дегенерации. Результаты исследования порадовали: с точки зрения 1-летних результатов оба препарата оказались одинаково эффективны в лечении. Исследование CATT проводилось под совместным руководством Национального института глаза (NEI) и Национальных институтов здоровья (NIH) и проводилось с использованием многоцентрового рандомизированного однослепого контролируемого метода. Критерии включения испытуемых включали возраст старше 50 лет, возрастную макулярную дегенерацию (ВМД, также известную как возрастная макулярная дегенерация) с наличием нелеченной активной хороидальной неоваскуляризации на одном глазу и остроту зрения от 20/25 до 20/320 (по данным электронного тестера остроты зрения). Затем исследователи разделили более 1000 испытуемых на четыре группы: регулярные инъекции Lemming Eye каждые 28 дней (ежемесячная группа Lemming Eye); регулярные инъекции Авастина каждые 28 дней (ежемесячная группа Авастина); инъекции Lemming Eye только при наличии активной неоваскуляризации (группа Lemming Eye по необходимости); и группа Авастина по необходимости. Для испытуемых из двух последних групп каждые 28 дней проводились офтальмологические обследования, включая оптическую корреляционную томографию с временной разверткой (ОКТ с временной разверткой), определение остроты зрения и фундоскопию с флуоресцеином, чтобы проверить наличие активной неоваскуляризации и, в случае ее наличия, назначить соответствующий препарат. Доза каждой инъекции составляла 0,50 мг для Lemming Eye и 1,25 мг для Avastin, оба препарата были растворены в 0,05 мл инъекционного раствора. Показатели остроты зрения после 1 года пробного лечения показали, что эффективность ежемесячного лечения препаратом Lemming Eye и лечения по требованию была сопоставима, а эффективность лечения по требованию препаратом Lemming Eye была сопоставима с эффективностью ежемесячного лечения препаратом Авастин. Стоит отметить, что, несмотря на отсутствие существенной разницы в эффективности между ежемесячным лечением и лечением по требованию, среднее количество инъекций, полученных в группах Авастина и Lemming Eye, составило всего 7,7 и 6,8 в группе лечения по требованию, что почти в два раза меньше, чем в группе ежемесячного лечения. Разница в количестве инъекций и используемых лекарств также определила огромную разницу в стоимости лечения: самой дорогой оказалась группа ежемесячного лечения, которая стоила в общей сложности 200 долларов в год, а самой дешевой — группа лечения по требованию, где стоимость Авастина составила всего 385 долларов. Таким образом, лучшее из двух миров — одинаковая эффективность и значительное финансовое облегчение — делает Авастин достойным «хорошим лекарством». (Дополнительные данные о сравнительных испытаниях см. в NEJM. 2011, Apr 28 online) «Поддельные лекарства»: ценовой рычаг — реальная движущая сила. На данный момент расследование дела «Ophthalmologygate» в Шанхае подошло к концу. Авастин, который считался «фальшивым» препаратом, был «развернут» в ведущем медицинском журнале NEJM как «хороший препарат» по хорошей цене. На самом деле, эффективность Авастина в лечении возрастной макулярной дегенерации уже давно признана офтальмологическим сообществом, а клиническое исследование CATT — это просто более авторитетное научное «имя» Авастина. Однако, согласно положениям Закона об управлении лекарственными средствами Китайской Народной Республики, даже если Авастин, использованный Первой шанхайской больницей, действительно был произведен компанией Roche, он был использован в частном порядке без разрешения, а используемые показания выходили за рамки общих правил, поэтому Первая шанхайская народная больница, пользующаяся репутацией «звезды на небе, глаза в городе», не могла избежать этого. Это произошло из-за этого «поддельного препарата». Причина в том, что этикетка «поддельного препарата» еще не была снята, а упаковка и распространение «Авастина» всегда находились в «темноте», что значительно увеличивало вероятность заражения препарата. Оригинальная упаковка Авастина была 100 мг/4 мл только для онкологии, а компания Roche никогда не выпускала отдельную дозу для офтальмологии, поэтому препарат приходилось делить от 100 мг. В исследовании CATT Авастин вводился по 1,25 мг на дозу, что показывает, сколько раз каждая доза была разделена. Риск инфицирования препарата значительно возрастает, если процесс дозирования этого дополнительного средства не осуществляется строго асептическим способом. Кроме того, Авастин является биологическим препаратом, к которому предъявляются высокие требования по хранению. Его необходимо хранить при температуре около 2-8°C, не замораживать и не встряхивать, а также использовать сразу после распаковки. Поэтому причина коллективного заражения пациентов Первой больницы Шанхая, скорее всего, кроется в проблемах распределения, хранения и транспортировки. На самом деле, истинная причина «глазного наркогейта», будь то поддельные лекарства или инфекции, у людей с небольшим здравым смыслом будет связана с производителем Авастина — компанией Roche. Если бы компания Roche расширила показания к применению «Авастина» до офтальмологической области и выпустила упаковку, пригодную для офтальмологического лечения, и если бы регулирующие органы «добросовестно» одобрили препарат к применению, то «офтальмологический гейт» вряд ли бы случился. Но в чем причина того, что компания Roche настаивает на выпуске нового препарата, Люминола? Авастин и Люминол — это анти-VEGF моноклональные антитела, которые действуют на одном и том же участке, но отличаются молекулярным весом, сродством к VEGF, скоростью внутриглазного клиренса и ценой. Самое драматическое различие — в цене: в пересчете на дозу «Авастин» стоит всего 50 долларов США, а «Лемминг Ай» — 2 000 долларов США, разница в 40 раз. Само собой разумеется, что любой соблазнится такой огромной коммерческой выгодой. Это реальная причина, по которой «добросовестные» офтальмологи вынуждены использовать Авастин «за закрытыми дверями». Таким образом, именно ценовой рычаг является реальной движущей силой этого «офтальмологического скандала». Компания Roche прекрасно понимала, что широкое использование Авастина повлияет на продажи Люминола. Однако по соображениям маркетинговой стратегии или прибыли «Рош» не проводила клинических испытаний «Авастина» для лечения возрастной макулярной дегенерации, не говоря уже о расширении показаний. В результате Американская академия офтальмологов и Национальные институты здравоохранения по настоянию офтальмологов выделили десятки миллионов долларов на проведение исследования CATT вместо фармацевтической компании с целью, в частности, использовать золотой стандарт, чтобы побудить Roche как можно скорее восстановить справедливость в отношении Авастина. В истории с Авастином мы видим, казалось бы, спокойную, но темную игру между фармацевтической компанией и клиникой: врачи обязаны заботиться о здоровье и финансовом благополучии своих пациентов, а иногда «хорошие препараты» оказываются убыточными для фармацевтической компании, поэтому они пытаются отказать в производстве, сузить область показаний или сделать препарат еще более дорогим. Или вывести на рынок более дорогие препараты. Жертвой этой игры стал препарат «Авастин», в результате чего и компания, и врач были решительно осуждены общественным мнением в деле «офтальмологического гейта», а пациенты, которым он мог бы помочь, потеряли и без того слабое зрение. Это был тройной удар». Есть надежда, что исследование CATT поможет положить конец этой «битве за Авастин» и подарит настоящий «солнечный свет» многим пациентам с возрастной макулярной дегенерацией, которые находятся на грани потери зрения.