Обзор
Гипертоническая неотложная помощь — это серьезный угрожающий жизни клинический синдром у пациентов с первичной или вторичной артериальной гипертензией, при котором под действием определенных триггеров внезапно и значительно повышается артериальное давление (обычно более 180/120 мм рт. ст.), сопровождающийся прогрессирующим острым повреждением функции важных органов-мишеней, таких как сердце, головной мозг и почки. К неотложным состояниям при гипертонии относятся гипертоническая энцефалопатия, внутричерепные кровоизлияния (кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния), инфаркт мозга, острая сердечная недостаточность, отек легких, острые коронарные синдромы, коарктация аорты и эклампсия. Раньше к этой категории относили так называемую злокачественную гипертензию и гипертонический криз.
Причины
1. симпатическая гипертония
Под действием различных стрессовых факторов (например, тяжелой психической травмы, резкой эмоциональной перестройки, чрезмерного переутомления, холодовой стимуляции, смены климата и т.д.) тонус симпатических нервов и содержание в крови вазоконстрикторных активных веществ сильно возрастают, что вызывает резкое повышение артериального давления за короткий промежуток времени.
2. Острое повреждение почек
Почечная гипертензия — наиболее распространенная вторичная гипертензия: острый и хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит (когда он поражает функцию почек в поздней стадии), стеноз почечной артерии, камень в почке, опухоль почки и т.д.
3. острая сосудистая патология
Стеноз аорты, множественные аортиты и т.д. Краниоцеребральные поражения, повышающие внутричерепное давление, также могут быть причиной вторичной гипертензии.
4. Эндокринные заболевания
Например, при феохромоцитоме резко повышается секреция катехоламинов, а при заболеваниях щитовидной железы происходит аномальное выделение тироксина.
5. нарушение функции рецепторов сердечно-сосудистой системы
Обычно связано с резкой отменой антигипертензивных препаратов.
Симптомы
Внезапное начало заболевания, состояние порочное. Обычно проявляется в виде сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, нарушениями зрения, психическими и неврологическими отклонениями.
1. Значительное повышение артериального давления
Систолическое артериальное давление повышается до 180 мм рт. ст. и более и/или диастолическое артериальное давление повышается до 120 мм рт. ст. и более.
2. признаки фитоневрологической дисфункции
Бледность, беспокойство, повышенное потоотделение, сердцебиение, увеличение частоты сердечных сокращений (>100 уд/мин), тремор рук и ног, учащенное мочеиспускание.
3. признаки острого повреждения органов-мишеней
(1) Изменения в глазном дне Затуманивание зрения, потеря зрения, кровоизлияние в сетчатку, экссудация, отек соска зрительного нерва могут быть видны при осмотре глазного дна.
(2) Застойная сердечная недостаточность Сдавленность грудной клетки, стенокардия, сердцебиение, одышка, кашель и даже пенистая мокрота.
(3) Прогрессирующая почечная недостаточность Олигурия, анурия, протеинурия, повышение уровня креатинина и азота мочевины в плазме крови.
(4) Цереброваскулярная катастрофа: преходящее нарушение чувствительности, гемипарез, афазия, сильное возбуждение или сонливость.
(5) Гипертоническая энцефалопатия Сильная головная боль, тошнота и рвота, у некоторых пациентов — нервно-психические симптомы.
Обследование
При поступлении пациента с тяжелой гипертензией сбор анамнеза и физикальное обследование должны быть простыми и целенаправленными, направленными на скорейшее выявление неотложных и суботложных состояний, связанных с гипертензией. Необходимо выяснить историю гипертонии, прием лекарственных препаратов, наличие в анамнезе других сердечно-сосудистых или почечных заболеваний. Помимо измерения артериального давления, необходимо тщательно обследовать сердечно-сосудистую систему, глазное дно и нервную систему, чтобы понять степень поражения органов-мишеней и оценить наличие вторичной гипертензии. При подозрении на вторичную гипертензию до начала лечения необходимо получить образцы крови и мочи. Лабораторные исследования должны включать, как минимум, электрокардиограмму и общий анализ мочи, как показано в табл. 1.
Диагноз
1. при подозрении на неотложную гипертензию необходимо провести тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования для оценки функционального поражения органов-мишеней, чтобы как можно скорее уточнить, является ли это неотложной гипертензией.
2. Критерием артериального давления для диагностики гипертонической болезни является резкое повышение артериального давления в течение короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких дней), как правило, систолическое артериальное давление >180 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление >120 мм рт.ст.
3. Измерение артериального давления должно проводиться ртутным сфигмоманометром или валидированным электронным сфигмоманометром, соответствующим стандартам измерения, с использованием манжеты соответствующего размера, обхватывающей не менее 80% верхней части руки; тучные люди или люди с большой окружностью руки должны использовать манжету большого размера, а дети — манжету малого размера. Перед измерением артериального давления пациент должен спокойно отдохнуть в положении сидя в течение не менее 5 минут, воздержаться от курения и употребления кофе в течение 30 минут, опорожнить мочевой пузырь. Во время измерения верхняя рука должна располагаться на уровне сердца.
4. при резком повышении артериального давления на фоне любого из следующих заболеваний может быть поставлен диагноз гипертонической болезни: ① гипертоническая энцефалопатия; ② острый коронарный синдром: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда; ③ острая левосторонняя сердечная недостаточность; ④ острая коарктация аорты; ⑤ острая почечная недостаточность; ⑥ острые внутричерепные сосудистые катастрофы: геморрагические мозговые катастрофы, тромботические мозговые катастрофы, субарахноидальное кровоизлияние; ⑦ высокий Катехоламиновый статус: криз феохромоцитомы, взаимодействие ингибиторов моноаминоксидазы с тирамином, резкое прекращение приема антигипертензивных препаратов.
5. Следует отметить, что уровень артериального давления не пропорционален степени острого повреждения органов-мишеней. Часть гипертонических катастроф не связана с особенно высокими значениями артериального давления, а те, которые осложняются острым отеком легких, коарктацией аневризмы аорты или инфарктом миокарда, должны рассматриваться как гипертонические катастрофы даже при умеренном повышении артериального давления.
Вопросы, которые могут вас волновать
Каковы диагностические критерии гипертонической неотложной помощи?
Диагностическими критериями гипертонической неотложной помощи являются резкое повышение артериального давления в течение короткого промежутка времени, сопровождающееся другими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые и цереброваскулярные поражения, например, гипертоническая энцефалопатия и острый коронарный синдром.
Измерения проводятся с помощью сфигмоманометра стандартного размера, при этом пациент должен спокойно отдыхать в течение 5 минут, не пить кофе и не курить в течение 30 минут, опорожнить мочевой пузырь, а верхняя часть руки должна находиться на одном уровне с сердцем. Артериальное давление резко повышается в течение нескольких часов или дней, обычно систолическое артериальное давление >180 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление >120 мм рт.ст.
Резкое повышение артериального давления сопровождает такие состояния, как гипертоническая энцефалопатия, острый коронарный синдром, т.е. сопровождающийся стенокардией, острая левосторонняя сердечная недостаточность, т.е. сопровождающаяся одышкой и т.д., коарктация аорты, т.е. сопровождающаяся сильной болью в груди и т.д., острая почечная недостаточность, т.е. сопровождающаяся повышением креатинина и т.д., внутричерепные сосудистые катастрофы, например острые церебральные сосудистые катастрофы, и высококатехоламиновые состояния, например феохромоцитома.
При резком повышении артериального давления или появлении других неприятных ощущений у больных гипертонической болезнью рекомендуется как можно скорее обратиться в обычную больницу для получения квалифицированной помощи.
Дифференциальная диагностика
Гипертонические неотложные состояния следует отличать от гипертонических подострых состояний.
Под гипертонической подострой ситуацией понимается значительное повышение артериального давления без поражения органов-мишеней. У пациентов могут наблюдаться симптомы, вызванные значительным повышением артериального давления, такие как головная боль, чувство сдавленности в груди, кровотечение из носа, раздражительность. У значительного числа пациентов возникают проблемы, связанные с плохим соблюдением режима приема лекарств или неадекватным лечением.
Степень повышения артериального давления не является критерием для отличия гипертонической болезни от гипертонической болезни, единственным критерием для разграничения этих двух состояний является наличие недавно начавшегося острого прогрессирующего тяжелого поражения органов-мишеней.
Лечение
Неотложные состояния при гипертонии требуют немедленной антигипертензивной терапии для предотвращения дальнейшего поражения органов-мишеней. В зависимости от клинической ситуации необходимо использовать внутривенные антигипертензивные препараты короткого действия под тщательным контролем артериального давления, мочеиспускания и жизненных показателей. В процессе антигипертензивной терапии следует внимательно следить за функциональным состоянием органов-мишеней, например за изменением неврологических симптомов и признаков, а также за усилением боли в груди. Вследствие уже имеющегося повреждения органов-мишеней слишком быстрое или чрезмерное снижение артериального давления может легко привести к снижению перфузионного давления в тканях, провоцируя ишемические явления. Поэтому первоначальной целью снижения артериального давления является не нормализация артериального давления, а постепенное снижение артериального давления до безопасного уровня, чтобы максимально предотвратить или уменьшить повреждение органов-мишеней — сердца, мозга и почек.
В целом целью контроля артериального давления на начальном этапе (в течение от нескольких минут до 1 ч) является снижение среднего артериального давления не более чем на 25% от уровня до лечения. В последующие 2-6 ч артериальное давление снижается до более безопасного уровня, обычно около 160/100 мм рт.ст., и если такой уровень артериального давления переносится и клиническая ситуация стабильна, то в последующие 24-48 ч артериальное давление постепенно снижается до нормального уровня. При снижении артериального давления необходимо в полной мере учитывать возраст пациента, длительность заболевания, степень повышения артериального давления, поражение органов-мишеней и сопутствующие клинические состояния и составлять конкретный план в зависимости от индивидуальных особенностей. Если у пациента имеется острый коронарный синдром или гипертоническая энцефалопатия без предшествующей гипертензии (например, при остром гломерулонефрите, вследствие эклампсии и т.д.), то первоначальный целевой уровень артериального давления может быть соответствующим образом снижен. В случае коарктации аневризмы аорты целью снижения артериального давления должно быть систолическое давление 100-110 мм рт.ст. в зависимости от переносимости пациентом, и обычно для этого требуется комбинация антигипертензивных средств с акцентом на использование адекватного количества бета-блокаторов. Цель снижения артериального давления должна также учитывать требования к специфическому лечению органов-мишеней, например тромболитической терапии.
Контроль артериального давления при гипертонической болезни в различных клинических ситуациях подробно описан в соответствующей информации.
После достижения исходного целевого уровня артериального давления можно начать прием пероральных препаратов, а внутривенные препараты постепенно отменять. После прохождения периода риска необходимо продолжать нефармакологическое и фармакологическое лечение гипертонии. У пациентов, у которых артериальное давление снижается до безопасного уровня в краткосрочной перспективе, его следует постепенно снижать до нормального уровня в течение 3-6 месяцев, чтобы улучшить прогноз пациента.
Вопросы, которые вас могут волновать
Как лечить гипертоническую болезнь
Принцип лечения гипертонической болезни заключается в том, чтобы уменьшить повреждение органов-мишеней, вызванное высоким артериальным давлением, как можно быстрее ввести быстродействующие и эффективные внутривенные антигипертензивные препараты для быстрого и плавного снижения артериального давления и одновременно избежать недостаточной перфузии жизненно важных органов, вызванной быстрым снижением артериального давления, а также активно искать причинные факторы гипертонической болезни и проводить причинное лечение. После стабилизации состояния переходят на пероральный прием антигипертензивных препаратов.
Гипертоническая неотложная помощь — это внезапное и явное повышение артериального давления у больных гипертонической болезнью по различным причинам, обычно более 180/120 мм рт.ст., сопровождающееся прогрессирующим нарушением функции сердца, печени, мозга, почек и других жизненно важных органов, таким как головная боль, головокружение, тошнота, нечеткость зрения, сердцебиение, одышка и т.д., и даже сердечная и почечная недостаточность.
Рекомендуется как можно быстрее ввести внутривенно быстродействующие и эффективные антигипертензивные препараты, такие как нитропруссид натрия и нитроглицерин, для быстрого и бесперебойного антигипертензивного лечения, чтобы минимизировать повреждение органов-мишеней.
Независимо от того, диагностирована гипертония или нет, при появлении головной боли, головокружения, беспокойства, боли в груди, сердцебиения, одышки и т.д. рекомендуется обратиться к врачу и следовать его указаниям для проведения стандартной диагностики и лечения.
Профилактика
Гипертоническая болезнь является крайне опасной неотложной сердечно-сосудистой ситуацией. Она требует немедленного, своевременного и эффективного лечения. Любой больной гипертонической болезнью, у которого внезапно повысилось артериальное давление, сопровождающееся нарушением функции сердца, мозга, почек и других жизненно важных органов, должен немедленно обратиться в больницу и получить специализированное лечение, чтобы предотвратить развитие серьезных осложнений. Профилактические меры, такие как систематическое антигипертензивное лечение, отказ от переутомления и умственного напряжения, могут значительно снизить частоту возникновения неотложных состояний при гипертонической болезни. После стабилизации состояния пациент должен постепенно перейти на традиционное антигипертензивное лечение и придерживаться его в течение длительного времени.