Vandekerckhove et al [3] провели анализ 11 рандомизированных контролируемых исследований и показали, что не было статистической разницы в параметрах спермы и частоте наступления беременности между андрогенами в низких дозах и плацебо или контролем без лечения (ОР1,10, 95% ДИ0,75-1,61); тестостерон Также не было выявлено разницы в ребаунд-терапии по сравнению с контролем (ОР1,10, 95% ДИ0,42 — 6,16) и побочных эффектах, таких как головная боль и папулы, что говорит о недостаточности доказательств в пользу использования андрогенов в качестве эффективного лечения идиопатического мужского бесплодия. 2. Гонадотропины: Основываясь на клинических данных о том, что ХГЧ (хорионический гормон человека
гонадтропин) был признан эффективным в лечении гипогонадального гипогонадотропного гипогонадизма, ХГЧ и ХМГ используются с начала 1960-х годов для лечения идиопатической олигоспермии. Однако Schill [4] проанализировал 39 неконтролируемых исследований с использованием ХГЧ/ХМГ и сообщил об ограниченных результатах: частота наступления беременности колебалась от 8% до 14%. Arango et al [5] сообщили об одном случае значительной феминизации молочных желез и серьезном нарушении сперматогенеза после лечения ХГЧ/ХМГ, которые восстановились после прекращения приема препарата. За последние 10 лет было опубликовано мало сообщений о применении ХГЧ/ХМГ при идиопатическом мужском бесплодии. Рекомбинантный ФСГ (фолликулостимулирующий
гормон) также часто используется для лечения идиопатического бесплодия, в надежде, что чистый ФСГ может дать немного лучший результат, чем ХГЧ/ХМГ. Мета-анализ [6] показал отсутствие значительных изменений в показателях беременности у 223 пациенток, прошедших лечение (ОР 1,45, 95% ДИ от 0,78 до 2,70). Рандомизированное однослепое исследование без применения плацебо продемонстрировало увеличение количества сперматозоидов при использовании рекомбинантного человеческого ФСГ у пациентов с идиопатической олигоспермией, у которых наблюдалась легкая степень гипосперматогенеза при нормальном уровне ФСГ в крови и ингибина при тонкоигольной аспирационной биопсии яичек [7]. В рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что лечение ФСГ значительно улучшило ультрамикроскопическую структуру сперматозоидов и увеличило ИКСИ (интрацитоплазматическое оплодотворение).
инъекции спермы) в показателях беременности [8]. 3. гонадтропин-релизинг гормон (ГнРГ)
ГнРГ: Использование ГнРГ — это способ повышения эндогенных гипофизарных гонадотропинов путем прямого воздействия на гипофиз для стимулирования выработки гипофизом, а не с помощью экзогенного ХГЧ/ХМГ для повышения уровня гипофизарных гонадотропинов. Хотя контролируемое исследование показало, что ГнРГ неэффективен [9]; Чоу и др. лечили идиопатическое мужское бесплодие с помощью интраназального ГнРГ и обнаружили, что через 30 мин после стимуляции ГнРГ уровень ФСГ в крови повышался в ≥1,5 раза, в результате чего у пациентов наблюдалось значительное увеличение подвижности сперматозоидов, в то время как у пациентов с незначительным повышением уровня ФСГ лечение было неэффективным [10]. 4. Антиэстрогены: Антиэстрогены являются наиболее часто используемым методом лечения идиопатического бесплодия. Этот препарат конкурентно связывает рецепторы эстрогена в гипоталамусе и гипофизе и эффекты отрицательной обратной связи эстрогена эффективно подавляются, что приводит к увеличению секреции ГнРГ, ФСГ и ЛГ и стимуляции выработки тестостерона интерстициальными клетками, что облегчает сперматогенез. Кломифен обычно назначается в дозе 25?/д перорально, а в прошлом диапазон доз составлял от 12,5 до 400?/д; однако дозы выше 200?/д значительно подавляют сперматогенез. Поскольку высокий уровень тестостерона может подавлять сперматогенез, важно контролировать уровень гонадотропинов и тестостерона в крови, чтобы убедиться, что уровень тестостерона находится в пределах нормы. Тамоксифен цитрат, антиэстрогенный препарат с меньшим эстрогенным эффектом, чем кломифен, является препаратом выбора для лечения мужского бесплодия в Европе в дозах от 10 до 30?/д. В Кокрановском систематическом обзоре Vandekerckhove et al. показали положительный эндокринный эффект антиэстрогенных препаратов, таких как тестостерон; общий уровень беременности в группе лечения составил 15,4% по сравнению с 12,5% в контрольной группе. Статистической разницы между двумя сравнениями не было (ОР 1,26, 95% ДИ 0,99-1,56), и, по-видимому, нет достаточных доказательств того, что они улучшают производительность у пациентов с идиопатической олигозооспермией [11]. Однако Dimitrios et al [12] использовали комбинацию тамоксифена и тестостерона для лечения 212 пациентов с идиопатической олигоспермией в проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, в результате чего частота беременности составила 33,9% в группе лечения по сравнению с 10,3% в контрольной группе (95% ДИ от 2,615 до 3,765). 5. Ингибиторы ароматазы: Ароматаза — это фермент цитохром P450, который содержится в яичках, коже, печени, мозге и жировой ткани. Функция этого фермента заключается в преобразовании тестостерона в эстрадиол и эстрадиола в эстрон. Трансдермально имплантируемые капсулы ингибитора ароматазы, как показали исследования на животных, улучшают сперматогенез, снижают концентрацию E2 в плазме крови, увеличивают концентрацию T и производят сперматозоиды у собак с азооспермией [13]. Основными препаратами, которые могут быть использованы в клинической практике, являются: тестостерон, анастрозол, летрозол и экземестан, но они дороги и реже используются в клинической практике. 6. гормон роста (ГР): некоторые исследования показывают, что ГР является важным препаратом для роста,
В проспективном, открытом, контролируемом исследовании Ли[14] предположил, что ГР не увеличивает и не уменьшает количество сперматозоидов у пациентов с тяжелой идиопатической олигоспермией. В отличие от этого, Ovesen et al[15] в проспективном открытом исследовании показали, что ГР увеличивает подвижность сперматозоидов без существенных изменений в количестве сперматозоидов. radicioni et al[16] в открытом исследовании пришли к выводу, что короткий курс рекомбинантного ГР увеличивает плотность и подвижность сперматозоидов. Негормональные методы лечения 1. Вазопрессин: Вазопрессин широко используется для лечения идиопатического мужского бесплодия в Европе и Японии. Хотя вазопрессин-кининовая система играет определенную роль в воспалительной реакции, ее роль в сперматогенезе неизвестна. Обычная доза составляет 600 МЕ/день перорально.
Побочных эффектов мало, за исключением возможности обострения хронических инфекций. O’Doovan et al[17] продемонстрировали положительный эффект лечения вазопрессином в раннем мета-анализе пяти контролируемых исследований, при этом общая частота наступления беременности в группе лечения была в два раза выше, чем в контрольной группе, хотя эти результаты были поставлены под сомнение. значительный эффект (ОР 0,92, 95% ДИ от 0,40 до 2,08) [6]. 2. Бромокриптин: Бромокриптин оказался более эффективным в лечении пациентов с гиперпролиферативными вазопрессорами. Предполагалось, что пролактин может оказывать прямое влияние на сперматогенез, поэтому прием бромокриптина использовался в качестве эмпирического метода лечения идиопатического бесплодия. Однако в соответствующих клинических отчетах были получены неутешительные результаты. Так, Vandekerckhove et al [18] в Кокрановском систематическом обзоре показали значительное снижение уровня пролактина в крови при использовании бромокриптина (ОР 0,70, 95% ДИ от 0,15 до 3,24). 3. Гептакрин: Гептакрин является ингибитором фосфодиэстеразы и первоначально использовался у пациентов с мужским бесплодием на основании его способности улучшать микросреду яичек. Maier et al[19] не обнаружили никакого влияния на плотность сперматозоидов, жизнеспособность и т.д. Merino[20] et al. лечили 47 пациентов с идиопатическими слабыми сперматозоидами в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании и показали, что кетокаин повысил жизнеспособность сперматозоидов, с разницей по сравнению с плацебо. 4. Канитин: Сперматозоиды вырабатываются в семенниках и проходят постгонадальную адаптацию в эпидидимисе, прежде чем стать подвижными и приобрести способность к оплодотворению. Левокарнитин транспортируется из плазмы крови и колонизирует просвет эпидидимиса. В нескольких образцах животных (включая человека) концентрация лейканидина была в 2000 раз выше в каудальной части эпидидимиса, чем в плазме. Левокаин попадает в сперму путем пассивной диффузии и ацетилируется до ацетилированного лейковорина. Левоканнабиноиды и ацетилированные лейкоканнабиноиды транспортируются из цитоплазмы в составе длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии для B-окисления, превращая связанный коэнзим A в свободный коэнзим A для метаболического использования и обеспечивая легкодоступный ацетильный радикал для цикла трикарбоновых кислот [21]. Zopfgen [22] и другие показали, что свободный и общий карнитин был значительно ниже у бесплодных пациентов с нормальными сперматозоидами, олигосперматозоидами и азооспермией по сравнению с контролем; однако уровень карнитина был повышен у пациентов со слабыми сперматозоидами. Испытания на животных показывают, что канитин увеличивает подвижность сперматозоидов у слабоспермичных, олигоспермичных жеребцов, но не у нормально спермичных жеребцов [23]. Andreal и другие [24] исследовали 100 пациентов с необъяснимым мужским бесплодием в плацебо-контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании и показали значительные результаты в отношении количества и подвижности сперматозоидов в группе лечения по сравнению с группой плацебо, причем восемь из супругов пациентов во время исследования показали следующие результаты Andreal et al [25] наблюдали 60 пациентов с идиопатической олигоспермией в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с использованием карнитина и ацетилированного карнитина и обнаружили, что подвижность сперматозоидов была значительно выше в группе лечения по сравнению с группой плацебо, при этом наступило четыре беременности. В группе лечения было 4 беременности по сравнению с группой плацебо, но концентрация карнитина в семенной плазме не была значительной по сравнению с плацебо. 5. антиоксидантная терапия: избыток реактивных кластеров кислорода нарушает функцию сперматозоидов и вредит мужской фертильности. джанкарло и др[27] лечили 22 пациентов со слабыми сперматозоидами с помощью CoQ10 в открытом неконтролируемом исследовании. после лечения наблюдалось значительное увеличение уровня CoQ10 в семенной плазме и сперматозоидах, а также значительно повысилась жизнеспособность сперматозоидов. мина и др[28] использовали траву. Mina et al [28] использовали траву сайрей-тоз в качестве антиоксиданта для лечения 47 пациентов с олигоспермией или без слабых сперматозоидов и показали, что она улучшила качество спермы и кровоснабжение яичек, но не было значительного изменения активности СОД после лечения. 6. другие методы лечения: Jannini et al [29] и другие обнаружили, что Виагра не только улучшила эректильную дисфункцию, вызванную стрессом бесплодия, но и увеличила количество сперматозоидов в цервикальной слизи и общее количество антероградной подвижности сперматозоидов. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании лактат магния показал свою неэффективность в улучшении качества спермы и повышении частоты наступления беременности [30]. Комбинация фолиевой кислоты и сульфата цинка, как показали рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, увеличивает количество сперматозоидов [31]. Триностат? Блокатор тучных клеток увеличил количество сперматозоидов и не изменил их жизнеспособность [32]. Yamamoto et al [33] продемонстрировали эффективность лечения а-блокаторами в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании. Другие препараты, включая тироксин, аргинин, стероиды, антибиотики, ингибитор простагландин синтазы противовоспалительные боли, витамин А, витамин С, витамин Е и растительные средства также использовались для лечения мужского идиопатического бесплодия. Однако большинство из этих методов лечения не были проверены в действительно рандомизированных комфортных контролируемых испытаниях. Об идиопатическом мужском бесплодии сообщается противоречиво, поскольку причина неизвестна, а теории лечения основаны на гипотезах, лечение не является целенаправленным, а результаты ограничены. Лечение идиопатического бесплодия — это долгий путь, и необходимо, чтобы: во-первых, поскольку идиопатическое бесплодие может возникать из-за нарушений в любом из многих не связанных между собой путей в процессе сперматогенеза и созревания, необходимы фундаментальные исследования для выяснения процесса сперматогенеза и созревания и изменений соответствующих тестовых показателей при нарушениях на разных стадиях сперматогенеза и созревания. Во-вторых, эндокринная регуляция репродукции имеет большое значение в лечении мужского бесплодия, поэтому необходимо приложить усилия для разработки новых препаратов с определенной эффективностью в отношении сперматогенеза или созревания сперматозоидов и эндокринной функции гипофиза и яичек. В-третьих, помимо правильного применения лекарств во всех аспектах в соответствии с существующими теориями, научная и рациональная разработка протоколов лечения идиопатического бесплодия также заслуживает нашего внимания. В отношении препаратов, используемых в настоящее время в эмпирическом лечении, необходимо провести крупные рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования, чтобы проверить эффективность препаратов с точки зрения доказательной медицины, вынести научное суждение об эффективности препаратов и отказаться от неэффективных препаратов. Важно также отметить, что эмпирическое лечение, после его применения, должно проводиться в течение как минимум 3-6 месяцев с целью включения полного 74-дневного цикла сперматогенеза. Бесплодие не является смертельным заболеванием, поэтому при выборе эмпирических методов лечения следует избегать препаратов, обладающих высокой токсичностью или серьезными побочными эффектами. Гэн Лигуо, отделение мужской медицины, больница Чжухай, провинциальная больница традиционной китайской медицины провинции Гуандун