Клиническое ведение застарелых переломов шейки бедра у молодых взрослых является сложной задачей. Из-за возрастного фактора операция по замене сустава явно не подходит, а такие методы, как внутренняя фиксация с помощью разреза и полых винтов, не подходят для лечения этого заболевания. Важно способствовать заживлению перелома, замедлить развитие некроза головки бедренной кости и восстановить функцию тазобедренного сустава.
С 1998 года, основываясь на лечении ишемического некроза головки бедренной кости с помощью сшитого лоскута подвздошной кости, мы применяем комбинацию внутренней фиксации несколькими гвоздями с сшитым лоскутом подвздошной кости и имплантацией латерального сосудистого пучка бедренной кости или одновременной свободной пластины подвздошной кости для реконструкции шейки бедра в 87 случаях старых переломов шейки бедра у молодых взрослых.
I. Клинические данные
С марта 1998 года по июнь 2008 года было зарегистрировано 87 случаев старых переломов шейки бедра у молодых взрослых, из которых 64 случая имели полные данные о последующем наблюдении. Было 49 мужчин и 15 женщин, 34 справа и 30 слева.
Было 26 случаев в возрасте до 30 лет, 20 случаев в возрасте от 31 до 40 лет, 11 случаев в возрасте от 41 до 50 лет и 7 случаев в возрасте старше 51 года; самому младшему было 16 лет, самому старшему — 56 лет, средний возраст составил 33,1 года. Причины травм: 15 случаев травм при падении с высоты, 49 случаев травм при ДТП.
Первоначальное ведение: 12 случаев — простое вытяжение, 14 случаев — чрескожная закрытая редукция с фиксацией полым компрессионным гвоздем, 10 случаев — компрессионный гвоздь с двойной головкой, 2 случая — ошибочный диагноз (1 случай подтвержден до 34 дней после перелома, 1 случай подтвержден до 45 дней после перелома), 2 случая — фиксация трехкрылым гвоздем, 13 случаев — фиксация скобой, 7 случаев — фиксация скаленовым гвоздем и 4 случая — фиксация гвоздем с легким переломом.
Время между травмой и операцией варьировалось от 34 дней до 24 месяцев, в среднем 8,7 месяцев.
При физикальном обследовании в 23 случаях конечность была укорочена менее чем на 2 см, в 14 случаях — на 2-3 см, а в 27 случаях — более чем на 3 см. Рентгенологическое исследование показало распространенный остеопороз в области трохантера бедренной кости, без явного роста костной корки в области перелома. В 15 случаях наблюдалась различная степень резорбции кости в области перелома, а в 8 случаях — очаговый склероз и кистозные изменения в головке бедренной кости.
II. Лечение
Если перелом шейки бедра не заживает и пораженная конечность укорочена более чем на 3 см, проводится надкондилярное вытяжение кости. Пациента укладывают в положение лежа с приподнятым пораженным бедром на тонкой подушке.
(Последовательно рассекается кожа и поверхностная глубокая фасция, и латеральный кожный нерв бедра обнаруживается примерно на 2,5 см ниже передней верхней подвздошной ости, который освобождается дистально и проксимально и удерживается медиально для его защиты.
Лоскут подвздошной кости умеренного размера с верхушкой подкожной мышцы вырезается и заворачивается во влажную марлю. Производится тупая диссекция вдоль подкожной мышцы и широкой фасциальной щели напрягающей мышцы для разделения восходящей, поперечной и нисходящей ветвей латеральной бедренной артерии и перевязки ее половых и терминальных ветвей.
Капсула бедра обнажается путем тупого рассечения вдоль промежутков между прямыми мышцами бедра и ягодичной мышцей и делается Т-образный разрез для удаления передней части капсулы, обнажения переломанного конца шейки бедра и головки и шейки, удаления сгустка крови и внедрившихся мягких тканей из переломанного конца и анатомического вправления под прямым зрением, с помощью С-арм/Г-арм наблюдения на 1 см, 3 см и 4 см ниже вершины большого трохантера соответственно. Три направляющих штифта высверливаются параллельно голове и шее под наблюдением С-армии/Г-армии.
Фиксируется полый компрессионный гвоздь (на ранних стадиях этой процедуры для фиксации использовались костные круглые штифты и скаленовые гвозди), и после того, как полый гвоздь хорошо позиционирован и конец перелома удовлетворительно выровнен на позитивной аксиальной рентгеноскопии, перед концом перелома вырезается подходящий костный паз, обрезаются швы для подгонки подвздошного лоскута к костному пазу, костный лоскут вставляется в костный паз и вбивается в головку бедра, отменная кость подвздошной кости обрезается на подходящие костные частицы, прессуется и заполняется вокруг костного лоскута, и один рассасывающийся винт устанавливается перпендикулярно шейке бедра. Лоскут фиксируется в осевом направлении.
Два (V-образных) или один костный тоннель просверливается от краниоцервикального перехода до верхушки головы, и сосудистый пучок терминальной ветви наружной роторной бедренной артерии имплантируется под хрящевую поверхность с помощью самодельного сосудистого шпателя. После перемещения тазобедренного сустава под прямым наблюдением и убедившись, что костный лоскут надежно закреплен и что нет натяжения, напряжения или деформации наружного спинофеморального сосудистого пучка, разрез снова промывают для полной остановки кровотечения и после подсчета марлевых инструментов накладывают дренажную трубку отрицательного давления, послойно ушивают и накладывают стерильную повязку.
(b) При старом переломе шейки бедра со значительным укорочением пораженной конечности в результате резорбции, на основе вышеописанной процедуры берется еще один свободный лоскут подвздошной кости, и в соответствии с предоперационным рентгеновским измерением и длиной укорочения шейки бедра, наблюдаемой во время операции, и углом инверсии бедра, он обрезается в круглую клиновидную костную пластину, соответствующую поперечному сечению шейки бедра, поверхностная надкостница и кортикальный слой окклюзируются, и шейка бедра заполняется от 3 до 10 небольшими отверстиями, просверленными 1,5 мм иглой с пропилом. Перелом конца шейки бедра вправляется путем просверливания от 3 до 10 небольших отверстий 5 мм спицей Киршнера для исправления укороченной деформации шейки бедра, анатомической репозиции под прямым зрением и фиксации полым компрессионным гвоздем.
Упражнения на сокращение квадрицепса или упражнения с использованием аппарата CPM можно выполнять в постели на следующий день после операции. Через 10-24 недели пациент сможет ходить в постели с помощью двойного костыля без опоры на груз. В соответствии с тремя этапами китайской медицины, в течение 2 недель после операции пациенту давали домашние таблетки костного мозга Сан Ци для активизации кровообращения и устранения застоя крови, уменьшения отека и боли; через 2 недели ему давали домашние специальные таблетки костного мозга и лекарство от некроза головки бедренной кости, чтобы способствовать заживлению перелома и уменьшить некроз головки бедренной кости.
Результаты
Шестьдесят четыре случая наблюдались в течение 12-96 месяцев, в среднем 37 месяцев. 62 случая зажили, клиническое время заживления составило от 3 до 10 месяцев, в среднем 7,5 месяцев. Время клинического выздоровления 15 пациентов с резорбцией шейки бедра варьировалось от 6 до 10 месяцев после операции, что на 3-4 месяца дольше, чем у пациентов без значительной резорбции шейки бедра.
В двух случаях конец перелома шейки бедра был смещен вверх, а внутренняя фиксация ослабла из-за преждевременной нагрузки после операции, что привело к операции по замене сустава.
В 11 случаях при последнем обследовании в головке бедренной кости была обнаружена смесь высокой и низкой плотности, но суставная поверхность вертлужной впадины и головки бедренной кости оставалась гладкой, и у пациентов не было явных симптомов боли или функциональных ограничений; в 10 случаях шейка бедренной кости была укорочена, головка бедренной кости разрушена и деформирована, суставное пространство сужено, а функция явно ограничена (7 из них были старше 40 лет). 12 случаев с резорбцией кости шейки бедренной кости восстановили нормальную длину шейки бедренной кости после операции. Эффективность всех случаев была оценена при последнем наблюдении по шкале Харриса, средний балл составил 85,2.
ДИСКУССИЯ
Несмотря на современные разработки и достижения в лечении переломов шейки бедра, частота несращения свежих переломов шейки бедра остается высокой. Помимо особенностей кровоснабжения головки бедренной кости и раннего повреждения, вызванного смещением перелома, сложность поддержания стабильности перелома только за счет вытяжения, неточной репозиции или недостаточной внутренней фиксации для противодействия ротации конца перелома, приводит к нестабильности конца перелома.
Продолжающееся усугубление нарушения местного кровообращения также значительно увеличивает частоту несращения перелома шейки бедра и резорбции шейки с некрозом головки. В некоторых случаях неправильный диагноз из-за отсутствия симптомов после травмы или неоднозначных рентгеновских снимков и ограниченных диагностических знаний является еще одной причиной неудачного лечения этого заболевания, которую не следует упускать из виду.
У пациентов молодого и среднего возраста многие ученые вернулись к изучению вопроса о сохранении собственных тазобедренных суставов, поскольку искусственный сустав сталкивается с проблемой срока службы и ревизии протеза.
Исходя из опыта нашей группы, эта процедура подходит для лиц моложе 50 лет, у которых головка бедренной кости еще не некротизирована или находится ниже стадии IIIA по Ficat, и у которых нет других очевидных противопоказаний к операции. Во время лечения необходимо уделять внимание.
(1) Проводится адекватная предоперационная тракция для коррекции перекрывающегося смещения конца перелома, чтобы облегчить точную оценку степени укорочения и резорбции шейки бедра. В зависимости от физического состояния пациента и степени укорочения конца перелома максимальный вес тракции может составлять до 15 кг, а время тракции — до 1 месяца.
(2) Интраоперационное разделение латерального сосудистого пучка ротированной бедренной кости следует проводить, освобождая как можно больше и как можно тоньше конечные сосуды, чтобы повысить шансы на повторное срастание пучка.
(3) При обрезке пластины подвздошной кости для реконструкции укороченной шейки бедра следует позаботиться об удалении надкостницы и кортикальной кости с поверхности пластины, а после обрезки следует просверлить от 3 до 10 небольших отверстий пропильной иглой; для имплантации костного лоскута следует использовать сочетание компрессионной костной пластики и гранулированной костной пластики, что, по клиническим наблюдениям, сокращает время трабекулярной ползучести и облегчает заживление перелома.
(4) Внутренняя фиксация является сложной частью этой процедуры. Два ассистента должны работать в тесном сотрудничестве для поддержания репозиции, сначала с временной фиксацией штифтом Киршнера, и в зависимости от стабильности конца перелома после репозиции, следует решить вопрос о количестве гвоздей для внутренней фиксации; из-за распространенности остеопороза в хребте, на конец гвоздей можно добавить распорки для повышения надежности фиксации.
(5) После операции носите обувь «Динг» и поддерживайте нижнюю конечность на вытяжении до 10-24 недель, в зависимости от заживления перелома, определите время вставания с постели и не ходите с весом на ранней стадии с помощью костылей, чтобы не нарушить стабильность конца перелома.
(6) Согласно нашему опыту, бедренная кость является важным наружным ротатором тазобедренного сустава, и рассечение костного лоскута бедренной костью оказывает большее влияние на функцию тазобедренного сустава; на кровоснабжение костного лоскута влияет высокая частота сдавливания сосудов, деформации, спазма и блокирования лоскута подвздошной кости. Кровоснабжение шовной мышцы сегментарное, семь артерий входят в брюшко мышцы из разных плоскостей, шовная мышца имеет длинный кончик, который легко пересадить, а донорская зона поверхностная и легкодоступная. Пересаженный костный лоскут не только хорошо кровоснабжается, но и имеет надкостницу, которая обладает как определенной поддержкой, так и остеогенным эффектом.
В литературе описано множество методов внутренней фиксации при переломах шейки бедра, таких как трехстворчатый гвоздь, несколько штифтов Stiletto и полый гвоздь. Хотя трехкрылый гвоздь может устранить сдвигающую силу конца перелома и предотвратить ротацию головки бедра, интраоперационное введение конца перелома не может поддерживать или иметь длительный компрессионный эффект после операции; кроме того, тело гвоздя толстое и увеличивает мгновенное давление на тазобедренный сустав при его вбивании, что вызывает большее повреждение остаточного кровоснабжения головки бедра.
Внутренняя фиксация с помощью нескольких скоб является простой, гибкой, менее повреждающей головку бедра и имеет разумную биомеханическую схему, но расшатывание и соскальзывание гвоздя являются наиболее частыми осложнениями. Эти два метода фиксации труднее осуществить при старых переломах шейки бедра, особенно в случаях с резорбцией кости на конце перелома, они неизбежно удлиняют постельный режим и усложняют послеоперационный уход.
На ранних стадиях этой процедуры для фиксации мы использовали несколько штифтов Серла и скаленовых гвоздей. Хотя скаленовые гвозди обладают лучшими противоскользящими свойствами, чем штифты Серла, их трудно удалить и легко сломать.
Полый гвоздь обладает свойствами антиротации и снижения напряжения сдвига, что позволяет эффективно избежать недостатков скобы и скаленого гвоздя; особенно полый гвоздь имеет костную нить на переднем конце, что делает фиксацию прочной и является преимуществом при старых переломах с остеопорозом.
Некоторые ученые обеспокоены тем, что пространство для внутренней фиксации слишком мало после переднего рифления шейки бедра, но в случаях с большим диаметром шейки бедра и плохой стабильностью конца перелома после репозиции может быть целесообразно увеличить количество фиксирующих гвоздей в зависимости от конкретной ситуации, чтобы достичь стабильности конца перелома.
В одном случае перелом не зажил через 22 месяца после операции, а шейка бедра укоротилась на 4 см. После реконструкции шейки бедра было обнаружено, что три гвоздя трудно прочно зафиксировать, а остеопороз в гребне был очевиден, поэтому был добавлен еще один гвоздь и использована распорка на конце гвоздя. Через 20 месяцев после операции компьютерная томография показала хорошее заживление конца перелома, головка бедренной кости по-прежнему не имела явных признаков некроза, а функциональный балл Харриса пораженного бедра составил 92.
Исходя из опыта, нормальная реакция восстановления кости головки бедра после перелома шейки бедра отличается от реакции некроза головки бедра. Разница заключается главным образом в КТ-представлении. И в том, и в другом случае наблюдаются смешанные тени высокой и низкой плотности, но в первом случае это в основном распространенные, точечные изменения, окруженные кольцом теней очень высокой плотности с четкими границами, которые обычно существенно не меняются в течение нескольких лет, и пациент часто не испытывает явного клинического дискомфорта; во втором случае это в основном пестрые, смешанные тени высокой и низкой плотности, часто без четких границ, с более поздними изменениями изображения, и пациент часто испытывает клинические симптомы, такие как боль и болезненность. Во втором случае, приведенном здесь, пациент наблюдался в течение 8 лет без явного дискомфорта, головка бедренной кости оставалась целой, без серьезных изменений в трабекулярной структуре головки бедренной кости, как видно на КТ.
По мере накопления опыта проведения процедуры мы будем и дальше совершенствовать этот хирургический подход, стремясь к новым улучшениям в плане повышения стабильности перелома, ускорения заживления перелома и ранней послеоперационной функциональной нагрузки. Во всех случаях рекомендуется продолжать наблюдение, и трудно дать точное заключение о том, как будет развиваться состояние в долгосрочной перспективе.