Гиперурикемия — это заболевание, тесно связанное с возрастом и образом жизни, которое может не только вызывать приступы подагры, но и взаимодействовать с хроническими заболеваниями, такими как гипертония, ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром и сахарный диабет, а также являться причиной почечной недостаточности. Гиперурикемию следует лечить, придерживаясь здорового образа жизни и используя при необходимости препараты, снижающие уровень мочевой кислоты.
I. Что такое гиперурикемия?
Мочевая кислота является продуктом метаболизма пуринов в организме. Пурины и пиримидины являются важным сырьем для синтеза ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) и РНК (рибонуклеиновой кислоты), генетического материала жизни. В нормальных условиях ежедневное производство и выведение мочевой кислоты в организме человека в основном находится в динамическом равновесии, общее количество мочевой кислоты в организме составляет около 1200 мг, ежедневное новое производство мочевой кислоты составляет около 750 мг, выведение около 800-1000 мг, 30% из кишечного тракта и желчных протоков, 70% через почки. Когда мочевая кислота фильтруется через гломерулу, около 90% ее реабсорбируется в почечных канальцах и только 6-12% выводится с мочой. Поэтому повышенное производство и/или пониженное выведение мочевой кислоты в крови может привести к повышению уровня мочевой кислоты в крови, что может привести к подагрическому артриту, подагре и подагрической нефропатии. Синь Юншэн, отделение сердечно-сосудистой медицины, Центральная больница Синьсяна, провинция Хэнань, Китай
Какие факторы могут вызвать гиперурикемию?
Снижение выведения мочевой кислоты, вызванное различными причинами, является наиболее важной причиной гиперурикемии. Возрастное физиологическое снижение функции почек в сочетании с гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом, метаболическим синдромом, сердечной недостаточностью и другими заболеваниями может вызвать почечный атеросклероз, недостаточную внутрипочечную микроциркуляцию, снижение скорости гломерулярной фильтрации и снижение функции выделения мочевой кислоты почечными канальцами, что приводит к нарушению выведения мочевой кислоты и гиперурикемии; применение диуретиков, аспирина в высоких дозах, противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этамбутол), препаратов ферментов поджелудочной железы. Применение диуретиков, высоких доз аспирина, противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этамбутол), препаратов панкреатических ферментов, леводопы, ницерголина, никотиновой кислоты, гипогликемических средств сульфонилмочевины, иммунодепрессанта циклоспорина А и хинолонов может не только увеличить частоту гиперурикемии, но и вызвать острые приступы подагры.
Кроме того, избыточное экзогенное потребление пуринов (употребление богатых пуринами продуктов, алкоголя и т.д.) также является важной причиной гиперурикемии и заболеваемости подагрой.
Каковы клинические проявления подагры?
Подагра часто начинается остро и характеризуется сильной болью в первом суставе большого пальца и пястно-фаланговом суставе, причем чаще всего страдают большой палец и первый пястно-фаланговый сустав. Он также может поражать мелкие суставы голеностопа, кисти, запястья, колена, локтя и стопы. В пораженных суставах наблюдается покраснение, отек, тепло, боль и ограничение движений, чаще всего в одном суставе, но при повторных эпизодах могут поражаться несколько суставов.
У пожилых пациентов острый подагрический артрит встречается реже, и боль может быть менее сильной; чаще он протекает как подострый или хронический полиартрит, в основном с поражением мелких суставов кистей рук, и некоторым пациентам может быть поставлен ошибочный диагноз артрита или остеоартроза. У пациентов с гиперурикемией, у которых нарушена функция почек вследствие длительного приема диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), отложение подагрических камней может развиться на ранней стадии без истории острых приступов подагрического артрита.
IV. Как диагностируется гиперурикемия?
Нормальный уровень мочевой кислоты в крови: 150-350 мкмоль/л (2,5-6 мг/дл) у мужчин;
У женщин он составляет 100-300 мкмоль/л (1,7-5 мг/дл).
Гиперурикемия диагностируется, когда уровень мочевой кислоты в крови составляет >420 мкмоль/л (7 мг/дл) у мужчин и >360 мкмоль/л (6 мг/дл) у женщин.
Он классифицируется как пониженная секреция и избыточное производство мочевой кислоты. Если клиренс креатинина составляет >60 мл/мин, а экскреция мочевой кислоты <800 мг/24 ч при нормальной диете или <600 мг/24 ч при беспуриновой диете, можно говорить о сниженной секреции; и наоборот, можно диагностировать избыточное выделение. У некоторых пациентов наблюдается сочетание пониженной секреции и повышенной продукции, что называется смешанным типом. V. Каковы риски гиперурикемии? Это может привести к приступам подагры, образованию мочевых камней (камней мочевой кислоты) и, если не лечить, к повреждению почек. Отложение мочевой кислоты и ее солей в почках может привести к мочекислотной нефропатии, которая может привести к почечной недостаточности. Почечная недостаточность, в свою очередь, может привести к повышению уровня мочевой кислоты в крови, создавая порочный круг. Кроме того, высокое содержание мочевой кислоты может непосредственно повреждать эндотелиальную функцию кровеносных сосудов, активировать тромбоциты и вызывать тромбоз, откладывать кристаллы мочевой кислоты в стенке кровеносного сосуда, способствовать воспалению, способствовать перекисному окислению липидов, увеличивать производство кислородных свободных радикалов и способствовать развитию атеросклероза. Как лечить гиперурикемию? Лечение гиперурикемии не только предотвращает возникновение подагры, но и помогает в лечении хронических заболеваний, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, диабет и метаболический синдром. Асимптоматическая гиперурикемия определяется как пациент с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови, но без истории приступов подагры. В этом случае пациенту следует активно искать причину повышенного уровня мочевой кислоты. Ограничение высокопуриновой диеты, диета с низким содержанием белка и сахара, отказ от алкоголя, физические упражнения и снижение веса - все это рекомендуется для снижения уровня мочевой кислоты в крови. В то же время следует избегать препаратов, подавляющих выведение мочевой кислоты (например, диуретиков, противотуберкулезных препаратов и т.д.), и активно лечить различные заболевания, влияющие на обмен мочевой кислоты. Если концентрация мочевой кислоты в крови составляет >12-13 мг/дл (714,3-773,8 мкмоль/л) у мужчин и >10 мг/дл (595,2 мкмоль/л) у женщин, для контроля уровня мочевой кислоты в крови следует использовать препараты, понижающие уровень мочевой кислоты.
1. Как контролировать диету у пациентов с гиперурикемией?
(1) Диета с низким содержанием пуринов (избегать животных внутренностей);
(2) Контрольное потребление белка (<1,0 г/кг/день); (3) Ешьте больше свежих овощей и фруктов; (4) Избегайте употребления алкогольных напитков; (5) Пейте больше воды: поддерживайте потребление жидкости на уровне 1,5-2 литров или более в день; (6) Мочитесь 2000-2500 мл в день, чтобы помочь выведению мочевой кислоты. 2. Лекарства от гиперурикемии В соответствии с функцией почек и 24-часовой экскрецией мочевой кислоты, для пациентов с пониженной секрецией (нормальная диета, экскреция мочевой кислоты <800 мг/24 часа; беспуриновая диета, экскреция мочевой кислоты <600 мг>60 мл/мин) и без подагрических камней в почках можно использовать препараты, способствующие выведению мочевой кислоты; для пациентов с избыточной продукцией мочевой кислоты и суточной экскрецией мочевой кислоты более 800 мг следует использовать препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты. Для тех, кто производит слишком много мочевой кислоты и выделяет более 800 мг мочевой кислоты в день, используйте препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты.
Регулировка рН мочи до 6,2-6,9 у пациентов с гиперурикемией способствует растворению кристаллов мочевой кислоты и их выведению с мочой, уменьшая образование камней мочевой кислоты. Для регулирования pH мочи можно использовать бикарбонат натрия, обычно 0,5-1 г на дозу, 3 раза в день.
(1) Бензбромарон (лигурийский): это наиболее используемый препарат, способствующий выведению мочевой кислоты. Его можно применять у пациентов с гиперурикемией при нормальной функции почек или легкой почечной недостаточности. 25-100 мг на дозу, один раз в день. Однако следует соблюдать осторожность: ① Не использовать препарат во время острых приступов подагры; ② Во время лечения пить много воды, чтобы количество выделяемой мочи не превышало 2000 мл в день. У некоторых пациентов наблюдаются желудочно-кишечные реакции, которые могут вызвать почечную колику и острые артритические приступы.
(2) Фенилсульфоназолон и карбензолсульфонамид (пропофол): они реже используются в клинической практике из-за своих побочных эффектов.
Аллопуринол: в основном применяется у пациентов с гиперурической кислотопродукцией (экскреция мочевой кислоты >800 мг/24ч), может применяться у пациентов с почечной недостаточностью, отложениями камней при подагре, камнями в почках, а также у пациентов, для которых средства для выведения про-мочевой кислоты неэффективны или противопоказаны. У пожилых людей начальная доза составляет 50-100 мг каждые два дня, а затем увеличивается на 50-100 мг/день каждые две недели, пока концентрация мочевой кислоты в крови не станет ниже 6 мг/дл.
Пейте много жидкости, чтобы обеспечить адекватное выделение мочи (>2000 мл/день) в период дозирования. У некоторых пациентов в качестве побочных эффектов могут наблюдаться лихорадка, аллергическая сыпь, боли в животе, диарея, лейкопения, тромбоцитопения и даже печеночная недостаточность. Во время приема препарата следует контролировать состояние крови, функции печени и почек, а также другие побочные реакции.
3. лечение гиперурикемии при подагре
(1) Нестероидные противовоспалительные препараты
Они обладают хорошими противовоспалительными свойствами для облегчения болезненных симптомов, вызванных острой подагрой, и должны с осторожностью использоваться у пациентов с пептическими язвами в соответствии с рекомендациями врача.
(2) Колхицин: лечение острого подагрического артрита, в основном для контроля острого воспаления подагры, но не снижает концентрацию мочевой кислоты в крови и не увеличивает выведение мочевой кислоты. Он назначается в дозе 0,5-1,0 мг 1-2 раза в день. Однако терапевтическое окно узкое, и его применение ограничено. Наиболее распространенными побочными реакциями являются диарея, рвота и даже могут вызвать печеночную, почечную и сердечную недостаточность, сердечную аритмию, периферическую невропатию и рабдомиолиз. Во время приема препарата следует усилить мониторинг.
(3) Бикарбонат натрия: подщелачивает мочу, 3-6 г/день, разделенные на три пероральные дозы, чтобы отрегулировать pH мочи до 6,2-6,9, что способствует растворению кристаллов мочевой кислоты и их выведению с мочой, уменьшая образование камней мочевой кислоты.
(4) Глюкокортикоиды (преднизон): их применение может рассматриваться для пациентов с острым подагрическим артритом и почечной недостаточностью, у которых лечение не дало положительных результатов. Решение об их применении должно приниматься опытным специалистом, перед применением необходимо исключить бактериальный артрит. Глюкокортикоиды имеют такие побочные эффекты, как задержка воды и натрия, гипокалиемия, гипертония, аномальное содержание глюкозы в крови, остеопороз и т.д. При их применении следует тщательно следить за уровнем глюкозы в крови, артериальным давлением, электролитами и психоневрологическими симптомами.
2) Как применять препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, у больных подагрой?
Если начало лечения препаратами, понижающими уровень мочевой кислоты, во время острого приступа подагрического артрита повлияет на контроль симптомов подагры или даже усугубит симптомы и повреждения, вызванные подагрой, лечение препаратами, понижающими уровень мочевой кислоты, можно начать после 1-2 недель облегчения боли после острого приступа.
Если до приступа подагры пациент уже принимал препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, их следует продолжать.