Подагра — это заболевание, вызванное нарушением пуринового обмена, при котором примерно 2/3 мочевой кислоты образуется в результате эндогенного клеточного метаболизма и 1/3 — в результате потребления пуринов с пищей. Подагра является хроническим заболеванием и может быть разделена на бессимптомную гиперурикемию, острую, интермиттирующую и хроническую фазы. Острый приступ подагры характеризуется быстрым началом (6-12 часов) сильной боли, часто ночью, с опухшими суставами, болью при надавливании и покраснением кожи. Системные симптомы: недомогание, лихорадка/озноб. 90% первых эпизодов заболевания являются моноартритическими (у мужчин), но могут быть и олигоартритическими (особенно у женщин). Наиболее часто поражаются первый метатарзофаланговый сустав (MTP), голеностопный и коленный суставы. Следующие по частоте поражения области — кисть, запястье, локоть и бурса ястребиной кости. При подозрении на острый приступ подагры или другого необъяснимого воспалительного артрита эффективность местного обледенения должна быть частью сбора анамнеза и физического обследования. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови имеет ограниченную диагностическую ценность. В большинстве случаев гиперурикемия не приводит к приступам подагры. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови может быть повышен или понижен во время острого приступа подагры. 39% — 49% пациентов имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови во время острого приступа подагры. Подагра диагностируется по наличию кристаллов мононатриевого урата в суставной жидкости. Первоначальные критерии классификации первичного острого подагрического артрита: >1 эпизод острого артрита; <1 день прогрессирования воспаления до пика; моноартрит; покраснение суставов; боль/припухлость первого плюснефалангового сустава; одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава; одностороннее поражение суставов предплюсны; подагрические камни; кристаллы урата натрия в суставной жидкости во время острого эпизода; гиперурикемия; отрицательная культура суставной жидкости во время острого эпизода; рентгенограмма, указывающая на бессимптомная припухлость сустава; рентгенография подтвердила наличие субкортикальных кист без костной эрозии. Диагноз ставится, если присутствуют 6 из 11 критериев; или выполняется 1 основной критерий: в суставной жидкости обнаруживаются кристаллы МГУ или камни подагры. Целью лечения подагры является контроль воспаления/боли в острой фазе и контроль уровня мочевой кислоты в крови в хронической фазе. Нефармакологическое лечение в острой фазе подагры включает покой (1-2 дня) для болезненных суставов и местную терапию льдом. Фармакологическое лечение включает НПВС, пероральный колхицин, глюкокортикоиды и антагонисты IL-1 (пробная фаза). Как следует применять НПВС? Можно использовать любой тип НПВС: эффективны как селективные, так и неселективные ингибиторы ЦОГ2; применять как можно скорее; использовать адекватные дозы в течение всего курса лечения; следить за токсическими эффектами; одобренные FDA для лечения острых приступов подагры: индометацин, напроксен, сулиндак; исследования не выявили лучшего НПВС. Короткие курсы системных глюкокортикоидов столь же эффективны, как и НПВС, в купировании острых приступов подагры в течение 5-7 дней и имеют меньше побочных эффектов, чем НПВС. Другие препараты, используемые для лечения и профилактики острых приступов подагры: Linacipran; ловушка IL-1; Canakinumab; ACZ885; IL-1 receptor-associated kinase 4 (IRAK-4): сигнальная молекула, расположенная ниже по течению от рецептора IL-1; активированные CD4+ T-клетки, экспрессирующие лиганд CD40 (CD154), играют регулирующую роль в воспалении. Канакинумаб превосходит третиноин по обезболиванию. Резюме лечения острых приступов подагры: варианты лечения острых приступов подагры включают НПВП, колхицин и глюкокортикоиды (пероральные, внутривенные, внутримышечные и внутрисуставные инъекции); часто требуется комбинированная терапия и необходимы дальнейшие исследования; нет РКИ, сравнивающих эффективность колхицина и НПВП при острых приступах подагры; исследования, связанные с ингибиторами Il-1, дают новое представление о лечении острых приступов подагры. Испытания, связанные с ингибиторами Il-1, дают новую надежду на лечение острых приступов подагры. К препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты, относятся следующие: ингибиторы синтеза мочевой кислоты: ингибиторы ксантиноксидазы, которые подавляют синтез мочевой кислоты, включая аллопуринол и фебуксостат. Препараты для катаболизма мочевой кислоты, такие как аллантоин, способствующие преобразованию мочевой кислоты в аллантоин (рецепт). Экскреторные средства, подавляющие реабсорбцию мочевой кислоты из дистальных почечных канальцев, включают пробенецид, бензбромарон (отозван с рынка в Европе и США), клоксацин, фенофибрат. Цели лечения Уровень мочевой кислоты в крови ≤ 6,0 мг/дл; уменьшение или предотвращение острых приступов подагры; уменьшение количества кристаллов в полости сустава; уменьшение размера подагрических камней; отсутствие образования новых подагрических камней; исчезновение признака двойной дорожки при ультразвуковом исследовании. Для лечения мочекаменной болезни вначале назначаются небольшие дозы препаратов, понижающих уровень мочевой кислоты, с медленным и постепенным увеличением дозы. Если уровень мочевой кислоты в крови > 6 мг/дл, аллопуринол повышают до 100 мг/сут или фебуксостат до 80 мг/сут. Если уровень мочевой кислоты в крови не достигает целевого уровня, ингибитор ксантиноксидазы можно сочетать с другим или дополнительным препаратом, выводящим мочевую кислоту (уровень доказательности С). Контролируйте уровень мочевой кислоты каждые 2-5 недель после начальной терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, до тех пор, пока уровень мочевой кислоты не будет достигнут. Резюме по терапии, снижающей уровень мочевой кислоты: Необходимо регулярно контролировать уровень мочевой кислоты в крови, чтобы обеспечить соблюдение нормы <6,0 мг/дл (каждые 2-5 недель до соблюдения нормы и каждые 6-12 месяцев после соблюдения нормы). Аллопуринол и фебуксостат являются основными препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты. Prescripta, может быть первым выбором для индукционной терапии (снижение уровня мочевой кислоты), с последующим поддержанием с помощью хронических пероральных препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты. Новые препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, такие как лезинурад, архалофенат и BCX4208, могут стать новыми вариантами для пациентов с низкими значениями мочевой кислоты в сыворотке крови.