Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода (ЭВЛ) — это эффективный метод лигирования варикозных вен эластичным резиновым клеем, который берет свое начало от метода лигирования крота. Разработанный в середине 1980-х годов, он постепенно получил широкое распространение благодаря своей простоте, безопасности, легкости и малому количеству осложнений. Для быстрого устранения варикозного расширения вен пищевода лигирование является более широко используемым микроскопическим методом. Лигирование является широко распространенным микроскопическим методом лечения, однако частота рецидивов варикозного расширения высока, поэтому долгосрочная эффективность требует дальнейшего изучения в клинике. I. Показания и противопоказания (I) Показания Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, вызванное циррозом печени и портальной гипертензией различных причин, а также случаи, в которых возможно возникновение кровотечения, являются целью эндоскопического лигирования. （Противопоказания 1. Стеноз пищевода, извилистость пищевода, дивертикул пищевода. 2. 2. пациенты с кровоточащими фундальными варикозными узлами или кровоточащей болезнью желудка с портальной гипертензией. 3. нарушения коагуляции. 4. пациенты с известной или предполагаемой перфорацией пищевода. 5. пациенты с нестабильным кровообращением. 6. пациенты с аллергией на латекс. Предоперационная подготовка 1. Полноценно пообщаться с пациентом, объяснить ему причины выбора эндоскопического лигирования вен пищевода, рассказать о возможных ощущениях и сотрудничестве в процессе лигирования, мобилизовать мотивацию пациента, чтобы он не испытывал чрезмерного страха и нервозности. 2. Подготовить 1-2 единицы крови той же группы для экстренного использования. 3. Установить внутривенный путь. 4. Выбор анестезии 4, выбор анестезии Предоперационное введение: атропин 0,5 мг внутримышечно, долантин 25-50 мг внутримышечно, обычно вводят за 5-10 минут до операции. Подслизистая местная анестезия проводится в ротоглотке. Выбор и подготовка гастроскопа и отсасывающего устройства отрицательного давления: 6. Положение пациента Пациент принимает левое положение с мягко наклоненной головой, в нижнюю челюсть помещается изогнутый диск для удержания кровянистых и ротоглоточных выделений во время операции. Методы и этапы операции (1) Инструменты 1. Лансинг-аппарат: лансинг-аппарат бывает однозарядным (Stiegman-Goff) и многозарядным (Wilson-Cook). В настоящее время многозарядный лансирующий прибор вытеснил однозарядный. лансирующий прибор HK-21L-1 — это лансирующий прибор, разработанный компанией Olympus, который состоит из прозрачного колпачка, установленного на переднем конце эндоскопа, и нескольких нейлоновых петель, а также пускового устройства. Его прозрачный колпачок не влияет на поле зрения и относительно прост в эксплуатации. Устройство для лигирования обычно состоит из четырех частей: ① наружная крышка, соединенная с концом эндоскопа; ② внутреннее кольцо может быть задвинуто в наружную крышку малого круга, имеется зазор в работе соединения проволоки; ③ «O» резиновое лигатурное кольцо, установленное во внутреннем кольце, конус для загрузки проволоки и внутреннее соединение проволоки; ④ протягивание проволоки для 140 см диаметром 0,75 мм стальной проволоки, которая имеет 1,8 мм на обоих концах малого крыла, через конус для загрузки проволоки. Малое крыло, через конус загрузки проволоки будет «O» типа резиновой лигатуры кольцо растяжения установлен на дистальном конце внутреннего кольца, малого крыла карты в паз внутреннего кольца и внутреннего кольца прочно связаны, а затем внутреннее кольцо будет скользить в наружную крышку до «O» кольцо из, потянув провод плотно. 2, эндоскопия: можно использовать обычный электронный гастроскоп или фиброоптический гастроскоп. Канал эндоскопического зажима должен быть ≥2,8 мм, рекомендуется использовать терапевтический эндоскоп с рабочим каналом 3,7 мм. (2) Метод лигирования 1, метод лигирования одним кожным кольцом Это традиционный метод лечения ЭВЛ, лигирующее устройство включает внешний корпус, втягивающую линию, внутреннюю втулочную колонку, кожное кольцо и т.д. Во время операции сначала проверяют распределение, характер и поверхность варикозных вен пищевода с наличием или отсутствием язв, эрозий, красных пятен и т.д. Если требуется лигирование варикозных вен, то внутренний конец линзы надевается на внешний корпус, устанавливается кожное кольцо и втягивающая линия, затем в эндоскоп, и затем лигатура обычно устанавливается в нижнем конце пищевода от кардии. После введения эндоскопа, как правило, нижний конец пищевода находится на расстоянии около 5 см от кардии, чтобы выбрать более толстую варикозную вену, подведите эндоскоп к варикозной вене, включите отсасывающее устройство отрицательного давления для непрерывного отсасывания, и под эндоскопом можно увидеть, как варикозная вена постепенно входит во внутреннее кольцо внутренней колонны в течение нескольких секунд, а затем часть поля зрения краснеет, что указывает на то, что внутренняя колонна рукава заполнена варикозной веной, и можно немедленно провести тракционную линию, а кожный круг на внутренней колонне может быть выведен и лигирован к слизистой корня всосавшейся варикозной вены. Прекращают отсос под отрицательным давлением, при эндоскопии медленно вводят газ, видно, что лигированная варикозная вена стала полипообразной, цвет постепенно стал фиолетовым, в основном за счет плотного прилегания кожного кольца. Эндоскоп извлекается из эндоскопа, устанавливается новое кожное кольцо, затем эндоскоп вводится через наружный кожух для лигирования других варикозных вен. Для того чтобы упростить введение в канюлю лигатуры с одним кольцом, повторное введение зеркала и установку кожного кольца, в США ввели многокольцевую кожную кольцевую непрерывную лигатуру, эндоскопическая операция лигирования не требует внешнего кожуха и может быть однократным непрерывным лигированием 5-8 варикозных вен, может быть также сфокусирована на лигатуре. Точки лигирования не следует выбирать на одном уровне, чтобы не загромождать просвет пищевода множественными лигированными полиповидными варикозными венами, что может вызвать затруднение глотания. В процессе лигирования или в конце лигирования в канал зажима через специальный канал рядом с ручкой тракции можно ввести физраствор, чтобы очистить поверхность зеркала, выяснить, есть ли активное кровотечение, идеально ли выбрано место лигирования и т.д. (3) Этапы операции 1. Многократное лигирование (1) Сначала вводят эндоскоп, чтобы проверить степень варикозного расширения вен, определить, есть ли активное кровотечение, и выбрать место лигирования. Вначале следует по возможности выбирать варикозные вены, венозные аневризмы или участки с видимым кровотечением вблизи соединения кардии пищевода. (2) Установите лигатуру, выпрямите эндоскоп, вставьте операционный ротатор в биопсийное отверстие и затяните тракционную проволоку на оси операционного ротатора. (3) Осторожно введите эндоскоп с лигатурой, совместите передний конец эндоскопа с лигируемой варикозной веной и затяните внутреннее кольцо на лигируемой вене так, чтобы между ними не было зазора. (4) Запустите отсасывающее устройство, под отрицательным давлением лигированная вена будет всасываться во внутреннее кольцо, в это время поле зрения будет красным. (5) Поверните ротатор, резиновое кольцо в форме буквы «О» будет выведено из внутреннего кольца и зафиксировано на корне перевязанной вены, при этом раздастся щелкающий звук — перевязка прошла успешно, отрицательное давление будет снято путем введения газа, в результате чего перевязанная вена отделится от эндоскопического отверстия. (6) Убедитесь в отсутствии кровотечения, прежде чем приступать к перевязке следующей вены. Стандартное лигирование выполняется в пределах 5 см от зубчатой линии, в среднем в 4-6 точках. Стандартный метод перевязки можно выполнять через 1-2 недели после второй перевязки. Интенсивное лигирование Лигирование проводится последовательно от края зубчатой линии вверх, с максимально возможным количеством точек, по 4-6 точек на каждую варикозную вену, в среднем 14-20 точек. При этом методе быстро перекрывается кровоток, варикозные вены закупориваются, исчезают, сравнительно быстро удаляются струпья, даже если перевязаны отдельные варикозные вены и соскоблены их струпья, остаются другие перевязанные луковицы вен, которые не вызывают кровотечения. Интенсивное лигирование не приводит к образованию крупных рубцов и стенозу пищевода. Послеоперационные кровотечения значительно реже, чем при стандартном лигировании. Интенсивный метод перевязки должен выполняться умело и аккуратно, а послеоперационный период характеризоваться строгим диетическим контролем, приемом жидкостей и бесшлаковых полужидкостей в течение 2 недель, пероральным приемом гентамицина и витамина В2, а также внутривенным введением кислотообразующих препаратов для уменьшения рефлюкса. По некоторым данным, при сравнении двух методов: через 1 месяц после окончания лечения, при обзорной гастроскопии, в группе интенсивного лигирования варикозные вены полностью исчезли (9/9), в группе стандартного лигирования в 3 случаях полностью исчезли (3/9) 4, метод лигирования нейлоновым кольцом прозрачного колпачка будет нажат на переднюю часть эндоскопа прозрачного колпачка, будет направлен на колпачок нейлонового кольца, открыть нейлоновое кольцо, чтобы верхняя часть колпачка была до краев, втянуть варикозные вены в колпачок, затянуть кольцо рукава, поднимая втяжение, продвинуть шатун! Лигированная сферическая варикозная вена выталкивается из прозрачного колпачка, после чего целевая вена лигируется снова и снова. Интраоперационные аварии Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода является очень безопасным хирургическим методом, поэтому при большом количестве клиник интраоперационные аварии случаются редко. Такие интраоперационные инциденты можно разделить на два типа: один связан с применением наружного кожуха, другой — с эластичной резинкой и лигаторами. (1) Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода Повторная интубация пищевода требуется для наложения резиновой ленты при использовании однокольцевой лигатуры, поскольку наложение наружного кожуха является частью общей эндоскопической процедуры лигирования варикозно расширенных вен пищевода. Имеются сообщения о внезапных и массивных кровотечениях при установке наружного кожуха перед лигированием, когда из наружного кожуха вытекало большое количество крови, а затем происходило ателектатическое отсасывание, при этом видимость была настолько плохой, что лигирование невозможно было выполнить, что привело бы к тяжелым последствиям, если бы не были приняты своевременные меры. Такая непредвиденная ситуация может возникнуть при введении ротоглоточной трубки в среднюю часть пищевода, в результате чего варикозная вена сдавливается, что приводит к обструкции венозного рефлюкса, дальнейшему повышению давления в вене высокого давления, что приводит к разрыву варикозной вены и вызывает кровотечение в процессе интубации. Лечение: 1. Вытяните наружную оболочку наружу, пока ее конец не достигнет фарингеальной части крикоидного хряща. Блокада варикозного расширения вен катетером может быть уменьшена. Обычно достаточно отведения на 7-8 см. 2, поскольку найти точную точку кровотечения очень сложно, в это время можно быстро провести слепую перевязку, метод перевязки от пищеводно-желудочного перехода, восходящая слепая перевязка, как правило, до тех пор, пока не будет проведена жесткая перевязка 2-3 частей, из-за сдавливания слизистой оболочки или блокировки сосудистого кровотока кровотечение, как правило, быстро останавливается, пищеводная жидкость из ярко-красной становится светлой, поле зрения также более четкое, так что дальнейшая перевязка лечения может быть проведена без проблем. 3. если кровотечение настолько сильное, что невозможно оперировать, или слепое лигирование не удается, или даже вскоре возникает нестабильность кровообращения, операцию следует немедленно прекратить, вытолкнуть наружный кожух и установить трехпросветную двухпузырную трубку для сдавления и гемостаза, чтобы остановить кровотечение, а затем провести лигирование, когда кровообращение станет стабильным и кровотечение будет контролироваться на время. (2) Повреждения слизистой и подслизистой оболочки пищевода и перфорация пищевода При установке наружного кожуха между эндоскопом и наружным кожухом образуется зазор, через который происходит грыжа слизистой и подслизистой оболочки пищевода и сдавливание тканей, что приводит к их повреждению. Обычно внутренний диаметр наружного кожуха составляет 16 мм, а диаметр обычно используемого эндоскопа — 9,8-12,6 мм, и размер этого зазора составляет 4,4-7,2 мм. Другой причиной является чрезмерное вытягивание и скручивание шеи пациента во время операции, в результате чего внешний корпус, помещенный в пищевод, будет сильно скользить в пищеводе и вызывать его травмирование. Лечение: 1. При наличии подслизистой оболочки пищевода или даже перфорации пищевода дальнейшее размещение или продвижение трубки наружного кожуха будет вызывать сопротивление и затруднения при введении, пациент будет жаловаться на боль в горле или в груди, в этой ситуации следует быстро прекратить введение трубки наружного кожуха, провести эндоскопическое исследование, например, образование ложного хода в пищеводе при прямой визуализации, подтвердить наличие повреждения пищевода или подслизистой оболочки, и прекратить лечение эндоскопической лигатурой. 2. При необходимости следует выполнить эзофагографию с контрастным веществом для дальнейшего подтверждения наличия подслизистого повреждения, феномена инфильтрации контрастного вещества в средостение, а также наличия эмфиземы средостения и шейного подкожно-тканевого пневмоперитонеума. 3. Пост, инфузионная и антибактериальная терапия, тщательное наблюдение. 4. При необходимости обратиться в грудное отделение для своевременного и правильного лечения. (3) Смещение внутренней втулки Под смещением внутренней втулки понимается извлечение эндоскопа при достижении конца лигирования на одном участке, при этом и внутренняя втулка, и ретракторная проволока оказываются в основании лигатурной массы. Часто при извлечении гастроскопа из наружного кожуха ретракторная проволока и внутренняя втулка остаются в пищеводе с определенным натяжением, и если их резко потащить, то велика вероятность отрыва лигированной массы, что легко приведет к кровотечению. Лечение: Эндоскоп протаскивают вокруг металлической направляющей проволоки и снова направляют в пищевод, при этом, ориентируясь на направляющую проволоку, легко возвращают внутреннюю втулку в наружную, осторожно вращают гастроскоп под прямым зрением и осторожно протаскивают направляющую проволоку, при этом внутренняя втулка и направляющая проволока могут быть освобождены от лигированной массы, и происходит полный спуск лигатуры и гастроскопа. Профилактика: при начале отсасывания отрицательным давлением необходимо поддерживать отрицательное давление на уровне 8-13 КПа, при этом давление не должно быть слишком высоким, чтобы не образовывалась избыточная масса, затрудняющая извлечение внутренней гильзы. (4) Ослабление лигатурного кольца В процессе лигирования лигатурное кольцо может ослабнуть, покинуть место лигирования и всплыть в просвет пищевода, лигатурная масса исчезает, кровь вытекает из слизистых тканей, отсасываемых под отрицательным давлением, и первоначально четкое поле зрения может внезапно помутнеть, приобретя красноватый оттенок. Лечение: при использовании однокольцевой лигатуры гастроскоп следует быстро извлечь, заменить его новой внутренней втулкой с резиновым жгутом для повторного лигирования, а если используется многокольцевая лигатура, то ее можно своевременно повторно лигировать. В нижнем или боковом конце первоначального места перевязки, в 1-2 см от первоначального места перевязки, проводят решительную аспирационную перевязку, пока перевязка проходит успешно в 2-3 местах, часто из-за близлежащих новых перевязочных масс, первоначально свободная слизистая места перевязки чрезмерно сдавливается, или из-за того, что кровеносные сосуды на обоих концах лигатуры снова блокируются, кровотечение быстро купируется. Поле зрения при этом может измениться с размытого красного на четкое, ясное. Нельзя проводить повторное присасывающее лигирование в месте первоначального смещения, так как это может привести к боковому разрыву и вызвать кровотечение. Профилактика: Причины ослабления резиновой ленты следующие: 1. При проведении лигирования конец лигатуры не имеет 360-градусного контакта со стенкой пищевода, и после начала отсасывания под отрицательным давлением вдыхаемая масса невелика, и даже при увеличении силы отсасывания большого продвижения не происходит, а лигатура лигируется неохотно, что приводит к ослаблению лигатуры. 2. При завершении лигирования масса большая, лигатура прочная, но при повторном лигировании других частей гастроскоп несколько раз входит и выходит из просвета пищевода и задевает лигатурное кольцо. 3. Место повторного лигирования находится слишком близко к лигированной массе, и всасывание отрицательного давления в соседней области приводит к перетягиванию и ослаблению лигированной массы. 4. Резиновое кольцо многокольцевой лигатуры закреплено на прозрачном колпачке, и иногда может возникнуть явление «усталости», которое приведет к ослаблению кольца лигатуры. Вышеуказанные причины могут привести к тому, что в процессе лигирования резиновое кольцо ослабнет, но при условии тщательного выполнения операции, тщательного освоения основных принципов, можно избежать явления отсоединения резинового кольца. (5) Резиновое кольцо автоматически спадает При выполнении лигирования гастроскоп еще не достиг забронированного места лигирования или достиг места лигирования, а присасывающаяся масса еще не сформировалась, и резиновое кольцо автоматически всплывает или спадает в просвет пищевода или закрывает верхушку небольшой массы, что приводит к неудаче лигирования. Методы лечения и профилактики: 1. Выбирайте резиновую ленту с хорошей эластичностью, не используйте резиновую ленту, которая свободно и неплотно прилегает к внутренней втулке. 2. 2. Наденьте резинку на внутреннюю гильзу, резинка должна находиться на расстоянии 0,3-0,4 мм от нижнего края внутренней гильзы, слишком близко к краю автоматический отскок. При использовании многокольцевой лигатуры рука оператора должна лежать на рукоятке многокольцевой лигатуры, и только когда варикозная вена, подлежащая лигированию, хорошо обнажена, рукоятка должна быть приведена в положение для стрельбы. В процессе лигирования необходимо тщательно выбирать место лигирования. При варикозном расширении вен, которые слишком малы для образования массы, хотя сила присасывания под отрицательным давлением велика, образовавшаяся масса мала, и внутренняя гильза под действием большого отрицательного давления будет скользить по направлению к наружной гильзе, что приведет к преждевременному аутобульбарному явлению. Послеоперационное лечение 1. После операции необходимо строго следить за артериальным давлением, частотой пульса и общим состоянием пациента. 2. голодание в течение 24 часов для предотвращения спадания лигатурного кольца в результате приема пищи. В период голодания пациенту необходимо давать жидкость; через 24 часа можно кормить пациента жидкостью; через 72 часа — полужидкой пищей; через неделю — обычной пищей. 3. После перевязки пациенты могут испытывать кратковременную ретростернальную боль и дискомфорт при глотании, которые проходят самостоятельно через 2-3 дня и, как правило, не требуют специального лечения. 4, эндоскопически наблюдаются местные изменения тканей: в прошлом без лечения перевязки, перевязочные массы диаметром около 8-10 мм, темно-красные, основание резинки видно, примерно через 10 минут начинается синюшность. Через 4-8 дней начинается некроз, затем некротический распад тканей, резинка также отпадает, оставляя основание белой, глубиной около 1-2 мм, диаметром около 10-12 мм, круглой или овальной неглубокой язвы. Через 2-3 недели происходит восстановление покрытой эпителиальной ткани. 5. после перевязки через 12-14 дней отдыха следует провести повторную перевязку до полного исчезновения варикозной вены. Как правило, первую перевязку следует проводить через 3-4 месяца, если варикозное расширение вен рецидивирует, перевязку следует проводить повторно до тех пор, пока варикозное расширение вен снова не излечится. Внимание 1. Лигирование должно проводиться с достаточной аспирацией, чтобы избежать раннего смещения спирали из-за недостаточной аспирации, в этом случае тромбоз в вене будет неполным и легко может произойти кровотечение. 2. Пропагандировать применение точки спирального лигирования, чтобы многоточечное лигирование не располагалось в плоскости, во избежание стеноза пищевода после лигирования вен пищевода. 3. Вторая перевязка должна отстоять от предыдущей не менее чем на 1,5 см. 4. При перевязке нейлонового кольца следует обращать внимание на степень затягивания нейлонового кольца. 5. Эндоскопическое экстренное лигирование гемостаза, когда поле зрения плохое, из-за постоянного притока свежей крови, часто затуманенное зрение. В это время, пока идет постоянный приток свежей крови, часто размывается линия зрения. В это время, пока контур кровоточащей вены приблизительно просматривается, можно произвести перевязку или поочередное лигирование вен от желудочно-пищеводного перехода до различных плоскостей цефалического конца, и, как правило, 3-4 точки перевязки позволяют сразу остановить кровотечение. После остановки кровотечения промывают и отсасывают, чтобы поле зрения было четким, наблюдают за состоянием варикозных вен и решают, продолжать ли перевязку или нет. 6. При проведении перевязки следует обратить внимание на скопление крови в пищеводе, которая может хлынуть в ротовую полость и привести к аспирации. При нарушении дыхания следует немедленно провести отсасывание, желательно с помощью более толстой отсасывающей трубки. 7. При остром кровотечении необходимо использовать многоволосковые лигатуры, причем лигирование следует проводить непрерывно в одно и то же время, избегая использования одноволосковых лигатур, чтобы избежать повторного вхождения, удлинения времени операции, усиления симптомов тошноты у пациента и усугубления кровотечения. Клиническая эффективность и перспективы применения 34% пациентов с циррозом и половиной варикозного расширения вен пищевода умирают от кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а 32% — от печеночной недостаточности. Поэтому эффективная борьба с острым кровотечением — ключ к снижению смертности и продлению выживаемости. Эндоскопическое лигирование гемостаза, безопасное, простое, с высокой скоростью гемостаза, низкой стоимостью и меньшим количеством осложнений, постепенно получает широкое признание. Lay cs et al. сообщили, что эндоскопическое лигирование и исследование контроля сердечных гликозидов не только снижает частоту первого кровотечения, но и имеет несколько очевидных моментов: (1) эндоскопическое лечение не имеет противопоказаний; (2) продолжительность лечения короткая, пациент может принять его; (3) нет необходимости принимать лекарства в течение неограниченного периода лечения. Поэтому некоторые ученые в Китае считают, что лигирование должно быть основной лечебной мерой первой линии профилактики варикозного кровотечения из пищевода при циррозе печени. Для пациентов, получающих профилактику первой линии, необходимо продолжать длительное наблюдение и лечение. Однако при лигировании можно перевязать только вены пластинки предсердия, что приводит к ишемии, тромбозу, асептическому воспалению и окклюзии вен, но вены забрюшинного слоя и ветви трафика остаются, поэтому вены пластинки предсердия реканализируются, что приводит к рецидиву варикозного кровотечения после ЭВЛ. Долгосрочная эффективность еще требует дальнейшего изучения в клинике. Вопрос о том, является ли лигирование вен пищевода более эффективным, чем склеротерапия, до сих пор вызывает много споров. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что лигирование и склеротерапия одинаково эффективны в борьбе с кровотечением, за исключением того, что лигирование имеет меньше осложнений, и оба метода эффективны в снижении риска повторного кровотечения, уменьшении смертности от кровотечения и улучшении выживаемости. Для небольших варикозных вен, оставшихся после лигирования, повторное лигирование затруднительно, в это время можно ввести небольшую дозу склеротерапии, что может заставить их исчезнуть. Эти два метода и используются для повышения эффективности. Между тем, из-за ограниченности эндоскопического оборудования лечение лигированием все еще остается «слепым пятном» для фундулярных варикозов.