В этой статье мы хотели бы рассказать о синдроме поликистозных яичников (PCOS), распространенном гинекологическом эндокринном заболевании у женщин репродуктивного возраста, и ответить на ваши вопросы о диагностике и медикаментозном лечении.
Синдром поликистозных яичников (PCOS) — это гинекологическое эндокринное и метаболическое заболевание, основными клиническими проявлениями которого являются гиперандрогения, нарушение овуляции и поликистоз яичников, и является одной из основных причин женского бесплодия, составляя 30%-60% пациентов с ановуляторным бесплодием. Точная этиология PCOS до сих пор не ясна, но принято считать, что она является результатом сочетания экологических и генетических факторов. Из-за разнообразия клинических проявлений ПЦОС его диагностические критерии до сих пор остаются спорными. Распространенность ПЦОС в мире варьируется от 4% до 21% в зависимости от диагностических критериев, а широкомасштабное эпидемиологическое исследование в Китае в 2013 году показало, что согласно Роттердамским критериям, установленным Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Американским обществом репродуктивной медицины (ASRM) в 2003 году, распространенность ПЦОС среди ханьских женщин детородного возраста в Китае составляет 5,6%.
I. Диагностические критерии ПКОС
С 1990 года на международном уровне были введены три различных диагностических критерия. В настоящее время в клинической практике широко используются Роттердамские критерии, разработанные в 2003 году. Диагноз PCOS может быть поставлен после соответствия 2 из следующих 3 критериев и исключения других заболеваний, вызывающих сходные клинические проявления.
1. Клинические и/или биохимические проявления избытка андрогенов;
2. Спорадическая овуляция или ановуляция;
3, поликистозное изменение яичников (ПКО): одностороннее увеличение объема яичников более чем на 10 мл (исключая кисты и доминантные фолликулы) или односторонний яичник с более чем 12 фолликулами диаметром 2-9 мм.
Во-вторых, диагностика гиперандрогенемии клинические симптомы: гирсутизм, акне и андрогенетическая алопеция.
Среди них у людей может быть неправильное понимание гирсутизма. Под гирсутизмом понимается маскулинизация волос на теле и появление грубых и жестких волос на верхней губе, челюсти и нижней части живота по средней линии. Шкала Ферримана-Галлуэя (см. рис. 1) используется в клинической практике для количественной оценки волос на теле у пациентов. По ней оценивается количество волос на 9 участках тела, и каждому участку присваивается балл от 0 до 4 в зависимости от количества — от полного отсутствия до большого количества, а при оценке ≥6-8 на 9 участках ставится диагноз «гирсутизм».
Биохимические показатели: повышенный уровень общего тестостерона (TT) или свободного тестостерона (FT) в сыворотке крови. Уровень ТТ в сыворотке крови в основном используется в клинической практике для оценки наличия у пациента гиперандрогенемии, однако в настоящее время этот метод считается неточным. Поскольку тестостерон в сыворотке имеет как свободное, так и связанное (белок, связывающий половые гормоны) состояние, и именно свободное состояние является биологически активным, рекомендуется измерять как ТТ, так и белок, связывающий половые гормоны (SHBG), рассчитывая FAI=
ТТ/СГБГ для косвенного определения ФТ.
В-третьих, спорадическая овуляция или ановуляция, проявляющаяся аномальным менструальным циклом (менструальный цикл <21 дня или >35 дней).
У пациенток с гиперандрогенемией нормальный менструальный цикл не означает, что овуляция происходит нормально. Овуляторная дисфункция все еще встречается у 15-40% пациенток с гиперандрогенемией и нормальным менструальным циклом.
Скрининг на наличие осложнений
Поскольку у пациенток с ПКОС часто сочетаются ожирение, инсулинорезистентность и метаболические нарушения, их следует обследовать на предмет сопутствующих осложнений, включая.
1, факторы риска кардиометаболических заболеваний: ИМТ, окружность живота, артериальное давление и уровень липидов натощак, скрининг каждые 2 года;
2, скрининг на нарушение толерантности к глюкозе и диабет: глюкоза натощак, пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT), тест на высвобождение инсулина (IRT);
3.Прочее: скрининг на курение, обструктивное апноэ сна, депрессию, тревожность и другие осложнения.
V. Лечение PCOS
Индивидуальный план лечения в основном основывается на потребностях пациента. Для женщин детородного возраста, нуждающихся в репродуктивной функции, лечение ПКОС в основном включает: лечение гиперандрогенемии, корректировку менструального цикла, лечение овуляции, корректировку образа жизни и т.д. Обычно используемые препараты включают.
VI. Короткодействующие оральные контрацептивы
С одной стороны, они могут подавлять секрецию гонадотропинов и андрогенов, снижать биодоступность андрогенов, корректировать гиперандрогенемию и улучшать клинические проявления гиперандрогении, такие как гирсутизм и акне; с другой стороны, они могут регулировать менструальный цикл и предотвращать чрезмерную пролиферацию эндометрия.
Наиболее часто используемыми препаратами являются Daying 35 и MaFuLong.
Дозировка: Как правило, начиная с 5-го дня менструального покраснения, принимайте по 1 таблетке ежедневно перед сном в течение 21 дня, менструация обычно наступает в течение 7 дней после прекращения приема препарата. Обычно необходимо принимать 3-6 месяцев, во время приема препарата необходимо следить за изменениями уровня сахара в крови, липидов в крови.
В-седьмых, метформин
Метформин является сенсибилизатором инсулина и показан пациентам с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ ≥ 25) с инсулинорезистентностью и незначительной потерей веса при соблюдении диеты и физических упражнений. Кроме того, исследования показали, что метформин может способствовать снижению уровня тестостерона в сыворотке крови и улучшению овуляторной функции. Для достижения эффективности метформина требуется время, поэтому его рекомендуется использовать в качестве вспомогательной терапии более 3 месяцев.
Обычная дозировка составляет: 500
мг 2-3 раза в день, с последующими визитами каждые 3-6 месяцев во время лечения для восстановления менструации и овуляции, для выявления любых побочных эффектов, а также для проверки уровня инсулина в сыворотке крови. Наиболее распространенными побочными эффектами являются желудочно-кишечные реакции, такие как вздутие живота, тошнота, рвота и диарея, причем симптомы зависят от дозы. Начните с небольшой дозы (500
мг/день) и постепенно увеличивайте дозу до полной за 2-3 недели, а прием препарата во время еды может уменьшить желудочно-кишечные реакции.
Метформин относится к препаратам класса В, и в описании препарата в качестве группы показаний не указаны женщины после беременности. Вопрос о продолжении применения метформина во время беременности у пациенток с PCOS и нарушенной толерантностью к глюкозе должен решаться тщательно, исходя из конкретной ситуации пациентки и рекомендаций эндокринолога. Учитывая потенциальную эмбриотоксичность метформина, пациенткам рекомендуется прекратить прием препарата при положительном тесте на беременность.
VIII. Препараты, стимулирующие овуляцию
Кломифена цитрат, 50 мг ежедневно в течение 5 дней, начиная с 5-го дня менструации, или таблетки Летрозола, 5 мг ежедневно в течение 5 дней, начиная с 5-го дня менструации.
IX. Снижение веса
Некоторые исследования показали, что снижение массы тела на 5% может улучшить симптомы нарушения менструального цикла и гиперандрогении и благоприятно повлиять на исход лечения бесплодия. Поэтому снижение веса должно быть первым методом лечения для пациенток с ожирением или избыточной массой тела при PCOS, так как оно может эффективно улучшить репродуктивную и метаболическую функции, восстановить овуляцию и снизить риск долгосрочных осложнений.
PCOS — это хроническое заболевание, которое поражает пациенток примерно до менопаузы, и существующие методы лечения не могут кардинально изменить PCOS, хотя некоторые исключения могут существовать (например, пациентки с ожирением PCOS при стойкой потере веса). Хотя фертильность у пациенток с ПЦОС низкая, вероятность естественного зачатия все же существует. Некоторые исследования не выявили статистически значимой разницы в естественной фертильности пациенток с ПЦОС по сравнению с обычными женщинами. Поэтому у пациенток детородного возраста, не имеющих потребности в деторождении, все же следует использовать контрацептивы.