У всех пациентов был четкий предоперационный диагноз калькулезного холецистита в сочетании с камнями общего желчного протока и отсутствие противопоказаний к лапароскопической операции. Было пять групп: группа лапароскопического транскутанного исследования общего желчного протока (LTCBDE); группа лапароскопической холедохотомии (LD ) + T-tube дренаж (TD); группа LD + первичный шов (I). дренаж (TD); группа LD + шов I стадии (первичный шов, PS); группа эндоскопической сфинктеротомии (эндоскопическая сфинктеротомия + Т-образная трубка, EST) + лапароскопическая холецистэктомия (лапароскопическая холецистэктомия LC). Эндоскопическое назобилиарное дренирование (эндоскопическое назобилиарное дренирование, ENBD) + группа LD. 1. группа LTCBD Критерии включения в эту группу: 1) четкий предоперационный диагноз калькулезного холецистита в сочетании с камнями общего желчного протока или интраоперационная визуализация камней общего желчного протока; 2) камни общего желчного протока <8 мм в диаметре; 3) отсутствие в анамнезе острого холецистита или холангита в течение 2 недель, отсутствие в анамнезе операций в верхней части живота; 4) четкое количество камней общего желчного протока менее 5. Положение пациента и положение троакара такие же, как при четырехдырчатом методе ЛХ. Рассекается холецистиальный треугольник, через холецистиальный проток проводится холангиограмма для определения хода желчного протока, расположения и количества камней в общем желчном протоке, затем желчный проток рассекается на расстоянии 0,5-1,0 см от общего желчного протока и рассекается 1/2 окружности протока. После извлечения камней кистозный проток зажимается, кистозный проток отсоединяется, а желчный пузырь удаляется. 2. группа ЛД+ТД Критерии отбора в эту группу были в основном те же, что и для открытой холедохотомии: отсутствие противопоказаний к лапароскопической операции и отсутствие концевого стеноза желчного протока. Положение пациента и положение троакара было таким же, как при четырехпортовой ЛХ. Передняя стенка общего желчного протока была разрезана продольно лапароскопическим холедохотомическим ножом, и был установлен холедохоскоп для исследования общего желчного протока и удаления камня. 3. LD+ PS Критерии включения в эту группу: 1) отсутствие тяжелого холангита, требующего дренирования и декомпрессии желчных путей; 2) диаметр общего желчного протока >8 мм; 3) интраоперационное удаление камней и проходимость общего желчного протока. Общий желчный проток удаляется путем холедохотомии, а желчный пузырь удаляется так же, как описано выше. Желчный проток закрывается рассасывающимися швами 3-0 на этапе I, используя прерывистый полный или непрерывный полный шов с расстоянием между швами и краем приблизительно 1,5 мм. 4. EST + LC Мы обычно используем эту процедуру в случаях подозрения на нижнюю билиарную стриктуру, с камнями общего желчного протока <2,5 см в диаметре. Дуоденоскоп вводится в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, и холангиография выполняется через главное папиллярное отверстие. После визуализации холедохолитиаза сосочек надрезался на 1,0-1,5 см под руководством направляющей проволоки, и камень удалялся непосредственно с помощью корзины для извлечения камней. После периода наблюдения без отклонений от нормы проводится ЛК для лечения камней в желчном пузыре. 5. ЭНБД + ЛД Этот протокол подходит [4,5] при камнях внепеченочных желчных протоков в сочетании с холангитом билиарного происхождения, острым холангитом, синдромом Мириззи и неудаче дуоденоскопического извлечения камней, но успешном ЭНБД, выполняется ЛД. пациентам сначала выполняется эндоскопическое назобилиарное дренирование и после стабилизации выполняется ЛД для удаления камней общего желчного протока, в этой группе устанавливается Т-трубка. Стандартной процедурой лечения камней внепеченочных желчных протоков всегда была открытая холедохотомия с дренированием Т-образной трубкой. Эта процедура очень инвазивна, дренирование Т-образной трубкой может вызвать большую потерю желчи, что приводит к нарушению кислотно-основного баланса воды и электролитов, а Т-образная трубка может раздражать желчные протоки и усиливать воспаление и отек. Поскольку существует множество методов малоинвазивного лечения камней внепеченочных желчных протоков, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, особенно важно разработать систематический протокол лапароскопического в сочетании с эндоскопическим малоинвазивным лечением камней внепеченочных желчных протоков для руководства клинической работой. В протоколе LTCBDE для исследования внепеченочного желчного протока и извлечения камней используется желчный проток, неиспользуемый естественный проток, что позволяет избежать травм и осложнений, связанных со вскрытием брюшной полости, рассечением общего желчного протока, оставлением Т-образной трубки на месте и рассечением сфинктера Одди. литотрипсия сократила количество больничных дней и время восстановления по сравнению с холедохотомией и была аналогична лапароскопической холецистэктомии, что согласуется с нашими статистическими данными. Однако этот вариант является технически сложным для лечения камней общего желчного протока и имеет более строгие показания. Мы столкнулись со следующими ситуациями: 1) выбор холедохоскопа из ультратонкого волокна для облегчения доступа к желчному протоку через кистозный проток, мы применяем холедохоскоп диаметром 3 или 7 мм; 2) анатомия кистозного протока имеет важное значение, и процедура должна быть изменена, если кистозный проток очень короткий или длинный параллельно общему желчному протоку. Если желчный проток очень короткий или параллелен общему желчному протоку, процедура должна быть изменена. Дилатация желчного протока с помощью зонда от малого до большого желчного протока или с помощью баллона может расширить большую часть протока до 7 мм в диаметре. препятствия и т.д. Протокол LD+TD имеет широкий спектр показаний, позволяет избежать вскрытия брюшной полости, вызывает меньше нарушений в желудочно-кишечном тракте, чем открытая операция, уменьшает хирургическую травму и имеет высокий процент удаления камней. Однако есть и следующие недостатки: поскольку после операции ЛД брюшная полость меньше нарушена, спайки образуются реже, поэтому мы оставляем Т-трубку на месте на более длительный срок, обычно 4-8 недель, и могут развиться осложнения, связанные с Т-трубкой, что не позволяет устранить папиллярный стеноз. После многих лет клинической практики мы разработали метод удаления камней: 1) после разреза общего желчного протока удалить камни вблизи разреза с помощью литотриптера; 2) промыть желчный проток с помощью промывного аспиратора, некоторые камни могут быть вымыты или разрыхлены; 3) использовать литотриптер для удаления камней непосредственно из желчного протока через подксифоидное отверстие троакара; 4) наконец, использовать холедохоскоп для исследования желчного протока и удаления камней, если таковые имеются, с помощью корзины литотриптера. Преимущество протокола LD+PS заключается в том, что хотя общий желчный проток должен быть разрезан, ушивание общего желчного протока на этапе I поддерживает давление в желчном протоке, позволяет сфинктеру Одди открыться, снижает вероятность образования воспалительных спаек, позволяет избежать осложнений, связанных с оставлением T-трубки на месте, значительно сокращает время пребывания в больнице после операции и уменьшает страдания пациента. Однако осложнения, связанные с послеоперационной утечкой желчи и билиарной стриктурой, являются предметом споров при применении этого протокола, и в нашем отчете не было выявлено статистической разницы в частоте осложнений в нашей группе по сравнению с другими протоколами, что соответствует мнению Декера [2] и других авторов. Наш опыт показывает, что показания строго контролируются, соблюдаются принципы извлечения камней и обеспечения проходимости желчных протоков, а интраоперационная холедохоскопическая экстракция должна быть щадящей. Преимуществами подхода EST+LC являются высокая частота удаления камней из общего желчного протока, возможность повторного удаления камней, отсутствие холедохотомии и установки Т-образной трубки после эндоскопического удаления камней. Однако ЭСТ и ЛК - это две отдельные процедуры, что увеличивает болевые ощущения пациента и приводит к более длительному послеоперационному пребыванию в больнице. Несмотря на отсутствие существенной разницы между нашей статистикой последних осложнений и статистикой других групп, важно бороться с серьезными осложнениями ЭПСТ: кровотечением, перфорацией, панкреатитом [9], а ЭПСТ нарушает структуру сфинктера Одди, что приводит к легкому рефлюксу дуоденального содержимого в желчный проток, увеличивая долгосрочные осложнения, такие как инфекция желчных путей и рецидив желчных камней, причем, по некоторым данным, частота осложнений составляет 12-24 По некоторым данным, частота осложнений составляет 12-24% через 10-20 лет после ЭСТ. Поэтому этот вариант должен быть строго показан, и мы обычно применяем его в случаях подозрения на нижнюю билиарную стриктуру. ENBD +LD - это комбинированный лапароскопический, холедохоскопический и дуоденоскопический метод лечения камней внепеченочных желчных протоков. При выполнении LD мы учитываем, что пациент обычно находится в фазе воспаления, и после операции всегда устанавливается Т-образная трубка. Этот вариант в полной мере использует минимально инвазивный подход к лечению камней внепеченочных желчных протоков, позволяя избежать вскрытия брюшной полости и обеспечить решение проблемы боли пациента, но он достаточно технически сложен и по-прежнему требует установки Т-образной трубки и возможности нарушения структуры сфинктера Одди, а показания должны строго контролироваться. Обычно мы применяем его у пациентов с комбинированным билиарным панкреатитом, острым холангитом и неудачной дуоденоскопической литотрипсией с успешной ЭНБД. Таким образом, мы пришли к выводу о последовательном протоколе лапароскопического лечения камней внепеченочных желчных протоков: LTCBDE позволяет избежать травм и осложнений, вызванных открытой брюшной полостью, рассечением общего желчного протока, вставной Т-трубкой и разрезом сфинктера Одди, и должен быть предпочтительным вариантом, если позволяют условия, в то время как остальные варианты - LD+PS, LD+TD, EST+ LC, ENBD+LD в соответствии с условиями конкретного пациента поочередно Другие варианты - LD+PS, LD+TD, EST+ LC, ENBD+LD, в зависимости от состояния пациента, и мы достигли хороших результатов в лечении камней внепеченочных желчных протоков, что заслуживает продвижения.