I. Определение.
Рефрактерный туберкулез определяется как стойкая или рецидивирующая положительная бактериограмма мокроты после более чем двух лет противотуберкулезного лечения.
II. Этиология.
(a) После лечения легочного туберкулеза серьезной проблемой становится лекарственная устойчивость, причем устойчивость возникает как минимум к трем или более основным противотуберкулезным препаратам, таким как S, H, R, E, Z и P, или ко всем из них.
(ii) Токсические побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, приводящие к нерегулярному приему лекарств и вызывающие рефрактерность к лечению.
(iii) Наличие сопутствующих заболеваний (психоз, диабет, силикоз, заболевания печени, беременность и роды, лактация, эпилепсия, язвенная болезнь, применение адренокортикотропного гормона и т.д.) и сопутствующих заболеваний (кровохарканье, пневмоторакс, дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность) делают больных ТБ неэффективными, что приводит к хроническому выделению и рефрактерности к лечению.
(d) Пациенты с туберкулезом не управляются во время противотуберкулезного лечения, и у них развивается рефрактерность к лечению.
(e) Некоторые пациенты с туберкулезом бессимптомны или малосимптомны в начале заболевания, что приводит к позднему обнаружению и более тяжелым поражениям (обширные поражения и полости) к моменту постановки диагноза.
(f) отдельные пациенты старше (>60 лет), с плохой сопротивляемостью организма и сниженной иммунной функцией, особенно низкой клеточной иммунной функцией, что затрудняет достижение результатов противотуберкулезной терапии, затрудняя лечение.
(vii) Отдельные пациенты с иммунодефицитными заболеваниями в сочетании с легочным туберкулезом могут легко стать рефрактерными к лечению; таких пациентов также называют «не реагирующим туберкулезом».
(iii) Симптомы и признаки.
(i) Симптомы
1. системные симптомы токсичности туберкулеза: низкая температура во второй половине дня, высокая температура при распространении поражения легких, истощение, слабость, потеря аппетита, анемия, ночная потливость, нерегулярные менструации или аменорея у женщин; симптомы токсичности, такие как лихорадка при не реагирующем туберкулезе, могут быть неочевидными.
2. респираторные симптомы: кашель, небольшое количество белой слизистой мокроты или сухой кашель, кровь в мокроте или кровохарканье, одышка и стеснение в груди, боль в груди и т.д.
(ii) Физические признаки.
Температура тела ниже 38, но может достигать 39-40, смещение трахеи, коллапс грудной галереи, сужение межреберного пространства, мутная перкуссия, ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы или отсутствие явных патологических признаков.
IV. Экспертиза
(i) Бактериологическое обследование: мазок мокроты и тест на лекарственную чувствительность, определение типа бактерий, бактерий L-типа и, при необходимости, ПЦР-тест.
(ii) Рентгенологическое исследование: рентгенограммы передней и боковой поверхности грудной клетки, послойная рентгенография тела или КТ грудной клетки, если это необходимо для облегчения местного лечения.
(iii) Анализ крови, мочи и фекалий, седиментация крови, функция печени, уровень глюкозы в крови и сахара в моче, при необходимости тест на толерантность к глюкозе. Маркеры гепатита В (HBVm), функция почек, функция легких, ЭКГ и т.д.
(iv) Обследование во время лечения: мазок мокроты 3 раза в месяц, функция печени 1 раз в месяц, анализ крови, мочи, осадок крови и т.д. при необходимости.
(v) Определение концентрации противотуберкулезных препаратов в крови для руководства по применению лекарств.
(vi) тест PPD и необходимые иммунологические и патологические исследования.
V. Диагностика
1. противотуберкулезное лечение в течение более двух лет и мокрота остается стойко или многократно положительной.
2. больные с серьезными проблемами лекарственной устойчивости, с устойчивостью по крайней мере к трем или более основным противотуберкулезным препаратам, таким как S.H, R, Z, E и P или ко всем из них.
VI. Дифференциальный диагноз
Рефрактерный туберкулез в основном дифференцируют от нетуберкулезного микобактериального заболевания.
VII. Лечение
(a) Общее лечение: усилить питание, уделять внимание физическому отдыху и повысить сопротивляемость организма.
(b) Симптоматическое лечение: кашель и отхаркивание, гемостатические препараты в случае кровохарканья, жаропонижающие препараты в случае лихорадки, кислород и ингаляция мокроты при необходимости, все см. соответствующие главы.
1. лечение наркомании.
(1) Во-первых, в соответствии с историей употребления лекарств, выберите основной противотуберкулезный препарат, который не использовался или использовался редко, или новый противотуберкулезный препарат, или комбинацию из двух-трех новых противотуберкулезных препаратов.
(2) Выбрать основные или альтернативные противотуберкулезные препараты, сохраняющие чувствительность на основании тестов на лекарственную чувствительность для комбинированной терапии, при этом выбирается не менее двух новых чувствительных препаратов.
(3) Продолжительность интенсивного лечения должна быть увеличена до 3 месяцев или до 4 месяцев, если бактерия все еще положительна по истечении 3 месяцев, при этом общая продолжительность лечения должна составлять 8-12 месяцев или более.
(4) Изменить способ введения препарата.
①, внутривенное введение: H, P, K, DK, OFX можно вводить внутривенно.
(ii) Местное применение: противотуберкулезные препараты могут вводиться через носовую канюлю, фибриноскопию, небулайзерную ингаляцию или вводиться в полость через грудную стенку.
③ Увеличить дозу препарата: например, изменить Н до 400-600 мг/сут, Р до 12-18 г/сут и R до 600 мг/сут в условиях контролируемой функции печени и под руководством измерения концентрации препарата в крови.
④ Комбинированное применение иммуноукрепляющих и растительных препаратов: интерлейкин ТБ-специфический трансфер фактор, эфлорнитин, туберкулин, молодило, кошачий коготь и др.
⑤ Правильное ведение сопутствующих заболеваний ТБ (диабет, силикоз, заболевания печени, психоз, дисфункция коры надпочечников, пептическая язва и беременность).
(6) Лечение осложнений: кровохарканье, пневмоторакс, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность и сопутствующие инфекции (см. соответствующие разделы).
(vii) Ведение пациента: стационарное или под наблюдением во время интенсивной фазы, полное ведение или последующее ведение во время фазы продолжения.
Хирургическая мануальная терапия
Ранняя хирургическая резекция должна быть предпринята, если пациент устойчив более чем к трем препаратам, если поражение ограничено одной долей или если одна сторона легкого еще функционирует, а также если MBC составляет >70% от ожидаемого значения.