Туберкулезный менингит является наиболее серьезной формой внелегочного туберкулеза и возникает в результате инвазии микобактерий туберкулеза в субарахноидальное пространство, вызывая поражение мягких менингитов, арахноидальных, а затем церебральных сосудов и некоторых паренхимальных образований. Тяжелый туберкулезный менингит в сочетании с дыхательной недостаточностью является одной из основных причин смерти пациентов с туберкулезным менингитом. Использование механической вентиляции, важного инструмента в лечении дыхательной недостаточности, сильно ограничено ее потенциальным влиянием на внутричерепное давление (ВЧД). Ниже приводится ретроспективный обзор 28 случаев механической вентиляции у пациентов с тяжелым туберкулезным менингитом в сочетании с дыхательной недостаточностью, поступивших в наше отделение интенсивной терапии.
1.1 Общая информация
С февраля 2010 года по июнь 2014 года в отделение интенсивной терапии нашей больницы поступило 28 пациентов с тяжелым туберкулезным менингитом в сочетании с дыхательной недостаточностью, из них 18 мужчин и 10 женщин; их возраст варьировался от 12 до 68 лет, в среднем 36,5 лет. В 21 случае туберкулез мозга сочетался с туберкулезом легких, в 5 случаях — с туберкулезом плевры, в 1 случае — с туберкулезом кишечника и в 1 случае — с туберкулезом почек. Было 12 случаев острого начала, 14 случаев подострого начала и 2 случая хронического начала. Клинические проявления: у всех 28 пациентов наблюдалась головная боль и рвота, у всех была лихорадка, недомогание и другие симптомы туберкулезного токсикоза, у всех были симптомы черепной гипертензии. В 22 случаях наблюдалось менингеальное раздражение, в 9 случаях — сонливость, в 12 случаях — кома, в 7 случаях — делирий, в 5 случаях — параплегия и в 1 случае — гемиплегия. Влажные пупырышки можно было выслушать при аускультации легких в 15 случаях, а сухие и влажные пупырышки не выслушивались в 13 случаях. Вирусный менингит, септический менингит, криптококковый менингит, острый диссеминированный энцефаломиелит и другие черепно-мозговые заболевания были исключены.
1.2 Лабораторное обследование
Количество клеток цереброспинальной жидкости было <100×106/L в 13 случаях, (100-1000)×106/L в 14 случаях, >1000×106/L в 1 случае; нейтрофилы >0,5 в 7 случаях, лимфоциты >0,5 в 21 случае; белок был повышен в 28 случаях, сахар снижен в 20 случаях, хлориды снижены в 28 случаях; мазок антацидной палочки был положительным в 3 случаях, культура была положительной в 4 случаях, а микобактерия туберкулеза ПЦР была положительной в 9 случаях. В 8 случаях были обычные лейкоциты крови (4-10)×109, в 2 случаях лейкоциты ≤4×109 и в 18 случаях лейкоциты ≥10×109. Анализ газов крови PH 6,8-7,25 в 11 случаях, 7,25-7,35 в 12 случаях, 7,35-7,45 в 5 случаях; PaO2<40 мм рт.ст. в 16 случаях, 40 мм рт.ст≤PaO2<60 мм рт.ст. в 10 случаях, 60 мм рт.ст≤PaO2<90 мм рт.ст. в 2 случаях. 1.3 Исследование изображений Всем пациентам была проведена МРТ черепа в обычном и расширенном виде, при этом было выявлено 28 отклонений, включая 15 случаев обструктивной гидроцефалии с перивентрикулярным отеком, 2 случая инфаркта головного мозга, 6 случаев ороговевшего туберкулеза паренхимы головного мозга и 4 случая массивных туберкулезных сфер. 11 случаев показали обширное менингеальное усиление в супраселлярном бассейне, тетраселлярном бассейне и бассейне зрительного перекреста после усиления. На рентгенограмме грудной клетки в 15 случаях отмечались множественные пластинчатые и пестрые тени легких, в 2 случаях - кавернозные тени, в 6 случаях - диффузные кукурузоподобные тени и в 5 случаях - притупление или отсутствие реберно-диафрагмального угла. 1.4 Лечение наркомании Все 28 пациентов получали стандартизированную противотуберкулезную терапию, начиная с изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в четверной комбинации противотуберкулезной терапии вместе с глюкокортикоидами, как только возникло серьезное подозрение на туберкулезный менингит. 1.5 Методы механической вентиляции Всем пациентам проводилась механическая вентиляция легких через пероральную интубацию или трахеотомию с помощью аппарата ИВЛ Vela с режимом триггерного запуска потока и чувствительностью запуска 1 л/день. FiO2 регулировали в зависимости от состояния пациента, и целью было поддержание SPO2 ≥ 90%. Седацию проводили путем внутривенного вливания инъекции мидазолама или инъекции пропофола в случае беспокойства. Результаты Всем пациентам проводилась энтеральная/парентеральная нутритивная поддержка для поддержания водного и электролитного баланса. 12 пациентам было проведено дренирование боковых желудочков. В этой группе выжили 19 пациентов, в том числе 15 случаев самообслуживания, 2 случая слепоты, 1 случай вегетативного выживания, 1 случай нарушения физической активности, 3 случая автоматической выписки и отказа от лечения и 5 случаев смерти. Обсуждение. Ведение тяжелого туберкулезного менингита является важным элементом в области критической терапии, связанной с туберкулезом, и часто предполагает использование интегрированных возможностей и методов ведения туберкулеза, неврологии и медицины критической терапии. Механическая вентиляция является важным инструментом в лечении тяжелого туберкулезного менингита в сочетании с дыхательной недостаточностью. Дыхательная недостаточность - это клинический синдром, при котором различные факторы вызывают серьезные нарушения легочной вентиляции и/или воздухообмена, что приводит к неспособности пациента эффективно обменивать газы и вызывает гипоксию с задержкой или без задержки углекислого газа, что приводит к ряду физиологических и метаболических нарушений. Центральная дыхательная недостаточность является результатом повреждения дыхательного центра из-за нарушений в среднем мозге, понтинном мозге и продолговатом мозге, вызывающих изменения в ритме дыхания, частоте и вентиляции, что приводит к гипоксии и задержке углекислого газа. У некоторых пациентов с тяжелым туберкулезным менингитом развивается центральная/периферическая дыхательная недостаточность, которая не снимается обычной кислородной терапией из-за повреждения паренхимы мозга или тяжелых легочных инфекций вследствие длительного постельного режима, комы, аспирации и т.д. Часто требуется инвазивная механическая вентиляция. Однако тяжелый туберкулезный менингит часто сочетается с синдромом черепной гипертензии, и безопасность механической вентиляции вызывает серьезные опасения. Применение механической вентиляции легких спасло жизнь многим пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью. Взаимосвязь между механической вентиляцией и внутричерепным давлением стала изучаться все более активно после того, как 30 лет назад было обнаружено, что искусственная гипервентиляция может снизить внутричерепное давление (ВЧД) у пациентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. Теоретически, положительное давление в конце выдоха (PEEP) и положительная механическая вентиляция могут вызвать внутригрудную гипертензию, уменьшить венозный возврат и снизить сердечный выброс, потенциально усугубляя внутричерепную гипертензию из-за снижения венозного возврата. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) и снижение артериального давления и сердечного выброса еще больше снижают церебральное перфузионное давление (ЦПД) и могут вызвать вторичное ишемическое и гипоксическое повреждение мозга. С этой точки зрения, клиницисты могут столкнуться с дилеммой при лечении тяжелого туберкулезного менингита и других заболеваний центральной нервной системы, вызывающих синдром черепной гипертензии в сочетании с дыхательной недостаточностью. В клинической практике важно рассмотреть вопрос о том, как уменьшить потенциальное повреждение функции мозга, когда механическая вентиляция используется для лечения дыхательной недостаточности, и найти оптимальный баланс между оксигенацией и защитой мозга. PEEP часто применяется во время механической вентиляции для содействия легочной реанимации, улучшения легочного комплайнса и оксигенации, а также повышения индекса оксигенации у пациентов с дыхательной недостаточностью [2], но PEEP также повышает внутригрудное давление [3-4]. Напротив, общепринято считать, что ткань мозга не может быть сжата, происходит незначительное изменение объема и регуляция ICP незначительна; когда внутричерепное давление изменяется, оно в основном регулируется спинномозговой жидкостью и объемом мозговой крови, особенно объемом мозговой крови. Потенциальное влияние механической вентиляции на краниальную гипертензию или функцию мозга отражается главным образом в воздействии на мозговой кровоток. Уровень ИКП может непосредственно влиять на цереброваскулярную реакцию пациента на МПД [5]. При низком ИКП церебральный сосудистый русло сокращается за счет саморегуляции по мере увеличения MAP, что приводит к снижению ИКП и соответствующему увеличению CPP; при более высоком ИКП сосудистая саморегуляция теряется, а податливость ткани мозга снижается, что приводит к более высокому ИКП при более высоком MAP и неопределенной тенденции в CPP. Из-за значительных индивидуальных различий в возрасте и комплаентности дыхательной системы возраст пациента и комплаентность легких напрямую влияют на реакцию ICP и CPP на PEEP [6-7]. Основываясь на существующих исследованиях и практике, мы считаем, что лечение механической вентиляцией пациентов с тяжелым туберкулезным менингитом в сочетании с дыхательной недостаточностью следует дифференцировать на две ситуации. 1. лица с центральной дыхательной недостаточностью: лица с нормальным или почти нормальным легочным комплайнсом, т.е. без серьезных основных заболеваний легких, снижающих легочный комплайнс, таких как тяжелый туберкулез, тяжелая пневмония, ОРДС и т.д. Увеличение PEEP у пациентов с нормальной комплаентностью легких оказывает лишь незначительное влияние на ICP [8], поэтому можно предположить, что в этом случае механическая вентиляция с положительным давлением оказывает меньшее влияние на черепную гипертензию, механическая вентиляция может проводиться нормально, и параметры различных видов механической вентиляции, особенно настройка PEEP, не должны слишком сильно влиять на умеренность состояния черепной гипертензии; 2. Периферическая дыхательная недостаточность: имеется серьезное основное заболевание легких и различная степень снижения комплаентности легких. Для исследований взаимосвязи между механической вентиляцией с положительным давлением или PEEP и гемодинамикой в основном отбирались пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом или острым повреждением легких [9]. Принято считать, что PEEP повышает внутригрудное давление, сдавливает крупные внутригрудные вены, альвеолярную перегородку и легочные сосуды, снижает венозный возврат крови, уменьшает наполнение как левого, так и правого желудочка, снижает индекс изгнания сердца и вызывает снижение MAP. В этой ситуации мы считаем, что влияние механической вентиляции с положительным давлением и PEEP на краниальную гипертензию может быть более значительным, и что при конкретном проведении клинической механической вентиляции следует в полной мере учитывать возможные паракраниальные повреждения черепа. Целью лечения механической вентиляцией должна быть нижняя граница корректирующей цели при дыхательной недостаточности, например, достаточно поддерживать SPO2 на уровне ≥90, а PEEP и поддержка должны быть максимально снижены. При очень высоком внутричерепном давлении, тяжелой обструктивной гидроцефалии и риске образования грыжи мозга следует незамедлительно выполнить дренирование боковых желудочков, чтобы улучшить дыхательную недостаточность, минимизировать черепно-мозговое воздействие и спасти жизнь. В то же время, с другой точки зрения, мы должны признать, что при тяжелом туберкулезном менингите в сочетании с тяжелой центральной или периферической дыхательной недостаточностью своевременная и эффективная механическая вентиляция может улучшить церебральную гипоксию и уменьшить гипоксическую ферментативную гиперкапнию за короткое время. Гиперкапния может уменьшить ICP за счет сужения внутричерепных артерий для уменьшения внутричерепного кровотока (CBF) и снижения цереброваскулярного объема (CBV) [11]. Таким образом, преимущества механической вентиляции в течение определенного периода времени на этапе неотложной помощи могут значительно перевесить возможный риск усиления черепной гипертензии. Нет исследований о том, следует ли применять стратегию "гипервентиляции" при механической вентиляции при тяжелом туберкулезном менингите с дыхательной недостаточностью, а большинство имеющихся исследований по стратегии гипервентиляции посвящены черепно-мозговой травме. Общепринято, что, с одной стороны, гипервентиляция снижает ICP, вызывая при этом снижение CBF, что может привести к ишемическому инфаркту мозга, если цереброваскулярное русло интактно и искусственно гипервентилируется; с другой стороны, если первичное заболевание не будет своевременно устранено, отек мозга будет постепенно нарастать и ICP будет увеличиваться. Формирование краниальной гипертензии при туберкулезном менингите, имеющей медленное начало, полностью отличается от механизма краниальной гипертензии, вызванной черепно-мозговой травмой, поэтому автор считает, что стратегия "гипервентиляции" не подходит для лечения тяжелого туберкулезного менингита в сочетании с дыхательной недостаточностью. В заключение следует отметить, что взаимосвязь между механической вентиляцией и черепно-мозговой функцией, особенно внутричерепным давлением, является сложной, и, вероятно, только полностью понимая диалектическую взаимосвязь между механической вентиляцией и церебральной функцией, мы можем избежать потери внимания к этому в клинической практике. Механическая вентиляция является важным инструментом в лечении тяжелого туберкулезного менингита в сочетании с дыхательной недостаточностью, и от нее не следует легко отказываться из-за страха перед возможным повреждением черепа и мозга в результате механической вентиляции. В процессе механической вентиляции следует определить комплайнс легких пациента или дифференцировать классификацию дыхательной недостаточности, чтобы первоначально определить базовую стратегию механической вентиляции, а конкретная стратегия механической вентиляции может быть динамически уточнена в процессе мониторинга и лечения в соответствии с прогрессированием состояния каждого пациента. В этой статье обсуждается только важность и безопасность механической вентиляции в лечении тяжелого туберкулезного менингита в сочетании с дыхательной недостаточностью с точки зрения взаимосвязи между механической вентиляцией и черепной гипертензией или черепно-мозговой функцией, и выводы должны быть подтверждены дальнейшими обширными контролируемыми клиническими исследованиями.