I. Обзор заболевания
Облитерирующий атеросклероз — это заболевание, при котором атеросклеротические поражения вовлекают периферические артерии и вызывают их хроническую окклюзию. Чаще всего он встречается в крупных и средних артериях в нижней части брюшной аорты. Заболевание характеризуется атеросклеротическими бляшками и их внутренним кровотечением или разрывом, что приводит к вторичному тромбозу и прогрессирующему сужению просвета или окклюзии, в результате чего возникают такие клинические проявления, как ишемия пораженной конечности.
Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей, возраст начала заболевания в основном от 50 до 70 лет, мужчин больше, чем женщин, на долю женщин приходится от 8% до 10%. У пациентов с диабетом заболевание встречается в 11 раз чаще, чем у пациентов без диабета, развивается в более раннем возрасте и чаще поражает артерии меньшего калибра и более дистальные участки. Около 35% пациентов страдают гипертонией.
Этиология и патология
Это заболевание является частью системного атеросклероза, и его этиология и патогенез до конца не выяснены. В процесс вовлечены многие факторы, но хорошо документировано, что нарушения липидного обмена, изменения гемодинамики, дисфункция артериальной стенки, нарушения коагуляционной и фибринолитической систем являются важными факторами (см. «Атеросклероз»). В основе патогенеза заболевания лежат изменения стресса, напряжения и давления кровотока в определенных сосудистых областях.
Постоянное давление турбулентного и вихревого потока на диагонали ветви или бифуркации сосуда может привести к повреждению и пролиферации эндотелиальных клеток, поэтому сегментарные поражения часто наблюдаются на бифуркации общей сонной артерии от внутренней сонной артерии и аорты от подвздошной артерии; в положении стоя более высокое кровяное давление в нижней части тела может быть причиной большего поражения нижних конечностей, чем верхних.
Окклюзионный атеросклероз чаще встречается в нижней части брюшной аорты, подвздошных и бедренных артериях, реже — в артериях верхних конечностей, иногда в проксимальных подключичных и локтевых артериях. У некоторых пожилых пациентов или больных сахарным диабетом поражение может сначала возникнуть в более мелких артериях, таких как передняя и задняя большеберцовые артерии. Позже в ходе болезни артерия часто становится расширенной, жесткой, полосатой или неравномерно извитой.
Об изменениях в стенке артерии см. в разделе «Атеросклероз». В редких случаях артерия может расшириться и сформировать аневризму.
Степень ишемии в пораженной конечности зависит от места, степени и протяженности окклюзии артерии, скорости, с которой происходит окклюзия, и степени компенсации при создании коллатерального кровообращения. При окклюзии артериального кровообращения в руке, благодаря богатой сети коллатеральных ветвей в шее, лопаточном поясе и локте, может быть достаточно для предотвращения ишемических симптомов. Симптомы на руке обычно вызваны обструктивными поражениями подключичной и цефалической плечевых артерий вблизи дуги аорты.
Стенозы менее 75% обычно не влияют на кровоток в конечности в состоянии покоя, а стенозы ≥60% возникают во время физической нагрузки до появления ишемии конечности. Ишемия тканей пораженной конечности сопровождается атрофией и истончением кожи, потерей подкожного жира, замещенного фиброзной, соединительной тканью, щажением костей, атрофией мышц и ишемическим невритом. Гангрена может развиться позже, часто начинается с конца пораженной конечности и может ограничиваться пальцами ног или распространяться на стопу или голень, но редко выходит за пределы коленного сустава. Пациенты с диабетом предрасположены к гангрене и инфекции тканей.
III. Симптомы
Симптомы этого заболевания в основном обусловлены локальным дефицитом кровоснабжения конечности, вызванным стенозом или окклюзией артерий. Наиболее ранними симптомами являются похолодание, онемение и перемежающаяся хромота пораженной конечности. Если окклюзия происходит в нижней части брюшной аорты или в подвздошной артерии, возникает болезненность, слабость и боль в ягодицах и нижних конечностях при ходьбе, могут быть проявления импотенции сосудистого происхождения; если симптомы возникают в голенях, может быть окклюзия бедренной или N-образной артерии; если симптомы затрагивают стопу или палец, может быть окклюзия артерии ниже лодыжки. Артериосклероз верхних конечностей также может проявляться перемежающейся хромотой верхних конечностей, шумом в ушах, головокружением, дизартрией, диплопией, двусторонней нечеткостью зрения, односторонней или двусторонней потерей чувствительности и даже обмороками из-за «синдрома обкрадывания головного мозга».
По мере прогрессирования заболевания степень ишемии увеличивается, развивается постоянная боль в нижних конечностях в состоянии покоя, часто усиливающаяся в приподнятом положении конечности и ослабевающая в опущенном положении, причем боль становится более интенсивной ночью. На пораженной конечности наблюдается бледность кожи, снижение температуры, снижение чувствительности, истончение кожи, выпадение потовых волос, атрофия мышц, утолщенные и деформированные ногти на ногах, скудные кости. Позже может развиться сухая гангрена и язвы пальцев, стоп или голеней. У больных диабетом часто наблюдается влажная гангрена и вторичная инфекция.
Пульсация артерий в пораженной конечности слабая или отсутствует, а артериальное давление снижено или не определяется; при поражении верхней конечности разница в артериальном давлении между двумя руками может составлять ≥2,67 кПа (20 мм рт. ст.). При частичной обструкции артерии пораженной конечности в области сужения артерии выслушивается систолический шум дуновения сосуда, что часто указывает на уменьшение просвета на ≥70%; в редких случаях может быть обнаружена аневризма, в основном в бедренной артерии ниже N-образной ямки или паховой связки.
Цвет пораженной конечности изменяется, особенно стопа и пальцы ног бледнеют при поднятии и краснеют и багровеют при опускании, что свидетельствует об артериальной ишемии на уровне микроциркуляции; температура кожи двух конечностей отличается, причем пораженная стопа становится все холоднее и холоднее; «признак сросшегося колена»: в случае обструкции дистальной поверхностной бедренной артерии или проксимального и среднего сегментов N-образной артерии пораженное колено теплее, чем здоровая сторона, а разница температур между двумя коленями может составлять 2-5° F. Этот признак указывает на наличие перипротезного коллатерального кровообращения из глубокой бедренной артерии.
В процесс могут быть вовлечены одновременно обе нижние конечности, часто с клиническими проявлениями гипертонии, сахарного диабета или атеросклероза других внутренних органов, таких как мозг, сердце, почки, брыжейка и др.
IV. Лабораторное обследование
(A) Общее обследование, включая измерение уровня липидов и сахара в крови, электрокардиограмму, тест с физической нагрузкой и т.д.
(B) Тест на ходьбу Попросите пациента шагать на месте с определенной скоростью в течение определенного периода времени до появления симптомов хромоты. По месту и времени появления мышечной боли, усталости и стянутости можно первоначально определить место и тяжесть поражения.
(C) Тест на поднятие и опускание пораженной конечности В теплой комнате поднимите конечность выше горизонтального положения на 1-2 минуты, чтобы понаблюдать за цветом кожи подошвенной поверхности стопы. У нормальных людей подошва стопы остается розовой; при недостаточном боковом кровообращении в пораженной конечности подошва стопы бледная; если она бледнеет после физической нагрузки, это означает, что поражение не слишком серьезное. Затем сделайте пораженную конечность опущенной, наблюдайте за временем наполнения дорсальных вен стопы и временем покраснения стопы. У нормальных людей время наполнения вен составляет <20 с, а время покраснения - <10 с. Как правило, считается, что время покраснения конечности не восстанавливается в течение 15 с при умеренной ишемии, не восстанавливается в течение 30 с при явной ишемии и не восстанавливается в течение 60 с при тяжелой ишемии. (iv) Время наполнения капилляров Цвет восстанавливается сразу после сдавливания ногтевого ложа или мягких тканей на плюсневой стороне пальца ноги (пальмарной стороне пальца) при нормальном состоянии, и должен рассматриваться как наличие ишемии, если цвет восстанавливается >2с. Время восстановления цвета на пораженной конечности значительно дольше.
(E) Ультразвуковое исследование сосудов.
① Манометрия: лодыжечно-брахиальный индекс <1 в пораженной конечности, <0,4 предполагает значительную ишемию в пораженной конечности. Если симптомы пораженной конечности типичны и артериальное давление на ноге близко к артериальному давлению на руке, артериальное давление следует измерять после физической нагрузки на пораженную конечность. У нормальных людей артериальное давление может немного снижаться в течение примерно 30 секунд после физической нагрузки, а затем повышаться до уровня немного выше, чем до нагрузки. Однако у людей с артериальной непроходимостью или стенозом артерий артериальное давление в пораженной конечности снижается после физической нагрузки и только через 5 минут постепенно возвращается к уровню до нагрузки. Если систолическое давление в лодыжке ниже 8 кПа (60 мм рт. ст.), это говорит о значительной ишемии конечности; если оно ниже 4 кПа (30 мм рт. ст.), это тяжелая ишемия, и у пораженной конечности вскоре появится боль в покое и ишемическая язва или гангрена конечности. (ii) Цветное ультразвуковое допплеровское исследование: можно непосредственно определить степень стеноза и состояние поражения атероматозной бляшки. (vi) Импедансная объемная трассировка Этот метод ценен для идентификации нормальной перемежающейся хромоты от покоящихся болезненных конечностей. В частности, пиковый артериальный кровоток [мл/(с・100 мл ткани)] измерялся во время реактивного застоя в нижних конечностях, 24,8±1,6 у нормальных людей, 10,5±1,3 у людей с перемежающейся хромотой и 5,3±0,5 у людей с болью в покое. (vii) Транскутанное измерение напряжения кислорода в тканях (PtcO2) Этот метод используется для понимания перфузии крови в тканях путем измерения местного высвобождения кислорода. Значения PtCO2 у нормальных людей составляют 8,07-9,95 кПа (60,7±7,48 мм рт. ст.), увеличиваясь в среднем на 1,33 кПа (10 мм рт. ст.) в положении стоя, затем увеличиваясь еще на 0,53 кПа (4 мм рт. ст.) во время физической нагрузки, а затем медленно снижаясь и возвращаясь к уровню покоя через 10 минут. У пациентов с перемежающейся хромотой показатели PtcO2 в состоянии покоя были близки к норме, но значительно снижались после физической нагрузки. PtcO2 перед физической нагрузкой у пациентов с болью в покое составляло всего 5,83-6,01 кПа (4,38±4,52 мм рт. ст.). (H) Рентгеновское обследование 1. Рентгенологическое исследование пораженной конечности может выявить неравномерные кальцифицированные пятна на артериях, которые часто указывают на место окклюзионного поражения. Если на артерии виден диффузный и равномерный тонкий слой кальцификации или по краю артерии видна зубчатая тень кальцификации, это свидетельствует о кальцификации в среднем слое артерии. Рентгенограммы лодыжек или стоп могут показать наличие костной атрофии. Наличие или отсутствие атрофии костей, остеомиелита или разрушения суставов может быть определено у пациентов с язвами или гангреной. 2. Артериография позволяет определить место, протяженность и степень непроходимости артерий в пораженной конечности, а также установить наличие коллатерального кровообращения. 3.Магнитный резонанс позволяет получить изображение сонной интимы и более крупных артериальных ветвей в брюшной полости, и может особенно точно определить проходимость захваченных аневризмой и трансплантатом сосудов. V. Диагностика и дифференциация Мужчины старше 50 лет с хроническими ишемическими симптомами нижних или верхних конечностей и ослабленной или отсутствующей пульсацией артерий; с клиническими проявлениями атеросклероза при гипертонии, гиперлипидемии, сахарном диабете и/или других внутренних органах, таких как мозг, сердце и почки; и рентгеновскими снимками, на которых видны пестрые кальцифицированные тени в стенке артерий, должны заподозрить возможность этого заболевания. Артериография может подтвердить диагноз. Это заболевание следует дифференцировать от других хронических артериальных окклюзионных поражений, включая тромбо-окклюзионный васкулит, полиартериит и нодозный полиартериит. VI. Лечение (a) Общее лечение: ограничение физической активности, постельный режим, следует находиться в слегка поникшем положении, опустив пораженную конечность на 20-30° ниже горизонтальной плоскости, избегать прямого тепла; отказ от курения (курение может привести к вазоспазму); регулярные физические упражнения: пациенты должны ходить под руководством врача на расстояние, вызывающее боль при хромоте, однако прекратить ходьбу и отдохнуть до облегчения симптомов. Затем снова пройтись в течение 20-30 минут. Упражнения усиливают коллатеральное кровообращение и улучшают функцию групп мышц; лечите гиперлипидемию и контролируйте диабет; держите кожу пораженной конечности чистой, сухой и мягкой, не допускайте ее обморожения и травм; если в пораженной конечности есть инфекция или травма, ее следует быстро вылечить. (B) сосудорасширяющие средства: вопрос о том, эффективны ли такие препараты при данном заболевании, является спорным. В некоторых случаях ишемическое повреждение усугубляется за счет снижения артериального давления и уменьшения коллатерального кровотока или смещения кровотока в здоровую область проксимальнее поражения, что приводит к снижению перфузионного давления в дистальном отделе пораженной конечности. Когда его необходимо применять, обратитесь к разделу "Тромбо-окклюзивный васкулит". Недавно было предложено, что пероральный прием пентоксифиллина, 400 мг три раза в день, может продлить время движения пораженной конечности и увеличить деформируемость эритроцитов и снизить вязкость крови. (С) Препараты против агрегации тромбоцитов: см. раздел "Большой полиартериит". (iv) Антикоагуляционная терапия: Обычно используется после шунтирования или операции PTA, обычно лечится варфарином, его применение и дозировка указаны в разделе "атеросклеротическая болезнь коронарных артерий". (E) Плазмообменная терапия: см. раздел "Синдром Рейно". (f) Хирургия: Учитывая сегментарный характер поражения и тот факт, что оно в основном происходит в крупных и средних артериях, около 80% пациентов можно лечить хирургическим путем. Операция показана пациентам с сильной болью в покое, прогрессирующим нарастанием симптомов и возможностью образования язвы или гангрены. Поясничная симпатэктомия может быть использована в качестве дополнительного хирургического лечения, чтобы увеличить приток крови к коже пораженной конечности и способствовать заживлению кожной язвы. Большинство из них используют искусственные сосуды или аутологичную пересадку подкожной вены, или эндартерэктомию, чтобы разблокировать артериальный кровоток в пораженной конечности. (vii) Мазь традиционной китайской медицины: При сухой гангрене и язвах пальцев ног, стопы или голени, которые могут возникнуть на поздних стадиях, очень важно применение мази традиционной китайской медицины. Обычно используется крем от язвы Puji, с живой кровью, противовоспалительным и кровоостанавливающим действием, удаляет гниль и производит новую, растущую кожу, предотвращает углубление раны, способствует заживлению раны, перед использованием солевого раствора ватным шариком протрите чистую язвенную рану, избавьтесь от некротических тканей распада, затем нанесите крем от язвы на марлевую повязку толщиной около 2 мм, повязку накройте пастой на ране, липкой лентой зафиксируйте, меняйте лекарство раз в 1 день. При клиническом применении лекарств можно добиться лучших результатов. (H) Интервенционное лечение: В основном применяется к тем, у кого относительно короткие стенотические сегменты и сосуды еще не полностью перекрыты. Основными методами являются чрескожная баллонная дилатационная ангиопластика, чрескожная эндолюминальная ротация или ротационная шлифовка. Интервенционное лечение простое, имеет низкий процент инвалидизации, недорогое, имеет высокий процент успеха и может применяться многократно. Расширенные сосуды имеют хорошую долгосрочную проходимость, но частота рестеноза в течение 1 года все еще составляет от 20% до 30% из-за тромбоза, интимальной и мезангиальной гиперплазии. VII. Профилактика прогноза Профилактика атеросклероза (см. "Атеросклероз") и отказ от сосудосуживающих препаратов являются основными задачами. Пораженную конечность следует беречь от холода, но не печь и не загорать; не сидеть со скрещенными ногами, держать кожу пораженной конечности чистой и сухой; вовремя подрезать ноготь, но не обрезать слишком близко к коже; не носить слишком тесную обувь и носки и не ходить босиком; вовремя лечить натоптыши и мозоли, чтобы избежать травм, и каждую неделю проводить самоосмотр пораженной стопы на предмет трещин и ран и вовремя лечить их местными препаратами.