Туберкулезный менингит — это цереброваскулярное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза. В последние годы заболеваемость туберкулезным менингитом постепенно растет, а его причина не совсем ясна, и предполагается, что она может быть связана с загрязнением окружающей среды. Типичные случаи относительно легко диагностировать, но существует множество атипичных случаев, которые, если лечение откладывается, вызывают серьезные последствия и даже влияют на жизнь пациента.
Введение
Туберкулезный менингит является одним из наиболее важных видов детского туберкулеза и обычно развивается в период от 3 месяцев до 1 года после первичной туберкулезной инфекции, в основном у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Продолжительность туберкулезного менингита от начала заболевания до смерти составляет около 3-6 недель.
～Это самая важная причина смерти у детей, больных туберкулезом. До появления противотуберкулезных препаратов смертность составляла почти 100%. После введения вакцинации БЦЖ и борьбы с туберкулезом заболеваемость значительно снизилась, а прогноз значительно улучшился. Однако если диагноз поставлен несвоевременно, а лечение неадекватно, смертность и частота последствий остаются высокими. Поэтому ранняя диагностика и соответствующее лечение являются ключом к улучшению прогноза заболевания. Дун Сяовэй, отделение туберкулезной медицины, Хэйлунцзянская больница по борьбе с туберкулезом
Патогенез
Патологоанатомическое вскрытие 152 случаев туберкулезного менингита выявило 143 случая (94%) туберкулеза в других органах тела и 142 случая (93,4%) комбинированного туберкулеза легких, среди которых ороговевший тип был первым. Наиболее распространенным типом туберкулеза был ороговевший туберкулез.
При возникновении первичного туберкулезного поражения туберкулезные палочки в очаге могут оставаться в менинге, паренхиме головного и спинного мозга через кровоток, образуя скрытые туберкулезные поражения, включая туберкулезные узелки и туберкулому. Когда вышеупомянутые повреждения однажды разрушаются. Туберкулезные палочки попадают непосредственно в субарахноидальное пространство, вызывая туберкулезное воспаление. Кроме того, туберкулезные поражения тканей, прилегающих к мозгу, таких как среднее ухо, сосцевидный отросток, шейный отдел позвоночника и череп, также могут распространяться непосредственно и инвазировать менингит, но это встречается реже.
Развитие туберкулезного менингита связано с высокой степенью гиперчувствительности телесного пластыря в момент первичного туберкулеза. С точки зрения патогенеза, туберкулезный менингит является вторичной формой туберкулеза, поэтому особое внимание следует уделять поиску первичного поражения. Однако есть несколько случаев, когда первичное поражение зажило или его невозможно обнаружить, и в таких случаях следует проявлять бдительность, чтобы избежать ошибочного диагноза.
Патологическое типирование
1. тип плазмы
2. гипоэнцефалический тип менингоэнцефалита
3. тип менингоэнцефалита
4. туберкулезный спинальный менингит мягкого и твердого типа
Клиническая картина
Туберкулезный менингит часто развивается медленно, но бывают и случаи внезапного начала.
(a) Клинические проявления типичного туберкулезного менингита можно разделить на три фазы
1. продромальная фаза (ранняя фаза) продолжительностью от 1 до 2 недель
Начало заболевания обычно медленное, с изменениями в темпераменте, основанными на первоначальном туберкулезе, такими как раздражительность, вспыльчивость, плаксивость или психическая вялость, вялость, сонливость или беспокойный сон, пристальный взгляд, потеря аппетита, истощение, а также низкая температура, запоры или необъяснимая повторяющаяся рвота. Дети старшего возраста могут жаловаться на головную боль, которая может быть сначала периодической, а затем постоянной. Младенцы и маленькие дети хмурятся, бьются головой, плачут и т.д.
2. период менингеального раздражения (средняя стадия) около 1 — 2 недель
Основными проявлениями являются повышение менингеального и внутричерепного давления. Низкая температура и усиливающаяся головная боль могут быть постоянными. Возможны частая рвота, часто в виде струй, повышенная чувствительность органов чувств, сонливость и нарушение сознания. Типичные признаки раздражения менингеальной оболочки обычно наблюдаются у детей старшего возраста, в то время как у младенцев они в основном характеризуются полным или выбухающим родничком, потерей рефлексов брюшной стенки и гиперактивными сухожильными рефлексами. Если болезнь продолжает прогрессировать, младенец может впасть в коматозное состояние, у него могут наблюдаться судорожные приступы. Наиболее распространенными симптомами поражения черепных нервов являются парез лицевого, глазного и глазодвигательного нервов, чаще всего односторонний, с потерей носогубной складки, опущением век, экзотропией, диплопией и расширением зрачков.
3. поздняя стадия (фаза комы) около 1 — 2 недель
Повторяющиеся судороги, полубессознательное состояние, кома, расширенные зрачки, потеря светового рефлекса, нерегулярный ритм дыхания и даже приливное дыхание или апноэ. Часто наблюдается метаболический ацидоз, синдром церебральной потери железа и натрия, гипокалиемия и другие нарушения водного и электролитного обмена. В конечном итоге температура тела может подняться выше 40°C и наступить смерть из-за остановки дыхания и кровообращения.
(ii) Атипичный туберкулезный менингит
1. У детей старшего возраста с туберкулезным менингитом паренхима мозга часто внезапно разрывается в результате коварного поражения. Большое количество туберкулезных палочек проникает в спинномозговые пути, вызывая острую реакцию менингита. Начало заболевания может быть быстрым, с внезапной лихорадкой и судорогами, выраженными признаками раздражения менингеальной оболочки, в то время как легкие и другие области могут быть свободны от явных туберкулезных поражений.
2. иногда наблюдаются признаки стойко повышенного внутричерепного давления, с гипотермией, прогрессирующей головной болью и постепенно усиливающейся струйной рвотой. Давление спинномозговой жидкости повышено, лейкоциты умеренно повышены, белок повышен, сахар понижен, хлорид в норме, УЗИ головного мозга предполагает расширение желудочков или смещение средней линии, а сканирование головного мозга показывает области концентрации радиотрассера, что легко может быть ошибочно диагностировано как абсцесс мозга или опухоль мозга.
3. в случаях, вызванных распространением узелков среднего уха или сосцевидного отростка, болезнь часто начинается с лихорадки, ушной боли и рвоты, что легко может быть ошибочно диагностировано как острый средний отит, а при наличии признаков менингеального раздражения легко может быть ошибочно диагностирован как средний отит в сочетании с церебральным хемозом, а при наличии признаков ограниченной неврологической локализации легко может быть ошибочно диагностирован как абсцесс мозга.
У детей младше шести месяцев системный гематогенный туберкулез может сопровождаться узелковым энцефалитом или обоими видами туберкулеза, сопровождающимися лихорадкой, увеличением лимфатических узлов печени и селезенки и сыпью, но при рентгенографии грудной клетки может быть выявлен туберкулез молочного цвета.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Ранняя диагностика детского туберкулезного менингита является предпосылкой для раннего и рационального лечения, и, согласно недавнему отчету, опубликованному в Китае, ни в одном из ранних случаев не было летального исхода, 4,8-24% на средней стадии заболевания и 40,6-72,4% на поздней стадии.
～Таким образом, своевременная и разумная диагностика и лечение являются ключом к исходу заболевания.
(a) Основа диагноза
1. история болезни и клинические проявления
Ранняя диагностика зависит от подробного сбора анамнеза, тщательного клинического наблюдения и высокой степени бдительности. Возможность этого заболевания следует рассматривать у детей с первичным легочным туберкулезом или туберкулезом мозолистого тела, у которых наблюдаются симптомы без очевидной причины, особенно лихорадка и рвота после кори или коклюша. В других случаях, таких как рвота без очевидной причины, изменение темперамента, головная боль, сопротивление шеи, стойкая лихорадка и неэффективность противотуберкулезных средств, попросите выяснить историю контакта с туберкулезом и предыдущую историю туберкулеза, а при подозрении на туберкулезный менингит проведите исследование спинномозговой жидкости.
Рентген: процент детей с туберкулезом в легких составляет примерно от 42 до 92%.
～Количество детей с туберкулезом легких составляет от 42 до 92%, из них около 44% — ороговевшего типа. Поэтому во всех случаях подозрения на туберкулез следует проводить рентгенографию грудной клетки, и если удается обнаружить туберкулез в легких, особенно если он ороговевшего типа, это поможет в постановке диагноза.
3. исследование цереброспинальной жидкости
(1) Обычное обследование
При туберкулезном менингите давление спинномозговой жидкости повышено, она прозрачная, стекловидная или слегка мутная, а количество клеток обычно повышено. Однако на ранних стадиях заболевания количество клеток может быть нормальным. Количественное содержание белка увеличивается, в основном выше 0,4 г/л, обычно от 1 до 3 г/л. Если оно превышает 3 г/л, следует подумать о жемчужных спайках сетчатки или даже об обструкции позвоночного канала. Количественные показатели сахара могут быть нормальными на ранних стадиях и постепенно снижаться в дальнейшем. Снижается уровень сахара в спинномозговой жидкости. Часто снижается уровень хлоридов.
Снижение уровня глюкозы и хлоридов характерно для туберкулезного менингита. Через 12-24 часа в небольшой вертикальной пробирке может образоваться пленка, похожая на марлевую занавеску, и эта пленка или осадок спинномозговой жидкости могут быть использованы для обнаружения Mycobacterium tuberculosis путем антацидного окрашивания или прямым методом флуоресцентных антител.
(2) Тест на трансформацию лимфоцитов
Конверсия лимфоцитов в спинномозговой жидкости может быть измерена референсным методом 3H-TdR. При туберкулезном менингите скорость конверсии лимфоцитов в спинномозговой жидкости значительно увеличивается при стимуляции PPD, что имеет раннее убедительное значение.
(3) Анализ на иммуноглобулины
Определение иммуноглобулинов в спинномозговой жидкости имеет определенное значение в дифференциальной диагностике менингита. IgG преимущественно повышен в спинномозговой жидкости в узелках, IgG и IgM повышены в хемомозге, IgG слабо повышен в вирусном мозге, а IgM не повышен.
(4) Анализ на лактат и лактатдегидрогеназу
Лизоцимный индекс и тест на противотуберкулезные антитела в спинномозговой жидкости. ПЦР цереброспинальной жидкости на туберкулезный антиген и т.д.
4. другие тесты
(1) Положительный туберкулиновый тест полезен, но отрицательный результат не исключает заболевания.
(2) При осмотре глазного дна обнаруживаются туберкулезные узелки на хороиде. Наличие изменений спинномозговой жидкости является убедительным.
(3) В анализе периферической крови отмечается повышенное общее количество лейкоцитов и соотношение нейтрофилов. Умеренная анемия. Артериальное давление повышено, но может быть и нормальным.
(ii) Дифференциация
Туберкулезный менингит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
1. септический менингит
2. вирусный менингоэнцефалит
3. новый криптококковый менингит
Лечение
(i) Общее лечение
В ранних случаях заболевания следует госпитализировать, обеспечить постельный режим, питательную пищу с высоким содержанием витаминов (A, D, C) и высоким содержанием белка, носовое питание для пациентов в коме, или попытаться накормить их, если они могут глотать. Помещение должно регулярно проветриваться и дезинфицироваться, иметь свежий воздух и хорошее освещение. Следует уделять внимание уходу за глазами, носом и ртом, повороту и профилактике геморроя и легочного застоя.
(ii) Противотуберкулезное лечение
Рекомендуется выбирать противотуберкулезные препараты с сильным проникновением и высокой концентрацией в спинномозговой жидкости, а также наблюдать за токсическими побочными эффектами во время лечения и по возможности избегать комбинации препаратов с одинаковыми токсическими побочными эффектами. В настоящее время широко используемыми терапевтическими препаратами являются изониазид, стрептомицин и этамбутол, парааминосалициловая кислота, рифампицин, пиразинамид и др.
(iii) Применение адренокортикостероидов
Адренокортикотропные гормоны могут подавлять воспалительные реакции и оказывать антифибротическое действие; они могут уменьшить эндартериит, тем самым быстро уменьшая симптомы токсичности и менингеального раздражения; они могут снижать мозговое давление, уменьшать отек головного мозга и предотвращать обструкцию спинномозгового канала. Он является эффективным дополнением к противотуберкулезным препаратам. Как правило, раннее применение более эффективно. Преднизон можно использовать в дозе от 1 до 2 мг/кг в день перорально в течение 6-12 недель, затем дозу можно постепенно снижать и прекратить через 4-6 недель после улучшения состояния. Или используйте дексаметазон 0,25-1 мг/кг в день в разделенных дозах. В острой стадии можно использовать гидрокодон в дозе 5
～После 3 — 5 дней седации перейдите на преднизон перорально.
(iv) Симптоматическое лечение
1. Повышенное церебральное давление
(1) 20% маннитол 5-10 мл/кг внутривенно, при необходимости один раз в 4-6 часов, и 50% глюкоза 2-4 мл/кг внутривенно, чередуя с маннитолом.
(2) Ацетазоламид 20-40 мг/кг/день в 2-3 приема в течение 3 дней, прекратить на 4 день.
(3) При необходимости дренирование путем вентрикулярной пункции, не более 200 мл в день в течение 2-3 недель.
2. высокая температура и судороги Лечение по показаниям.
(3) Из-за рвоты, недостаточного приема пищи, церебральной гипонатриемии следует провести регидратацию необходимым количеством воды и натрия.
(v) Интратекальные препараты
Интратекальное введение может быть рассмотрено в запущенных случаях с высоким мозговым давлением, тяжелой гидроцефалией, обструкцией позвоночного канала и стойким снижением уровня глюкозы спинномозговой жидкости или повышением уровня белка.
(vi) Меры предосторожности
1. неправильный выбор времени
Туберкулезный менингит необходимо лечить на ранней стадии. Пока нельзя исключить туберкулезный менингит, не следует ставить неправильный диагноз из-за атипичных клинических проявлений и атипичной спинномозговой жидкости, тем самым теряя лучшее время для излечения. Согласно статистике: первая неделя после начала противотуберкулезного лечения — 70% ремиссии; вторая неделя после начала противотуберкулезного лечения — 50% ремиссии; более чем за 3 недели до начала противотуберкулезного лечения эффективность крайне низкая, смертность крайне высокая.
2. отсутствие комбинации препаратов, недостаточный курс лечения
Принцип комбинированного применения препаратов: первым выбором являются бактерицидные препараты, при использовании антибактериальных препаратов ВОЗ рекомендует выбирать не менее трех препаратов
Обычно используется комбинированная терапия изониазидом, рифампицином и пиразинамидом. В настоящее время рекомендованы основные противотуберкулезные препараты первой линии.
3. правильно ли применять гормоны
При тяжелом туберкулезном менингите короткий курс раннего применения определенного количества гормонов может уменьшить экссудацию и отек головного мозга, а при необходимости — интратекальное введение для предотвращения осложнений. Согласно статистике, выживаемость: 45% с гормонами, 25% без гормонов, целесообразен курс 6-8 недель.
4. своевременное лечение осложнений
Существует множество осложнений туберкулезного менингита, таких как гидроцефалия, цереброспинальный арахноидит, туберкулома и так далее. Если не лечить своевременно, это обязательно скажется на результате.
5. наличие или отсутствие смешанных инфекций
Если туберкулезный менингит сопровождается бактериальными или вирусными инфекциями, несвоевременное выявление и лечение этих инфекций может затруднить лечение и должно быть высоко идентифицировано клиницистом.
6. наличие других очагов туберкулеза
Наличие очагов туберкулеза в других частях тела может затруднить лечение.
7. наличие основных заболеваний
Наличие аутоиммунных нарушений, ВИЧ-инфекции, опухолей и т.д. также может затруднить лечение.
8. индивидуальные различия
Из-за индивидуальных различий чувствительность к противотуберкулезным препаратам неодинакова, что неизбежно сказывается на эффективности лечения.
Прогноз туберкулезного менингита
В последние годы прогноз туберкулезного менингита значительно улучшился благодаря совершенствованию методов диагностики, а также разработке и постоянному совершенствованию схем химиотерапии. Раннее и рациональное лечение может привести к полному излечению. Критериями излечения являются: (1) полное исчезновение клинических симптомов и признаков, без каких-либо последствий. (ii) Нормальное исследование спинномозговой жидкости. (3) Отсутствие рецидивов после двух лет наблюдения после курса лечения. Если диагноз не поставлен вовремя, лечение не обосновано, или ребенок слишком мал, или поражение слишком серьезное, все равно остается высокий процент смертности (15-36%).
～(3) Высокая смертность (от 15 до 36%) наблюдается, если диагноз не поставлен вовремя, если лечение неадекватно или если ребенок слишком мал или поражение слишком тяжелое. Если в процессе лечения обнаруживается рецидив, прогноз может быть улучшен повторным лечением.